TRIASE PASIEN

1) Tujuan
a. Menentukan prioritas pengelolaan pasien sesuai asesmen dan tingkat kegawatan.
b. Memastikan penempatan pasien sesuai area di Instalasi Gawat Darurat.
c. Memastikan penggunaan fasilitas Instalasi Gawat Darurat secara optimal untuk
menangani kegawatdaruratan pasien.

2) Lingkup Area
a. Panduan ini diterapkan pada semua pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat
Darurat.
b. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, asisten
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pelayanan Instalasi Gawat
Darurat)

3) Prinsip
a. Semua pasien yang masuk ke instasi gawat darurat harus dilakukan skrining dan
pemilahan (triase) berdasarkan tingkat kegawatannya.
b. Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
c. Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen
kegawatdaruratan.
d. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat. Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah
elemen yang terpenting dalam proses interview.
e. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
f. Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila
terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
g. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
h. Tercapainya kepuasan pasien
i. Pengambilan keputusan dalam proses triase dilakukan berdasarkan :
 Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
 Dapat mati dalam hitungan jam
 Trauma ringan
 Sudah meninggal
j. Pengelompokan triase pasien berdasarkan tingkat kesakitan dan trauma, dengan
memastikan pasien dengan ancaman nyawa atau trauma yang memerlukan intervensi
segera mendapatkan prioritas pertama.
k. Triase dilakukan melalui asesmen dan re-asesmen secara continue selama di Instalasi
Gawat Darurat.

4) Kewajiban dan Tanggung Jawab

a. Seluruh petugas Instalasi Gawat Darurat
 1) Memahami dan menerapkan prosedur skrining dan triase pasien.
2) Memastikan pasien mendapatkan penanganan sesuai kategori triase dan
dikelompokan sesuai area yang ada di Instalasi Gawat Darurat.
3) Mampu melakukan bantuan hidup dasar.
b. Dokter Penanggung Jawab Instalasi Gawat Darurat
1) Memastikan seluruh dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat memahami
prosedur skrining dan triase pasien.
2) Melakukan identifikasi dan evaluasi kesalahan skrining dan triase pasien untuk
mencegah kejadian serupa terulang kembali.
c. Dokter Jaga Instalasi Gawat Darurat
1) Bertanggung jawab terhadap pelayanan Instalasi Gawat Darurat saat bertugas.
2) Bertanggung jawab terhadap triase pasien.
3) Bertanggung jawab melakukan asesmen pasien dan pengelolaan sesuai tingkat
kegawatan.
4) Mampu melakukan Bantuan Hidup Dasar dan Bantuan Hidup Lanjut.
d. Perawat Jaga Instalasi Gawat Darurat
1) Mampu melakukan skrining dan triase pasien dengan baik.
2) Bekerja sama dengan dokter jaga untuk melakukan skrining pasien, triase, dan
delegasi pengelolaan pasien dari dokter jaga.
3) Mampu melakukan Bantuan Hidup Dasar dan bisa bekerja-sama dalam tim untuk
melakukan Bantuan Hidup Lanjut.
5) Kategori Triage
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Budi Agung menggunakan kategori triase sesuai
Australian Triase Scale 2006 (ATS) sebagai berikut :
Kode Nomor Kategori Respon Penanganan Kode Warna
1 Resusitasi Segera Biru
2 Emergensi Menit (10 menit) Merah
3 Urgen 30 menit Kuning
4 Semi urgen 1 jam Hijau
5 Non urgen 2 jam Putih

Kategori 1 (Biru)
Kategori 1 (Biru) adalah pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan diskripsi
kategori sebagai berikut :
 Kondisi yang mengancam nyawa saat itu juga.
 Kondisi yang memerlukan respon agresif dan segera saat itu juga.
 Memerlukan asesmen, pengelolaan, dan evaluasi secara terus menerus selama di
Instalasi Gawat Darurat.
Kategori 2 (Merah)
Kategori 2 (Merah) adalah pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan
diskripsi kategori sebagai berikut :
 Kondisi yang hampir mengancam nyawa
 Kondisi yang memerlukan pengelolaan segera kurang dari 10 menit
 Kondisi kesakitan berat
Kategori 3 (Kuning)
Kategori 3(Kuning) adalah pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan
diskripsi kategori sebagai berikut :
 Kondisi yang kalau dibiarkan tanpa penanganan akan menimbulkan “potensi”
mengancam nyawa
 Kondisi yang memerlukan pengelolaan segera kurang dari 30 menit
 Kondisi yang memerlukan pengelolaan dari nyeri kurang dari 30 menit.
Kategori 4 (Hijau)
Kategori 4(Hijau) adalah pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan diskripsi
kategori sebagai berikut :
 Kondisi urgensi karena situasi
 Kondisi yang memerlukan pengelolaan segera kurang dari 60 menit
 Kondisi yang memerlukan pengelolaan dari nyeri kurang dari 60 menit.
Kategori 5 (Putih)
Kategori 5(putih) adalah pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan diskripsi
kategori sebagai berikut :
 Tidak ada urgensi, pengelolaan kurang dari 120 menit.
Jenis- jenis kategori kasus dan diskripsi berdasarkan Australian Triase Scale
Berikut adalah sebagian contoh kasus dan diskripsi kasus, pasien tidak harus memenuhi semua kriteria yang tertulis di dalam kategori ini, ketelitian dalam
asesmen dan keputusan medis yang tepat sangat menentukan ketepatan triase.

Kondisi Kategori I (Biru) Kategori II (Merah) Kategori III (Kuning) Kategori IV (hijau) Kategori V (Putih)
Airway Obstruksi jalan nafas Obstruksi parsial jalan Obstruksi parsial jalan
Obstruksi parsial jalan nafas dengan distres nafas dengan distres
nafas dengan distres respirasi sedang respirasi ringan
respirasi berat
Breathing Tidak ada respirasi Respirasi (+) Respirasi (+) Respirasi (+) Respirasi (+)
Distress respirasi berat : Distress respirasi sedang : Distress respirasiringan: Tidak ada distress Tidak ada distress
- Retraksi berat - Retraksi sedang - Retraksi ringan
- Sianosis akut - Kulit pucat - Kulit pink
Sirkulasi Tidak ada tanda-tanda Ada tanda-tanda sirkulasi Ada tanda-tanda sirkulasi Ada tanda-tanda sirkulasi Ada tanda-tanda sirkulasi
sirkulasi Gangguan hemodinamik Gangguan hemodinamik Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Gangguan hemodinamik sedang : sedang : hemodinamik hemodinamik
berat : - Nadi a. radialis tak - Nadi arteri perfer Ditemukan < 3 tanda- Ditemukan < 3 tanda-
- Tidak teraba nadi teraba tapi nadi a. teraba tanda dehidrasi tanda dehidrasi
- Kulit pucat, dingin, - Kulit pucat, hangat
brachialis teraba
dan basah - Kulit pucat, dingin, Ditemukan 3 s.d 6 tanda-
- Perubahan signifikan
dan basah tanda dehidrasi
pada HR - Penurunan kesadaran
- Penurunan kesadaran
sedang
berat - Cap. refill 2-4 detik
Perdarahan yang tidak Ditemukan > 6 tanda-
terkontrol tanda dehidrasi
Disability GCS < 8 GCS 9 – 12 GCS > 13 Normal GCS Normal GCS
Nyeri berat : Nyeri sedang : Nyeri ringan : Tidak / Nyeri ringan :
 - Pasien mengeluh nyeri - Pasien mengeluh nyeri - Pasien mengeluh nyeri - Pasien mengeluh nyeri
berat sedang ringan ringan/tidak
- Kulit pucat dan basah - Kulit pucat dan hangat - Kulit normal, hangat - Kulit normal, hangat
- Penurunan tanda vital - Tidak disertai - Tidak disertai - Tidak disertai
- Memerlukan analgetik
penurunan tanda vital penurunan tanda vital Penurunan tanda vital
Gangguan neurovaskuler - Memerlukan analgetik - Memerlukan analgetik - Tidak memerlukan
berat : Gangguan neurovaskuler Gangguan neurovaskuler analgetik
- Tidak ada nadi sedang : ringan : Tidak ada gangguan
- Dingin
- Nadi ada - Nadi ada neurovaskuler
- Sensorik menurun
- Dingin - Hangat
- Tidak ada gerakan
- Sensorik normal - Sensorik normal/turun
- Penurunan cap. refill
- Ada gerakan - Ada gerakan/turun
- Penurunan cap. refill - Cap. Refill normal
Status mental Membahayakan diri Ada ancaman bahaya Ada ancaman bahaya Gangguan perilaku ringan Tidak membahayakan diri
sendiri /orang lain secara untuk diri sendiri / orang untuk diri sendiri / orang : sendiri dan orang lain
nyata lain secara nyata lain secara nyata - Tidak agitasi/ Tidak ada perilaku
Perilaku merusak/ Usaha / ancaman melukai Usaha / ancaman melukai hiperaktif merusak
- Iritabel tidak agresif
mengamuk diri sendiri. diri sendiri. Tidak ada gangguan
- Gejala depresi dan
Kepemilikan senjata tajam Gangguan perilaku berat : Gangguan perilaku sedang perilaku :
anxietas tanpa upaya
Merusak diri sendiri - Agitasi berat/ : - Kooperatif
bunuh diri
- Komunikatif
hiperaktif - Agitasi / hiperaktif
- Patuh pada perintah
- Agresif secara verbal / - Perilaku aneh dan
- Meminta pengobatan
fisik menarik diri - Masalah ekonomi/
- Bingung/ tidak - Ambivalen
sosial/ hubungan inter
kooperatif Sindrom psikosis :
personal
Membutuhkan restrain - Halusinasi
- Delusi
- Paranoid
Gangguan afek :
- Depresi
 - Anxietas
- Iritabel
Kegawatan Trauma penetrasi pada Penurunan visus tiba-tiba Nyeri ringan tiba-tiba Visus normal
opthalmologi mata tanpa ada trauma pada mata dan orbita Tidak ada nyeri pada mata
Trauma kimia pada mata sebelumnya - Blunt eye injury
- Rasa terbakar
Penurunan visus tiba-tiba Nyeri sedang tiba-tiba
- Benda asing
tanpa ada trauma pada mata dan orbita
sebelumnya - Blunt eye injury
- Rasa terbakar
Nyeri tiba-tiba pada mata
- Benda asing
dan orbita
6) Prosedur melakukan triase
a. Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD. Perawat triase harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan
pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum
mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.

b. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih
dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Dokter
dan perawat IGD bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan
yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan
monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali
ditempatkan setelah triase, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat
utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.

c. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah kategorisasi
keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan, Misalnya kebutuhan untuk
memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur
bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau
diaforesis.(Iyer, 2004).

d. Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani
terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif
sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian
kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data
primer)

e. Alur dalam proses triase.

1) Pasien datang diterima petugas / paramedis IGD.
2) Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.

3) Bila jumlah korban/penderita yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD).
4) Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kodewarna:
 a) Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension
pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.
b) Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada
ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup
pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan
tubuh, dsb.
c) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong
diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan
lecet, luka bakar superfisial.
d) Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal
meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh
tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
e) Korban/penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna :
merah, kuning, hijau, hitam.
f) Korban/penderita kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan
diruang tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
korban/penderita dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit
lain.
g) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah
pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
h) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau
bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka korban/penderita dapat
diperbolehkan untuk pulang.
i) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.
(Rowles, 2007).

e. Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :

1. Waktudandatangnyaalattransportasi
2. Keluhanutama (misal. “Apa yang membuatandadatangkemari?”)
3. Pengkodeanprioritasataukeakutanperawatan
4. Penentuanpemberiperawatankesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (misal : kardiak versus trauma,
perawatan minor versus perawatankritis)
 6. Permulaanintervensi (misal :Balutansteril, es, pemakaianbidai,
prosedurdiagnosticseperti pemeriksaansinar X, elektrokardiogram (EKG), atau
Gas DarahArteri (GDA))(ENA, 2005).

Komponen Dokumentasi Triase

 Tanggal dan waktu tiba

 Umur pasien

 Waktu pengkajian

 Riwayat alergi

 Riwayatpengobatan

 Tingkat kegawatanpasien

 Tanda - tanda vital

 Pertolonganpertama yang diberikan

 Pengkajianulang

 Pengkajiannyeri

 Keluhanutama

 Riwayatkeluhansaatini

 Data subjektifdan data objektif

 Periodemenstruasiterakhir

 Imunisasi tetanus terakhir

 Pemeriksaandiagnostik

 Administrasipengobatan

 Tandatanganregistered nurse
f. Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi
pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan
formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat
pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada
saat terjadi perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan
 kepada dokter secara bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang
mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.
g. Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan
standar yang disetujui.Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke
arah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi
pengobatan dan perkembangannya.Standar Joint Commision (1996) menyatakan
bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan
segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk
disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
h. Proses dokumentasitriase menggunakansistem SOAP, sebagaiberikut :
S : data subjektif
O :data objektif
A : asesmen medis /keperawatan
P : rencanapenanganan
i. Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi,
dokumentasi mencakup hal - hal sebagai berikut:
a. Salinancatatanpengobatandarrumahsakitpengirim
b. Tindakan yang dilakukanataupengobatan yang diimplementasikan di
fasilitaspengirim

c. Deskripsiresponpasienterhadappengobatan
d. Hasiltindakan yang
dilakukanuntukmencegahperburukanlebihjauhpadakondisipasien

8. Revisi dan Audit

a. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
b. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan
dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
• Jumlah persentase pasien berdasakan kategori triase.
• Akurasi dan reliabilitas triase.
• Efikasi triase di IGD.
• Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan triase.
b. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan triase pasien akan dipantau
danditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan

DAFTAR PUSTAKA
1. Guidelines for Triase Education and Practice :Consistency of Triase in Victoria’s
Emergency Departments
2. Anonimous, 1999.Triase Officers Course. Singapore : Department of Emergency
Medicine Singapore General Hospital

3. Anonimous, 2002.Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams

4. ENA, 2005.Emergency Care.USA : WB Saunders Company

5. Iyer,P.2004. DokumentasiKeperawatan : SuatuPendekatan Proses Keperawatan.Jakarta :

EGC

6. Oman, Kathleen S. 2008. PanduanBelajarKeperawatanEmergensi. Jakarta : EGC

7. Wijaya, S. 2010. KonsepDasarKeperawatanGawatDarurat. Denpasar : PSIK FK Unud