PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKEN
JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184Telp : (0295) 4790475 Emai puskjaken@gmail.com

CEK LISTKEBERSIHAN TOILET

RUANGAN : BULAN :
NAMA PETUGAS KEBERSIHAN :

No URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. MENYIKAT DINDING
KERAMIK
2. MENYIKAT LANTAI WC

3. MENYIKAT KLOSET

4. MENGURAS BAK AIR

5. MENGISI BAK AIR

6. MENGGANTI SABUN YANG

HABIS
7. MEMBERIKAN PEWANGI
TOILET
8. MENGOSONGKAN TEMPAT
SAMPAH
9. MENGGANTI KESET YANG
BASAH
10. MENJEMUR KESET

11. MERAPIKAN ALAT PADA

TEMPATNYA
MENYIKAT DINDING
KERAMIK
12. MENYIKAT LANTAI WC

13. PARAF SUPERVISI

14. CATATAN

Puskesmas Jaken
1
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKEN
JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184Telp : (0295) 4790475 Emai puskjaken@gmail.com

JADWAL PETUGAS KEBERSIHAN

BULAN :

NO AREA KERJA 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. RAWAT
JALAN
2. KANTOR

3. UGD

4. MAMPU
PERSALINAN
5. RAWAT INAP
6. LABORAT

7. LINEN &
STERILISASI
8 DAPUR &
MUSHOLA
9. GUDANG

10. AULA

Mengetahui
Penanngung Jawab Kepala Puskesmas Jaken
Kebersihan Puskesmas Jaken

Agus Sugiri, S.Kep,Ns

NIP……………………

Puskesmas Jaken
2
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAKEN
JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184Telp : (0295) 4790475 Emai puskjaken@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

RUANGAN :

NAMA PETUGAS KEBERSIHAN : BULAN :

No URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. MEMBERSIHAN p
DEBU / KACA
2. MEMBERSIHAKAN
SAWANG2
3. MEBERSIHKAN p
WASTAFEL
4. MEMGEPEL p

5. MENYAPU p

6. MEMBUANG p
SAMPAH KE TPS
7. MENGGANTI p
KANTONG PLASTIK
SAMPAH
8. MEMATIKAN LAMPU p
YANG TIDAK PERLU
10. MERAPIKAN ALAT p
PADA TEMPATNYA
S

11. PARAF SUPERVISI

RUANGAN
12. CATATAN

Puskesmas Jaken
3