FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Unit Pelayanan : Rawat Jalan Bulan : DESEMBER

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Antibiotik Lama Pedoman
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 1 Revalina 2 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Wicold syr 3x1 3 hari

3 2 Jardi 35 3 Ya a. Ciprofloxasin 2x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
d. Paracetamol 3x1 3 hari

4 3 M. Agil 1 2 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Wicold syr 3x1 3 hari

5 4 Rumini 45 4 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari
d. antasida 3x1 3 hari

6 5 Yesika 4 2 Ya a. Chloramfenicol syr 3x1 3 hari

b. Wicold syr 3x1 3 hari

7 6 Sirin 48 3 Ya a. Ciprofloxasin 2x1 3 hari

c. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

9 7 Mawi 48 3 Ya a. Ciprofloxasin 2x1 3 hari

c. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

10 8 Sriyat 4 Ya a. GG 3x1 3 hari

b. Cefadroxil 3x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari
d. Dexamethasone 3x1 3 hari

11 9 Arsya Dwi 3 Ya a. Wicold sy 3x1 3 hari

b. Ambroxol syr 3x1 3 hari
c. Cotrimoksazol syr 2x1 3 hari

12 10 Maryono 47 3 Ya a. Ciprofloxasin 2x1 3 hari

c. Paracetamol 3x1 3 hari
c. OBH syr 3x1 3 hari

13 11 Salma 4 4 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Wicold syr 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1/2 3 hari
d. Paracetamol 3x1/2 3 hari

14 12 Sri Arum Purwat 34 4 Ya a. Cefadroxil 2x1 3 hari

b. OBH syr 3x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari
d. Dexamethasone 3x1 3 hari

16 13 M. Amirudin 2 Tidak a. Wicold sy 3x1 3 hari

b. Amoksilin syr 3x1 3 hari

17 14 Muslihin 15 4 Ya a. Cefadroxil 2x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari
d. Dexamethasone 3x1 3 hari
 18 15 Raisul Uman 3 Tidak a. Wicold sy 3x1 3 hari
b. Amoksilin syr 3x1 3 hari
c. Ambroxol syr 3x1 3 hari

19 16 Shanum 4 Ya a. Cefadroxil 2x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. Paracetamol 3x1 3 hari

20 17 An. Hlmi 3 Ya a. Chloramfenicol syr 3x1 3 hari

b. Wicold syr 3x1 3 hari
c. Ambroxol syr 3x1 3 hari

21 18 Ulfi Nurfarinah 20 3 Ya a. Amoksisilin syr 3x1 3 hari

b. Wicold syr 3x1 3 hari

23 19 Valentno 10 3 Ya a. Amoksisilin 3x1/2 3 hari

b. Dexamethasone 3x1/2 3 hari
c. Wicold syr 3x2 3 hari

26 20 Sunit 61 3 Ya a. Amoksisilin 3x1/2 3 hari

b. Paracetamol 3x1/2 3 hari
c. GG 3x1/2 3 hari

27 21 M. Dirgantara 4 3 Ya a. Chloramfenicol syr 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1 3 hari
d.GG 3x1 3 hari

28 22 Supriyadi 43 2 Ya a. Cefadroxil 2x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

30 23 Adi Firmansyah 8 2 Ya a. Amoxilin sy 3x1 3 hari

b. Wicold Syr 3x1 3 hari

31 24 Suwarno 3 Ya a. Cefadroxil 2x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. OBH syr 3x1 3 hari

31 25 Aisyah Azura 2 4 Ya a. Amoksilin syr 3x1 3 hari

b. Wicold Syr 3x1 3 hari
N 25 Total Item Obat 76 24
Rerata Item
Obat/Lembar Resep 3.04
Presentase POR 96.00%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
 10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Unit Pelayanan : RAWAT JALAN Bulan : DESEMBER

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Antibiotik Lama Pedoman
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 1 Temok wibowo 35 3 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari

2 2 Reza aditya 3 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. amoxilin 3x1 3 hari
c. Domperidon 3x1 3 hari

5 3 Aris M 35 3 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari
c. Antasida 3x1 3 hari

11 4 M. azka Firnas 1 3 ya a. Paracetamol syr 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol syr 2x1 3 hari
c. Novadiar syr 3x1 3 hari

16 5 Novita 14 2 ya a. Amoksilin 3x1 3 hari

c. Novadiar syr 3xC1 3 hari

19 6 Uswatun 19 2 ya a. Attapulgit tab 3x2 3 hari

b. Cotrimolsazol 2x2 3 hari

20 7 Khayatun 21 4 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. paracetamol 3x1 3 hari
c. Antasida DOEN 3x1 3 hari
d. Cotrimolsazol 2x2 3 hari

23 8 Sismiyat 27 3 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari

26 9 Eva 5 2 ya a. Novadiar Syr 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol syr 2x2 3 hari

N 10 Total Item Obat 25 9

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 2.50
Presentase POR 90.00%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
 6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Unit Pelayanan : RAWAT JALAN Bulan : DESEMBER

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Injeksi Lama
Dosis Pedoman
Tgl No Nama Pasien Umur Item Nama Obat Pemakaian
Obat Obat (hari)
Ya/Tidak Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 1 Suparmi 3 Tidak a. Asam Mefenamat 2x1 3 hari

b. Vit B1 1x1 3 hari
d. Dexamethason 3x1 3 hari

3 2 Nuripah 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Allupurinol 3x1 3 hari

4 3 Sit aminah 51 3 Tidak a. Asam Mefenamat 2x1 3 hari

b. Vit B1 1x1 3 hari
d. Dexamethason 3x1 3 hari

5 4 Watni 50 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Vit B1 1x1 3 hari
c. Dexamethason 3x1 3 hari

6 5 Endang 48 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Allupurinol 3x1 3 hari

7 6 Latp 74 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Allupurinol 3x1 3 hari

9 7 Suwart 45 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Allupurinol 3x1 3 hari

10 8 Marno 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Bc 3x1 3 hari
c. Allupurinol 3x1 3 hari

11 9 Ngajinah 58 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Bc 3x1 3 hari
c. Allupurinol 3x1 3 hari

12 10 Tarni 44 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari

13 11 Yasmi 40 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
 c. Bc 3x1 3 hari

14 12 Sulaseh 41 3 Tidak a. Asam mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari

16 13 Musikah 46 4 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Na Diclofenac 2x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari
d. Anatsida syr 3x1 3 hari

17 14 Suparno 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Na Diclofenac 2x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari
d. Antasida syr 3x1 3 hari

18 15 Karnadi 54 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Asam mefenamat 2x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari

19 16 Sarmi 57 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari

20 17 Sureni 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari

21 18 Sarpi 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Vit. B c 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1 3 hari

23 19 Umbarsih 47 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Na Diclofenac 2x1 3 hari
c. Vit. B c 3x1 3 hari

25 20 Sit Badiah 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Asam mefenamat 3x1 3 hari
c. Allupurinol 100mg 3x1 3 hari

26 21 Ngasminah 52 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. B1 1x1 3 hari

27 22 Karsini 50 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Allupurinol 100mg 1x1 3 hari

28 23 Supinatun 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Asam mefenamat 3x1 3 hari
c. Bc 3x1 3 hari

30 24 Marmi 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. Asam mefenamat 3x1 3 hari
 c. Bc 3x1 3 hari

31 25 Suparmi 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

76 b. Asam mefenamat 3x1 3 hari
c. BC 3x1 3 hari

N 25 Total Item Obat 76 0

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 3.04
Presentase POR 0.00%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
Nama Unit Pelayanan : RAWAT JALAN Bulan
Tahun

Rerata
% ISPA Non % Diare Non % Injeksi Pada
No ISPA Non Diare Non Injeksi Pada
Pneumonia Spesifik Myalgia
Pneumonia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7

1 96 90 0 3.04 2.50 3.04

: DESEMBER
: 2019

% Capaian
Rata-Rata Kinerja POR

Perhitungan

71.50 49.58 5.00 10.87 101.01

81.43 198.31
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Jaken Bulan : DESEMBER

Jenis Puskesmas : Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :0
Jumlah AA/D3 :1
Farmasi :
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata
%
% ISPA Non % Diare % Injeksi Rata- Capaian
No Unit Pelayanan Non Pada ISPA Non Diare Injeksi
Pneumonia Pneumon Non Pada Rata Kinerja
Spesifik Myalgia POR
ia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Rawat Jalan 96 90 0 3.04 2.50 3.04 71.50 49.58

3 Pusling 40.00 100.00 - 3.20 7.00 2.40 105.00 40.43
5 PKD Sriwedari 70.00 100.00 - 3.00 3.00 3.00 75.00 52.48
6 PKD Sumberan 50.00 100.00 - 5.40 3.00 - 70.00 62.31
9 PKD Lundo 100.00 100.00 - 3.00 2.50 - 45.83 63.94
10 PKD Mojolampir 70.00 - - 3.00 2.60 2.00 63.33 87.99
11 PKD Mojoluhur 50.00 66.67 33.00 4.00 2.33 2.67 75.00 59.46
12 PKD sidoluhur 40.00 - - 2.79 - - 23.25 126.00
13 PKD sukorukun 80.00 100.00 - 2.80 3.25 3.00 75.42 49.06
14 PKD Sumberarum 71.43 100.00 - 2.86 2.00 2.00 57.17 64.78
15 PKD Sumberagung 100.00 100.00 - 2.30 2.67 - 41.42 67.10
16 PKD Trikoyo 100.00 100.00 - 3.00 2.00 2.00 58.33 55.01
17 PKD Mantngan 100.00 100.00 - 3.38 2.67 2.00 67.08 48.76
18 PKD Arusmanis 100.00 100.00 - 2.90 3.00 3.00 74.17 43.70
19 PKD Taman sari 100.00 50.00 - 3.50 2.50 2.60 71.67 59.08
20 Kebonturi 83.33 - - 2.50 3.00 - 45.83 96.33

JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR 51.30

N 20.00

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
…………………………

……………………………………. …………………………………….
NIP. NIP.

Keterangan:
1 : diisi nomor urut
2 : diisi nama unit pelayanan
3 : diisi persentase penggunaan antbiotk pada ISPA Non Pneumonia
4 : diisi persentase penggunaan antbiotk pada Diare Non Spesifik
5 : diisi persentase penggunaan injeksi pada Myalgia
6 : diisi rata-rata resep pada kasus ISPA Non Pneumonia
7 : diisi rata-rata resep pada kasus Diare Non Spesifik
8 : diisi rata-rata resep pada kasus Myalgia
9 : otomats
10 : otomats
N : Jumlah Unit Pelayanan