INSTRUMEN PKP PUSK TH 2020 IMM-1

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN
Puskesmas : JAKEN
Kabupaten : PATI
Target Tahun
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program
n (T) dalam %
1 2 3
UKM ESSENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
a. Tatanan Sehat
62%
1) Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator PHBS
20%
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi IV)
20%
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 20%
20%
5) Tempat Kerja yang memenuhi minimal 8 indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikas
20% Pesantren (klasifik

6) Pondok Pesantren yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS Pondok
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga minimal 1275%
kali dalam setahun
70%setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan minimal 2 kali dalam
20%
3) Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan minimal 2 kali dalam setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU minimal 2 kali dalam setahun 13%
14%
5) Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja minimal 2 kali dalam setahun
15%
6) Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren minimal 2 kali dalam setahun
c. Pengembangan UKBM
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 19%
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, dan Mandiri
19%
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali dalam setahun 100%
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif

1) Desa Siaga Aktif 100%
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 44%
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 40%
f. Promosi Kesehatan
100%
1) Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
100%
2) Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayan masyarakat di bidang k
g. Program Pengembangan
100% setahun
1) Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren minimal 1 kali dalam
2) Poskestren Aktif 16%

100%
3) Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK minimal 1 kali dalam setahun
100%
4) Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM minimal 6 kali dalam setahun
100% 6 kali dalam setahu

5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/ Institusi Peduli Kesehatan minimal
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air Minum (SAM) 25%
2) SAM yang memenuhi syarat kesehatan 100%
3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAM 90%
b. Penyehatan Makanan dan Minuman

1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 44%
2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan 56%
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1) Pembinaan sanitasi perumahan 34%
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 66%
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1) Pembinaan sarana TTU 16.0%
2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan 85%
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1) Konseling Sanitasi 20%
2) Inspeksi Sanitasi Lingkungan PBL 10%
3) Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL 10%
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1) Rumah Tangga memiliki Akses thd jamban sehat 97%
2) Desa/ Kelurahan yang sudah ODF 50%
3) Jamban Sehat 87%
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 93%
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100%
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100%
4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 100%
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100%

6) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100%
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100%
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
3) Penanganan komplikasi neonatus 100%
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 100%
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 100%
2) Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 100%
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan pemeriksaan
100%
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang melaksanakan
100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang melaksanakan
100.00%
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/ MI/ SDLB 100%
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB 100%
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
100%
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan 80.00%
8) Pelayanan kesehatan remaja 50%
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 85%
3) Akseptor KB Drop Out <5
4) Peserta KB mengalami komplikasi <5
5) Peserta KB mengalami efek samping <5
6) PUS dengan 4 T ber KB 25%
7) KB pasca persalinan 10%
8) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100%
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna biru) dosis tinggi pada bayi100%
umur 6-11 bulan
100%umur 12-59 bulan 2 (

2) Pemberian kapsul vitamin A (warna merah) dosis tinggi pada balita
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95%
4) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100%
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Pemberian PMT pada balita kurus 100%
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 100%

100%
3) Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi

1) Penimbangan balita D/ S 87%
2) Balita naik berat badannya (N/ D) 87%
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM) <2
4) Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 83%
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) <10
6) Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 50
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini) 47
8) Balita pendek (Stunting) <8
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Diare
1) Pelayanan Balita Diare 20%
2) Penggunaan oralit pada balita diare 100%
3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100%
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Pneumonia balita 60%
c. Kusta
1) Jumlah kusta Baru yang di temukan dan di obati 100%
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 100%
3) Angka Kecacatan Tingkat 2 5%
4) RFT penderita Kusta 90%
5) Pengawasan pasca RFT 100%
6) Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya tidak
bertambah atau tetap 5%
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 100%
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 80%
9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1) Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 70%
2) Penemuan terduga kasus TB 60%
3) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Success Rate/ SR)
90%
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB 100%
e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/ AIDS 90%
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV
100%
3) Orang HIV yang mendapat pengobatan ARV 90%
4) Jumlah pasien TB yang mengetahui status HIV-nya 70%
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90%
2) Penderita DBD ditangani 100%
3) PE kasus DBD 100%
4) Angka kematian DBD 1%

g. Malaria
1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%
2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100%
3) Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
i. Hepatitis
1). Pemeriksaan hepatitis pada bumil; dengan rapid HBSag 100%

2). Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) pada bayi dari 100%
bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis
1). Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar 100%
k. Leptospirosis
1). Kasus leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar 100%
i. Pelayanan Imunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95%
2) UCI desa 100%
3) Imunisasi Booster Campak / MR 80%
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 80%
5) BiAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 98%
6) BIAS Campak /MR pada anak kelas 1 SD/MI 98%
7) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 2 98%
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 98%
9) Imunisasi Td 2 plus bumil 80%
10)Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%

11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
12) Laporan KIPI Zero reporting/ KIPI Non serius 100%
j. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1) Laporan STP yang tepat waktu 80%
2) Kelengkapan laporan STP 90%
3) Laporan C1 tepat waktu 80%
4) Kelengkapan laporan C1 90%
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80%
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90%
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (6 Penyakit) 80%

8) Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu 100%
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
k. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 40%
2) Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 100%
3) Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar 100%
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70%
b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
70%
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 20%
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Target Tahun n
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program
(T) dalam %
1 2 3
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esens
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat ya
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaia
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7) d
10 Rata -rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variab
11 % kinerja rata2 program (kolom 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n ( kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UKM

Puskesmas :
Kabupaten :
Target Tahun
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program
n (T) dalam %
1 2 3
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa
25%
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 100%
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS/ Spesialis 100%
d. Kunjungan rumah pasien jiwa 100%
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan atau Ganguan
Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 100%
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut
50%
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut
1%
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15%
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100%
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 3%
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100%
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 50%
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 80%
5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 100%
2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 100%
3) Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 100%
4) Pelayanan rujukan mata 100%
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran 100%
2) Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 100%
3) Penemuan Kasus Serumen prop 100%
6. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan 50%
skrining kesehatan sesuai standar.
7. Pelayanan Kesehatan Kerja

a. Pekerja sakit yang dilayani 100%
b. Pekerja Pos UKK yang dibina 100%
c. Jumlah perusahaan dengan pekerja Perempuan (GP2SP) yang dibina 100%
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker sesuai standar) 100%
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional
80%
terdata.
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100%
Interpretasi rata2 program:

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telin
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Mata adalah penemuan dan penanganan kas
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINE
Puskesmas :
Kabupaten :
Target Tahun
n (T) dalam %
1 2 3
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak 15%
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5 %
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50%
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar 50%
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar 50%
sampling 1 bln f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100%

g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 90%
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100%

j. Pelayanan konseling gizi 100%
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100%
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan obat emergensi di
UGD 100%
c. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan 100%
3. Pelayanan Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80%
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 90%
c. Penggunaan obat rasional 70%
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100%
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
100%
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
100%
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100%
e. Pengambilan sputum BTA 100%
5. Pelayanan Rawat Inap

a. Bed Occupation Rate(BOR) 75%
sampling 1 bln b. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24 jam 100%
Interprettasi Kinerja rata2 program:

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandingkan targe
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESM
Puskesmas :
Kabupaten :
S
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Puskesmas Tidak ada
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan rencana 5 (lima)
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan tahunan
masyarakat secara optimal. Ada dokumen Rencana Strategis Bisnis.
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad (N+1) Tidak ada
dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA) atau Usulan.
c. RPK/ POA bulanan/ tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program UKM, Tidak ada Ada
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program yang akan dijadwalkan dokumen RPK
selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/ LS. Ada dokumen RBA atau DPA dan DPA
Perubahan
d. Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, permasalahan Tidak ada
bulanan) LP, rencana tindak lanjut (Corrective action), beserta tindak lanjutnya dokumen
secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kepala Puskesmas dan detail
pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
e. Penilaian Kinerja Puskesmas PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai pedoman, disajikan dan Tidak ada
(PKP) dilakukan analisa serta ada Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai kinerja dokumen
terbaca
f. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review kegiatan, Tidak ada
(lokmin tribulanan) permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya secara dokumen
lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran
LS
g. Pembinaan Wilayah dan Jaringan Pembinaan Pustu, Polindes/ Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala tidak ada
Puskesmas Puskesmas, dokter, dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/
monitoring
h. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi dengan imunisasi Ada survei tapi
Indikator Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. kurang dari 50%
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak KK
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya. Ada bukti survei, laporan, analisa, dan
rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
a. Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap program. Sebelum Tidak dilakukan
menetapkan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/ instrumen SMD, dan SOP
identifikasi
b. Pertemuan dengan Masyarakat Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi Tidak ada
dalam Rangka Pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pertemuan
Individu, Keluarga, dan Kelompok Individu, Keluarga, dan Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
3. Manajemen Peralatan
a. Data peralatan, analisa, rencana Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non kesehatan, data tidak ada data
tindak lanjut, tindak lanjut dan kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa
evaluasi pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya. Ada
Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat, termasuk tindak Tidak ada
pemeliharaan alat lanjut dan evaluasi rencana
c. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat di Puskesmas, telah Tidak ada
dan kalibrasi alat dan dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap dokumen
pelaksanaannya
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana prasarana,analisa, Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data bangunan/ tidak ada data
rencana tindak lanjut, tindak lanjut gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan pusling/ambulans )
dan evaluasi meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan uang muka kegiatan 1) Ada SOP uang muka 2) Dilakukan pengendalian oleh Kepala 0 item
Puskesmas dan PJ Keuangan 3) Dilakukan pembukuan sesuai kebutuhan
b. Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data
c. Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes tidak ada data
pertanggung jawaban,analisa, kab/ kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang
rencana tindak lanjut, tindak lanjut disertai bukti
dan evaluasi
d. Laporan keuangan oleh auditor Adanya laporan keuangan BLUD dari kantor akuntan publik yang teregistrasi Tidak ada data
independen oleh Kementrian Keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas pokok dan Tidak ada SK
jawab & wewenang) serta uraian tugas integrasi jabatan karyawan tentang SO dan
tugas integrasi seluruh pegawai uraian tugas
Puskesmas tidak lengkap
b. SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, SOP analisa kompetensi pegawai, SOP penilaian tidak ada
manusia kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk penilaian kinerja tidak ada
tenaga honorer
d. Data kepegawaian, analisa data kepegawaian meliputi dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA tidak ada data
pemenuhan standar jumlah dan dan hasil pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop,
kompetensi SDM di Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
rencana tindak lanjut dan tindak Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya
lanjut serta evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
7. Manajemen pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 0 item terpenuhi
74 tahun 2016. 2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang farmasi sesuai 0 item

dengan volume pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan
dan sarana yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
c. Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0- 1 item
obat sesuai jumlah obat 2.Lemari obat
narkotika dan psikotropika di ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat high alert dan
LASA. 4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang obat sesuai dengan 0- 1 item

volume obat 2. Adanya pencahayaan yang cukup terpenuhi
3.Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC) 4.Ruangan bersih dan
bebas hama 5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta korden
e. Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0- 1 item

obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Tempat penyimpanan obat
khusus sesuai dengan perundang-undangan [narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia thermohigrometer 6.Tersedia kartu
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada perencanaan tahunan 0- 1 item
3. Ada sistem dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim ke dinkes terpenuhi
kab/ kota
g. Persentase kesesuaian Ada evaluasi persentase kesesuaian perencanaan obat yang dihitung ≤39 %
Perencanaan dengan rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan obat + sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh kesesuaian rata-rata = 100%-80% diberi nilai 10, 60%-79%
diberi nilai 7, 40%-69% diberi nilai 4, ≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1.Ada SOP 0- 1 item

Permintaan/Pengadaan 2.Ada jadwal terpenuhi
permintaan/pengadaan obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan /pengadaan terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan dilakukan oleh 0- 1 item
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan terpenuhi
jumlah barang yang diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 1.Ada SOP distribusi obat 0- 1 item

dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) terpenuhi
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
k. Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada SOP distribusi obat dan 0- 1 item
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2.Tersedia terpenuhi
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada
Pengendalian obat dan BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
m. Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1.Ada catatan penerimaan tidak ada
Pengarsipan dan pengeluaran obat 2.Ada catatan
mutasi obat dan BMHP. 3.Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP. 4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan 0- 1 item

evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di terpenuhi
sub unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
pelayanan Farmasi Klinik

o. Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep 0- 1 item
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif terpenuhi
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
p. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan 0- 1 item
pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep. terpenuhi
3.Semua obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
q. Penyerahan dan Pemberian Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. tidak ada
Informasi Obat 2.Obat diserahkan dengan disertai pemberian
informasi obat yang terdokumentasi 3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat
r. Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan: 1.Ada SOP pelayanan 0- 1 item
Informasi Obat. 2.Tersedia informasi obat di
Puskesmas. 3.Ada catatan pelayanan informasi
obat. 4.Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan: 1.Ada SOP Konseling. tidak ada

2.Tersedia tempat untuk melakukan konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
t. Visite pasien di puskesmas rawat Persyaratan: 1.Ada SOP ronde/visite 0 item
inap pasien. 2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada evaluasi hasil visite
u. Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan tidak ada
Samping Obat pelaporan efek samping obat. 2.Terdapat
dokumen pencatatan efek samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas kesehatan
v. Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada
terapi Obat. 2.Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan 3.Ada
dokumen pencatatan PTO.
w. Evaluasi penggunaan obat (EPO) Persyaratan: 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan tidak ada
Obat. 2Àda SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
x. Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tidak ada
tahun. 2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita acara
pemusna-han resep.
y. Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia kartu stock untuk obat tidak ada
yang disimpan di gudang obat, ruang farmasi, ruang pelayanan, pustu
dan polindes . 2.Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai dengan fisik.
4.Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan: 1.Form LPLPO sesuai tidak dibuat

dengan kebutuhan. 2.LPLPO semua sub unit LPLPO
pelayanan tersimpan dengan baik. 3.LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan
aa. Narkotika dan Psikotropika Persyaratan: 1.Ada laporan narkotika dan tidak dibuat
psikotropika 2.Ada catatan harian narkotika Laporan
sesuai dengan ketentuan. 3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
bb. Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang beresiko tinggi Tidak ada label
pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan untuk obat high
alert
Jumlah manajemen pelayanan Kefarmasian (VII)
8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan informasi lengkap Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan UKP, manajemen tidak ada data
dengan analisa, rencana tindak dan mutu), data 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan
serta dilaporkan ke kab/ kota khusus, pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , data progam Tidak ada
UKM, UKP, mutu,data SIP, data surveillans dan PWS,PKP
c. Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan informasi tentang : capaian program Tidak ada data
informasi (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data kematian ibu dan dan pelaporan
anak, status gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan pelaksanaan tidak ada KAK
UKM kegiatan
b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara Indikator kinerja
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/ kota yang lengkap 0-
1 indikator
c. Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan program UKMesensialn, rencana data program
program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tidak lengkap,
tindak lanjut, tindak lanjut dan tidak ada analisa
evaluasi pelaksanaan
program UKM
esensial ,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX)
10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan pelaksanaan Tidak ada KAK
UKM pengembangan kegiatan
b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara Tidak ada
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/ kota
c. Data program, analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak Data program
program UKM pengembangan, lanjutnya tidak lengkap,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tidak ada analisa
dan evaluasi pelaksanaan
program UKM
pengembangan,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
11. Manajemen Program UKP

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat darurat, tindakan, tidak ada SOP
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
b. Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas tidak ada
rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, rujukan medis) dokumen
c. Pencatatan dan Pelaporan program Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian lengkap rekam Tidak ada
UKP medis, informed consent, lembar observasi, register2/ laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan.
d. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, membuat tidak ada data
UKP, rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi UKP, dianalisa
lanjut dan evaluasi pelaksanaan
program UKP,
membuat
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM, Tidak ada
UKP , SK Tim PPI, SK Tim UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien, uraian tugas Pasien (PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung jawab terhadap
serta evaluasi uraian tugas implementasi kebijakan mutu Puskesmas.
b. Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tidak ada
keselamatan pasien serta lengkap dengan sumber dana dan sumber daya, jadwal audit dokumen
pelaksanaan dan evaluasinya internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan rencana program
serta evaluasinya mutu dan
keselamatan
pasien
c. Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, membuat laporan Tidak ada
insiden KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dokumen
lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes kab/ kota
d. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media pengaduan, tidak ada media
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), pengaduan, data
melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan ada, analisa
evaluasi lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
e. Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat rencana tindak tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan
f. Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit input, proses Tidak dilakukan
manajemen dan mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
g. Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan minimal 1x/tahun untuk Tidak ada RTM,
meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya dokumen dan
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan rencana
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen, pelaksanaan
daftar hadir,ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi kegiatan
serta menghasilkan luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu perbaikan dan
peningkatan
mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINER
Puskesmas :
Kabupaten :
Target Tahun
n (T) dalam %
1 2 3
1 MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
b. Survei Kepuasan Pasien
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di ruang
farmasi dan gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance rate) di
sampling 1 bln UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
2 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
2) Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi
sampling 3) Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik
4) KIE etika batuk
5) Pembuangan jarum suntik memenuhi standar
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
Kolom ke
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi
2 sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat ya
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun n) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapai
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja sub variabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINE
Puskesmas :
Kabupaten :
Upaya pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4)
I Manajemen Puskesmas #DIV/0!
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen pelayanan
Kefarmasian
9. Manajemen Program UKM
esensial
Pengembangan
12. Manajemen Mutu
II UKM Esensial #DIV/0!

2. Kesehatan Lingkungan
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
4.Upaya pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6. Perkesmas
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. pelayanan Kesehatan Jiwa
2. pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
3. pelayanan Kesehatan Tradisional
4. pelayanan Kesehatan Olahraga

5. pelayanan Kesehatan Indera
6. pelayanan Kesehatan Lansia
7. pelayanan Kesehatan Kerja
8. Kesehatan Matra
UKP
IV 1.pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.pelayanan gawat darurat
3.pelayanan Kefarmasian
4. pelayanan Laboratorium
5.Rawat inap
Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
V #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien
3. Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien
7. PPI
1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata > 91%
3. Rendah bila nilai rata-rata 81 - 90 %
< 80%
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata > 8,5
3. Rendah bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
<5,5
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS JAKEN TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Sasaran % Cakupan Variabel/
Satuan Sasaran Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa
(S) Riil Sub Variabel Rata2
(Tx S) sasaran) Program
variabel
4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12
93.93
90.80
RT 4116 2552 3805 92.4 100.0
IP 36 7 7 19.4 97.2
IK 1 0 1 100.0 100.0
TTU 326 65 60 18.4 92.0
TK 27 5 3 11.1 55.6
Ponpes 6 1 3 50.0 100.0
99.13
Posyandu 110 83 80 72.7 97.0
Sekolah 36 25 36 100.0 100.0
IK 1 0 1 100.0 100.0
TTU 236 31 30 12.7 97.8
TK 27 4 6 22.2 100.0
PP 6 1 3 50.0 100.0
100.00
Posyandu 20 4 26 130.0 100.0
Poskesdes 19 4 19 100.0 100.0
100.00
kali 6 6 6 100.0 100.0
77.08
Desa 21 21 21 100.0 100.0
Desa 9 4 7 77.8 100.0
Desa 8 3 1 12.5 31.3
90.48
Puskesmas &
4 4 4 100.0 100.0
Jaringannya
kali 21 21 17 81.0 81.0
100.00
Poskestren 6 6 6 100.0 100.0
Poskestren 6 0.96 1 16.7 100.0
Pos UKK 2 2 2 100.0 100.0
Posbindu 6 6 6 100.0 100.0
Pokmas/ Institusi 4 4 2 50.0 50.0
69.52
100.00
SAB 12 3 7 58.3 100.0
SAB 7 7 7 100.0 100.0
RT 15825 14243 15825 100.0 100.0
93.09
TPM 230 101 172 74.8 100.0
TPM 172 96 83 48.3 86.2
66.90
Rumah 15825 5381 1819 11.5 33.8
Rumah 1819 1201 1446 79.5 100.0
99.28
TTU 37 6 37 100.0 100.0
TTU 37 31 31 83.8 98.6
0.00
Pasien 20 4 0 0.0 0.0
Pasien 10 1 0 0.0 0.0
Pasien 5 1 0 0.0 0.0
57.82
RT 15825 15350 9364 59.2 61.0
Desa/kel 21 11 3 14.3 28.6
Jamban 15825 13768 5744 36.3 41.7
Desa/kel 21 20 21 100.0 100.0
97.02
99.76
ibu hamil 632 632 632 100.0 100.0
ibu hamil 632 632 623 98.6 98.6
orang 556 556 556 100.0 100.0
orang 556 556 556 100.0 100.0
orang 556 556 556 100.0 100.0

orang 98 98 98 100.0 100.0
100.00
bayi 535 535 535 100.0 100.0
bayi 535 535 535 100.0 100.0
bayi 125 125 125 100.0 100.0
bayi 591 591 591 100.0 100.0
100.00
balita 1856 1856 1856 100.0 100.0
balita 2456 2456 2456 100.0 100.0
anak 707 707 707 100.0 100.0
99.55
sekolah 30 30 30 100.0 100.0
sekolah 5 5 5 100.0 100.0
sekolah 1 1 1 100.0 100.0
orang 574 574 574 100.0 100.0
orang 361 361 361 100.0 100.0
orang 574 574 574 100.0 100.0
orang 16 13 16 100.0 100.0
Remaja 4148 2074 2000 48.2 96.4

85.81
orang 7327 6228 5704 77.8 91.6
orang 7327 256 213 2.9 100.0
orang 7327 256 23 0.3 100.0
orang 7327 256 65 0.9 100.0
orang 7327 1832 166 2.3 9.1
orang 556 56 556 100.0 100.0
orang 632 632 632 100.0 100.0
86.18
84.37
bayi 322 322 322 100.0 100.0
balita 2407 2407 2407 100.0 100.0
bumil 675 641 561 83.1 87.5
rematri 6312 6312 3156 50.0 50.0
74.17
Balita 74 74 42 56.8 56.8
Bumil 73 73 48 65.8 65.8

Balita 7 7 7 100.0 100.0
100.00
balita 2983 2595 2693 90.3 100.0
balita 2693 2343 2412 89.6 100.0
Balita 2699 49 25 0.9 100.0
RT 441 366 383 86.8 100.0
Bumil 632 57 73 11.6 100.0
Bayi 454 47 384 84.6 100.0
bayi 554 47 513 92.6 100.0
balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
89.49
50.00
Balita 491 98.2 141 28.7 100.0
Balita 85 85 85 100.0 100.0
Balita 85 85 0 0.0 0.0
Kegiatan 85 85 0 0.0 0.0
100.00
Balita 4281 2568.6 3061 71.5 100.0
100.00
orang 2 2 5 250.0 100.0
orang 5 5 5 100.0 100.0
Pasien 1 0.05 1 100.0 100.0
orang 3 2.7 3 100.0 100.0
orang 3 3 3 100.0 100.0
Pasien 3 0.15 3 100.0 100.0
Nakes 1 1 1 100.0 100.0

Kader 1 1 1 100.0 100.0
Sekolah 30 30 30 100.0 100.0
51.46
Kasus TB 124 86.8 35 28.2 40.3
Suspek TB 1244 746.4 105 8.4 14.1
Pasien TB 35 32 33 94.3 100.0
Pasien HIV 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

100.00
anak 365 328.5 365 100.0 100.0
Orang 632 632 632 100.0 100.0
Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Orang 35 24.5 0 0.0 0.0
91.67
rumah 1570 1492 11820 752.9 100.0
px 24 24 24 100.0 100.0
px 24 24 18 75.0 75.0
Orang 1 0.01 0 0.0 0.0
100.00
Orang 1 1 1 100.0 100.0
Orang 1 1 1 100.0 100.0
Orang 1 1 1 100.0 100.0
#DIV/0!
Orang
Orang
Orang
Orang
112.29
Bayi 547 520 624 114.1 100.0
Desa 21 21 21 100.0 100.0
Baduta 547 438 592 108.2 100.0
Anak sek 547 438 624 114.1 100.0
Anak sek 576 564 572 99.3 100.0
Anak sek 575 564 572 99.5 100.0
WUS 609 597 609 100.0 100.0
WUS 632 619 342 54.1 55.2
Bumil 632 506 342 54.1 67.6
Catatan 12 12 12 100.0 100.0
Catatan 12 12 12 100.0 100.0
Catatan 12 12 12 100.0 100.0
100.00
Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0
Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0
Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
Laporan 52 41.6 52 100.0 100.0
Laporan 52 46.8 52 100.0 100.0
Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
Laporan 21 21 21 100.0 100.0
100.00
Desa 2 0.8 3 150.0 100.0
Sekolah 30 30 30 100.0 100.0
Orang 27746 27746 27746 100.0 100.0
100.00
KK 66 46 66 100.0 100.0 100.00
Keluarga 66 46.2 66 100.0 100.0
Keluarga 66 13.2 66 100.0 100.0

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan Variabel/R
Total Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel ata2
sasaran) Program
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12
kesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

ri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
an sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
mah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%

kesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
mlah variabel
si % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ah variabel
paian riil (kolom 8)
ERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS X TAHUN n
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Satuan sasaran %Cakupan Variabel/
Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12
80.0
kelp masy 10 10 0 0.0 - 0.0
pasien 48 48 71 147.9 - 100.0
pasien 69 69 71 102.9 - 100.0

pasien 15 15 15 100.0 - 100.0
pasien 48 69 71 147.9 - 100.0
50.0
PAUD/ TK 30 15 30 100.0 - 100.0
Posyandu 110 1.1 0 0.0 - 0.0
100.0
Orang 30 4.5 15 50.0 - 100.0
Orang 30 30 30 100.0 - 100.0
Desa 1 0.03 1 100.0 - 100.0
69.3
Klub 1 1 1 100.0 - 100.0
CJH 8 4 8 100.0 - 100.0
Siswa 3413 2730 214 6.3 - 7.8
100.0
100.0
Px 24 24 24 100.0 100.0
Px 118 118 118 100.0 100.0
Px 29 29 29 100.0 100.0
Px 19 19 19 100.0 100.0
100.0
Kasus 1 1.00 1 100.0 100.0
Kasus 58 58 58 100.0 100.0

Kasus 2 2 2 100.0 100.0
100.0
Lansia 5870 2935 5788 98.6 - 100.0
50.0
Org 82 82 82 100.0 - 100.0
Pos UKK 1 1 1 100.0 - 0.0
Perusahaan
Petugas
100.0
CJH 8 6 8 100.0 - 100.0
SK 8 8 8 100.0 - 100.0
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran) Program
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12

alah Mata dan Telinga
dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

ah variabel
h variabel
aian riil (kolom 8)
NILAIAN KINERJA UKP PUSKESMAS TAHUN n
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12
#DIV/0!
Kunjungan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kasus #VALUE! #DIV/0! - #DIV/0!
Orang/ Tahun 0 #DIV/0! - #DIV/0!
orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
rekam medik 0 #DIV/0! - #DIV/0!

persalinan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
gigi 0 #DIV/0! - #DIV/0!
bumil 0 #DIV/0! - #DIV/0!

(500) orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
set 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!
menit 0 #DIV/0! - 100.0

Hasil
0 #DIV/0! - #DIV/0!
Pemeriksaan
#DIV/0!
Persen 0 #DIV/0! - #DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran) Program
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12


dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
ah variabel
mlah variabel
aian riil (kolom 8)
N PUSKESMAS X TAHUN n
Skala Hambatan/
Hasil Analisa RTL
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5

tahunan, tetapi tahunan, tahunan,
tidak sesuai visi, sesuai visi, sesuai visi, misi,
misi, tugas misi, tugas tugas pokok
pokok, dan pokok dan dan fungsi
fungsi fungsi Puskesmas,
Puskesmas, Puskesmas, tetapi tidak
tidak tetapi tidak berdasarkan
berdasarkan berdasarkan pada analisis
pada analisis pada analisis kebutuhan
kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat
Ada RUK, tetapi Ada RUK, Ada RUK,

misi, tugas misi, tugas tugas pokok,
pokok, dan pokok, dan dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas, berdasarkan
tidak tidak pada analisis
berdasarkan berdasarkan kebutuhan
pada analisis pada analisis masyarakat dan
kebutuhan kebutuhan kinerja, ada
masyarakat dan masyarakat pengesahan
kinerja dan kinerja Kepala
Puskesmas
Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK

tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
RUK, Tidak ada tidak ada ada
pembahasan pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP dengan LP
maupun LS, maupun LS maupun LS
dalam penentuan dalam dalam
jadwal penentuan penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen

tidak memuat corrective yang
evaluasi bulanan action, dafar menindaklanjuti
pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
kegiatan dan hasil lokmin, bulan
langkah koreksi undangan rapat sebelumnya
lokmin tiap
bulan lengkap
Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
sesua pedoman pedoman tapi pedoman,
tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
terbaca analisa dan ada RTL, nilai
RTL, nilai terbaca
terbaca
Ada, dokumen Ada dokumen Ada, dokumen

evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
kegiatan dan hasil lokmin, yang
langkah koreksi undangan rapat melibatkan
lokmin peran serta LS
lengkap
adanya adanya Adanya Tindak

monitoring tetapi monitoring dan lanjut
tidak ada evaluasi hasil monitoring
evaluasi monitoring
Ada bukti survei Ada bukti Ada bukti survei

lebih dari 50% survei lebih lengkap lebih
KK dan entry dari 50% KK, dari 50% KK,
data ke aplikasi entry data di entry data di
tapi belum ada aplikasi, ada aplikasi, ada
analisis data dan analisis data analisis,
rencana tindak dan rencana rencana tindak
lanjut tindak lanjut lanjut serta
tapi belum ada intervensi
intervensi
#DIV/0!
Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada

dokumen dokumen dokumen
Kerangka acuan Kerangka Kerangka acuan
SMD, rencana acuan SMD, SMD, rencana
kegiatan, tidak rencana kegiatan,
ada analisis kegiatan, analisis
masalah/ analisis masalah/
kebutuhan masalah/ kebutuhan
masyarakat, kebutuhan masyarakat,
rencana tindak masyarakat, rencana tindak
lanjut, dan rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut
serta evaluasi ada tindak serta evaluasi
lanjut serta
evaluasi
Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali

pertemuan dalam pertemuan pertemuan
1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
dengan dokumen lengkap lengkap dengan
dokumen
dengan
dokumen
#DIV/0!
Data tidak Data Data ada,

lengkap,analisa , lengkap,analis analisa lengkap
rencana tindak a sebagian ada dengan rencana
lanjut , tindak , rencana tindak lanjut,
lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut
evaluasi belum tindak lanjut dan evaluasi
ada dan evaluasi
belum ada
ada rencana ada rencana ada rencana

perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
ada Jadwal ada Jadwal Dokumen

pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat kalibrasi alat
jdan tidak dan tidak
dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi
#DIV/0!

lengkap,analisa , lengkap,ada analisa lengkap
rencana tindak analisa , dengan rencana
lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut,
lanjut dan lanjut, tidak tindak lanjut
evaluasi belum ada tindak dan evaluasi
ada lanjut dan
evaluasi
#DIV/0!
1 item terpenuhi 2 item 3 item

terpenuhi terpenuhi
Data/laporan Data/laporan Data /laporan

tidak lengkap,analis ada, analisa
lengkap,analisa , a sebagian ada lengkap dengan
rencana tindak , rencana rencana tindak
lanjut , tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut dan tindak lanjut lanjut dan
evaluasi belum dan evaluasi evaluasi
ada belum ada
Data dan laporan Data/laporan Data /laporan
lanjut , tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
ada belum ada
Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan

tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi belum evaluasi
ada
#DIV/0!
ada ada ada

SKPenanggung SKPenanggun SKPenanggung
Jawab dan g Jawab dan Jawab dan
uraian tugas 50% uraian tugas uraian tugas
karyawan 75% karyawan seluruh
karyawan
ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
50% pegawai 75% pegawai lengkap

ada dokumentasi ada
dokumentasi
Data tidak Data Data lengkap,
ada dan evaluasi
belum ada
#DIV/0!

terpenuhi terpenuhi
1 item terpenuhi 2-3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi
2-3 item 4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

memenuhi
standar

memenuhi
standar

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
40%-59% 60%-79% 80%-100%

memenuhi
standar
2-3 item 4 item 5 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi

memenuhi
standar

memenuhi
standar
1- 2 item 3 item 4 item
memenuhi
standar
1- 2 item 3-4 item 5 item

memenuhi
standar

memenuhi
standar
1- 2 item 3 item 4 item

memenuhi
standar
terpenuhi semuanya
terpenuhi

terpenuhi terpenuhi semuanya
terpenuhi

memenuhi
standar

memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar
memenuhi
standar
memenuhi
standar

memenuhi
standar

memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar
Ada, tidak Ada labeling memenuhi
lengkap obat high alert, standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
#DIV/0!

ada lanjut dan
evaluasi
50% pencatatan 75% Lengkap

program ada pencatatan pencatatan dan
program ada pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes kab/
kota
Kelengkapan Kelengkapan Lengkap

data 50% data75% pencatatan dan
pelaporan,
benar
#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap

untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
program program program
Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan pelaporan pelaporan
lengkap untuk 2- lengkap untuk lengkap untuk 5
3 program 4 program program
data program ada data Ada data

tidak lengkap , program, program,
ada sebagian analisa analisa
analisa pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM pengembangan esensial n,
esensial , , rencana rencana tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan
tindak lanjut dan tindak lanjut evaluasi
evaluasi dan evaluasi
#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap

untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
Ada ,tetapi Ada SK Ka Lengkap
belum ada SK Pusk, tetapi pencatatan dan
Ka Pusk belum ada pelaporan,
pembahasan benar dan
dg LP dilaporkan ke
Dinkes kab/
kota
Data program Ada data Ada data

tidak lengkap , program, program,
ada sebagian analisa analisa
analisa pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM pengembangan pengembangan,
pengembangan, , rencana rencana tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan
#DIV/0!
Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap

SOP 50% SOP 75%
tidak ada daftar Ada, ada dokumen
rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
sebagian MOU
50% pencatatan 75% dokumen

program ada pencatatan lengkap
program ada
ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,

belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
program UKP, program UKP, program UKP,
membuat membuat membuat
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan
evaluasi dan dievaluasi evaluasi
#DIV/0!
Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim

mutudan uraian uraian tugas ,uraian tugas
tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
tugas tidak ada tugas
ada rencana ada sebagian dokumen
pelaksanaan dokumenrenca rencana
kegiatan na pelaksanaan program mutu
perbaikan dan kegiatan dan
peningkatan perbaikan dan keselamatan
mutu, tidak ada peningkatan pasien lengkap
bukti mut dan bukti dengan sumber
pelaksanaan dan pelaksanaan dana, sumber
evaluasinya dan evaluasi daya serta bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan evaluasinya
ada register ada register ada register
risiko admin, risiko admin, risiko admin,
ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP,
laporan insiden laporan laporan insiden
KTD, KPC, insiden KTD, KTD, KPC,
KTC,KNC , KPC, KTC,KNC
tidak ada analisa, KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak ,analisa, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut, tidak lanjut dan
evaluasi serta ada tindak evaluasi
pelaporan ke lanjut , sertapelaporan
Dinkes kab/ kota evaluasi dan ke Dinkes kab/
pelaporan ke kota
Dinkes kab/
kota
Media dan data Media dan Media dan data

tidak lengkap, data ata ada, analisa
ada analisa , lengkap,analis lengkap dengan
rencana tindak a sebagian ada rencana tindak
lanjut , tindak , rencana lanjut, tindak
lanjut dan tindak lanjut, lanjut dan
evaluasi belum tindak lanjut evaluasi
ada dan evaluasi
belum ada .

evaluasi serta tindak lanjut dan evaluasi
publikasi belum dan evaluasi serta telah
ada serta publikasi dipublikasikan
belum ada
Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
ada analisa, analisa, analisa, rencana
rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut, tidak tindak lanjut
lanjut dan ada tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan hasil tindak
evaluasi lanut
Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 Dilakukan > 1
setahun, kali setahun, kali setahun,
notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
ada analisa, ada analisa, ada analisa,
lanjut lanjut lanjut
( perbaikan/peni ( perbaikan/pe ( perbaikan/peni
ngkatan ningkatan ngkatan mutu),
mutu),belum ada mutu), tindak tindak lanjut
tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
dan evaluasi belum
dilakukan
evaluasi
#DIV/0!
#REF!
LAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS X TAHUN n
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Persen 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

Laporan 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Profesi 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Ruang 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Set 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
Pasien
0 #DIV/0! #DIV/0!
Pasien
0 #DIV/0! #DIV/0!
Labelling
0 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus
Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
Pasien
#DIV/0!
petugas 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persen 0 #DIV/0! #DIV/0!
ceklist
0 #DIV/0! #DIV/0!
monitoring
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran) Program
variabel
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan:
ri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
an sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

dibandingkan target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
lah variabel
ah variabel
paian riil ( kolom 8)
NILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN n
Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak

Analisa
Rata2 Permasalahan Lanjut
(5) (6) (7) (8)
Hambatan/
Permasalahan
13
tidak pernah dilaksanakan
Jml Bumil rill krg dr
sasaran
Distribusi obat tdk di
awal tahun
Droping Cuma 1thn

sekali, dari dana
APBD &BOK tidak
mencukupi utk semua
sasaran
Droping Cuma 1thn sekali, dari dana APBD &BOK tidak mencukupi utk semua sasaran
Rendahnya pengetahuan ibu ttg gizi bumil,sosial ekonomi rendah, mitos bumil pantangan makanan
Dimulai Th 2019
Hambatan/Permasala
han
13
Hambatan/
Permasalahan
13
Terbatasnya waktu
tenaga kesgilut
Hambatan/ Masalah
13
Hambatan/Permasal
ahan
13
Hambatan/Permasala
han
13
Hambatan/
Permasalahan
13
Hambatan/
Permasalahan
13
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILA
Puskesmas : JAKEN
Kabupaten : PATI
Target Tahun
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program
n (T) dalam %
1 2 3
UKM ESSENSIAL
a. Tatanan Sehat
1) Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 64%
2) Institusi pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS (klasifikasi
22%
IV)
3) Institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 22%
4) TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 22%

5) Tempat kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator PHBS tempat-
22%
tempat kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok
22%
Pesantren (Klasifikasi IV)
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada kelompok rumah tangga 75%
2) Kegiatan intervensi pada institusi pendidikan 75%
3) Kegiatan intervensi pada institusi kesehatan 25%
4) Kegiatan intervensi pada TTU 15%
5) Kegiatan intervensi pada tempat kerja 16%
6) Kegiatan intervensi pada pondok pesantren 17%
c. Pengembangan UKBM
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 20%

2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, dan Mandiri
20%
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1) Penyuluhan Napza 100%
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
1) Desa Siaga Aktif 100%

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 50%
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 50%
f. Promosi Kesehatan
1) Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat ) 100%
2) Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di luar gedung Puskesmas)
100%
g. Program Pengembangan
1) Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 100%
2) Poskestren aktif 18%
3) Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 100%
4) Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM
100%
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/ Institusi Peduli Kesehatan

100%
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 30%
2) SAB yang memenuhi syarat kesehatan 100%

3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 100%
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 43%
2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57%

c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan 33%
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 67%
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1) Pembinaan sarana TTU 14.0%
2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan 86%

e. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1) Konseling Sanitasi 20
2) Inspeksi Sanitasi PBL 10
3) Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 10
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1) Rumah Tangga memiliki Akses thd jamban sehat 100%
2) Desa/ Kelurahan yang sudah ODF 100%
3) Jamban Sehat 87%
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 100%
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1)
100%
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100%
4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 100%
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100%

6) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100%
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100%
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
3) Penanganan komplikasi neonatus 100%
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 100%
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan)
100%
2) Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 100%
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan pemeriksaan
100%
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang melaksanakan
100%
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang melaksanakan
100%
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/ MI/ SDLB 100%
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB 100%
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 100%
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan 80%
8) Pelayanan kesehatan remaja
50%
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 85%
2) Peserta KB baru <5

3) Akseptor KB Drop Out <5
4) Peserta KB mengalami komplikasi <5
5) Peserta KB mengalami efek samping 25%
6) PUS dengan 4 T ber KB 10%
7) KB pasca persalinan 100%

8) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100%
4. Upaya Pelayanan Gizi

a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan 100%
2) Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59
100%
bulan 2 (dua) kali setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98%
4) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100%
b. Penanggulangan Gangguan Gizi

1) Pemberian PMT-P pada balita kurus 100%
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 100%
3) Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi

buruk 100%
c. Pemantauan Status Gizi

1) Penimbangan balita D/ S 90%
2) Balita naik berat badannya (N/ D)
90%
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM) <1

4) Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 84%
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) <9
6) Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 55%
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini) 50%
8) Balita pendek (Stunting) <8
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Diare
1) Pelayanan Balita Diare 20%
2) Penggunaan oralit pada balita diare 100%
3) Penggunaan Zinc pada balita diare
100%
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
100%
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Pneumonia balita
80%
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati 100%
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 100%

3) Angka kecatatan tingkat 2 <5%
4) RFT penderita Kusta 90%
5) Pengawasan pasca RFT 100%
6) Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya<5%

tidak bertambah ata
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 100%
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 80%
9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1) Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati
70%
2) Penemuan terduga kasus TB
100%
3) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Success Rate/ SR)

90%
e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS

1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/ AIDS 90%
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV
100%
90%
3) Orang HIV yang mendapat pengobatan ARV
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90
2) Penderita DBD ditangani 100%

3) PE kasus DBD 100%
4 Angka kematian <1%
g. Malaria
1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%
2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100%
3) Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
i. Hepatitis
1). Pemeriksaan hepatitis pada bumil; dengan rapid HBSag 100%
2). Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) pada bayi dari
bumil reaktif hepatitis 100%
j. Filariasis
1). Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar 100%
k. Leptospirosis
1). Kasus leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar 100%
l. Pelayanan Imunisasi
1) IDL ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 95%
2) Desa / Kelurahan UCI 100%
3) Imunisasi Booster Campak / MR 90%
4) Imunisasi Booster DPT-Hb-Hib 90%
5) BIAS DT pada anak kelas I SD/MI
98%
6) BIAS Campak/MR pada anak kelas I SD/MI

98%
7) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 2

98%
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5

80%
9) Imunisasi Td 2 plus Bumil

100%
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%

11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
12)Laporan KIPI non serius 100%
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1) Laporan STP yang tepat waktu 80%
2) Kelengkapan laporan STP 90%
3) Laporan C1 tepat waktu 80%
4) Kelengkapan laporan C1 90%
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80%
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90%

80%
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (22 Penyakit)
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu 100%
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 50%
2) Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR
100%
3) Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun mendapatkan

skrining kesehatan sesuai standar
100%
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70%
b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)
70%
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 20%

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
10 Rata -rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program (kolom 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n ( kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UKM P

Puskesmas : JAKEN
Kabupaten : PATI
Target Tahun
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program
n (T) dalam %
1 2 3
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa
30%
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 100%
c. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS/ Spesialis
100%
d. Kunjungan rumah pasien jiwa 100%
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan atau Ganguan
Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
100%
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut
50%
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut
1%
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15%
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100%
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 3%
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100%
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60%

c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah
90%
5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 100%
2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 100%
3) Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 100%
4) Pelayanan rujukan mata 100%
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran 100%
2) Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 100%
3) Penemuan Kasus Serumen prop
100%
6. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan 100%
skrining kesehatan sesuai standar.
7. Kesehatan kerja
a. Pekerja sakit yang dilayani 100%
b. Pekerja Pos UKK yang dibina 100%
c. Jumlah perusahaan dengan pekerja Perempuan

100%
(GP2SP) yang dibina
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker

100%
sesuai standar)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional
80%
terdata.
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100%

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telin
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Mata adalah penemuan dan penanganan kas
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
PENGHITUNGAN PENILAIAN K
Puskesmas : JAKEN
Kabupaten : PATI
Target Tahun
n (T) dalam %
1 2 3
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak 15%
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% <5%
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50%
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar 50%
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar 50%
f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan
sampling 1 bln 100%
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 90%

h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1
70%
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi

100%
j. Pelayanan konseling gizi
100%
2. Pelayanan Gawat Darurat

a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100%
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan obat emergensi di
UGD
100%
c. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai

pelayanan 100%
3. Pelayanan Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
80%
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator
90%
c. Penggunaan obat rasional
70%
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
100%
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium

100%
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
100%
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100%
e. Pengambilan sputum BTA 100%
5. Pelayanan Rawat Inap

a. Bed Occupation Rate(BOR) 75%
sampling 1 bln b. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24 jam 100%

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandingkan targe
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS J

Puskesmas : JAKEN
Kabupaten : PATI
Sk
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Puskesmas Tidak ada
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan rencana 5 (lima)
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan tahunan
masyarakat secara optimal. Ada dokumen Rencana Strategis Bisnis.
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad (N+1) Tidak ada
dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA) atau Usulan.
c. RPK/ POA bulanan/ tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program UKM, Tidak ada Ada
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program yang akan dijadwalkan dokumen RPK
selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/ LS. Ada dokumen RBA atau DPA dan DPA
Perubahan
d. Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, permasalahan Tidak ada
bulanan) LP, rencana tindak lanjut (Corrective action), beserta tindak lanjutnya dokumen
secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kepala Puskesmas dan detail
pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
e. Penilaian Kinerja Puskesmas PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai pedoman, disajikan Tidak ada
(PKP) dan dilakukan analisa serta ada Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai dokumen
kinerja terbaca
f. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review Tidak ada
(lokmin tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya dokumen
secara lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
g. Pembinaan Wilayah dan Jaringan Pembinaan Pustu, Polindes/ Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala tidak ada
Puskesmas Puskesmas, dokter, dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/
monitoring
h. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi dengan imunisasi Ada survei tapi
Indikator Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. kurang dari 50%
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak KK
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya. Ada bukti survei, laporan, analisa, dan
rencana tindak lanjut

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
a. Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap program. Sebelum Tidak dilakukan
menetapkan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/ instrumen SMD, dan SOP
identifikasi
b. Pertemuan dengan Masyarakat Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi Tidak ada
dalam Rangka Pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pertemuan
Individu, Keluarga, dan Kelompok Individu, Keluarga, dan Kelompok.
a. Data peralatan, analisa, rencana Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non kesehatan, data tidak ada data
tindak lanjut, tindak lanjut dan kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa
evaluasi pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya. Ada
Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat, termasuk tindak Tidak ada
pemeliharaan alat lanjut dan evaluasi rencana
c. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat di Puskesmas, telah Tidak ada
dan kalibrasi alat dan dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap dokumen
pelaksanaannya

Data sarana prasarana,analisa, Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data bangunan/ tidak ada data
rencana tindak lanjut, tindak lanjut gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan pusling/ambulans )
dan evaluasi meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
a. Permintaan uang muka kegiatan 1) Ada SOP uang muka 2) Dilakukan pengendalian oleh Kepala 0 item
Puskesmas dan PJ Keuangan 3) Dilakukan pembukuan sesuai kebutuhan
b. Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data
c. Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes tidak ada data
pertanggung jawaban,analisa, kab/ kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang
rencana tindak lanjut, tindak lanjut disertai bukti
dan evaluasi
d. Laporan keuangan oleh auditor Adanya laporan keuangan BLUD dari kantor akuntan publik yang teregistrasi Tidak ada data
independen oleh Kementrian Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas pokok dan Tidak ada SK
jawab & wewenang) serta uraian tugas integrasi jabatan karyawan tentang SO dan
tugas integrasi seluruh pegawai uraian tugas
Puskesmas tidak lengkap
b. SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, SOP analisa kompetensi pegawai, SOP penilaian tidak ada
manusia kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk penilaian kinerja tidak ada
tenaga honorer
d. Data kepegawaian, analisa data kepegawaian meliputi dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA tidak ada data
pemenuhan standar jumlah dan dan hasil pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop,
kompetensi SDM di Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
rencana tindak lanjut dan tindak Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya
lanjut serta evaluasi nya
7. Manajemen pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 0 item terpenuhi
74 tahun 2016. 2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang farmasi sesuai 0 item

dengan volume pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan
dan sarana yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
c. Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0- 1 item
obat sesuai jumlah obat 2.Lemari obat
narkotika dan psikotropika di ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat high alert
dan LASA. 4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu
d. Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang obat sesuai 0- 1 item

dengan volume obat 2. Adanya pencahayaan terpenuhi
yang cukup 3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC) 4.Ruangan
bersih dan bebas hama 5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta korden
e. Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0- 1 item

obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Tempat penyimpanan obat
khusus sesuai dengan perundang-undangan [narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia thermohigrometer 6.Tersedia kartu
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada perencanaan tahunan 0- 1 item
3. Ada sistem dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim ke dinkes terpenuhi
kab/ kota
g. Persentase kesesuaian Ada evaluasi persentase kesesuaian perencanaan obat yang dihitung ≤39 %
Perencanaan dengan rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan obat + sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh kesesuaian rata-rata = 100%-80% diberi nilai 10, 60%-79%
diberi nilai 7, 40%-69% diberi nilai 4, ≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1.Ada SOP 0- 1 item

Permintaan/Pengadaan 2.Ada jadwal terpenuhi
permintaan/pengadaan obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan /pengadaan terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan dilakukan oleh 0- 1 item
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan terpenuhi
jumlah barang yang diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 1.Ada SOP distribusi obat 0- 1 item

dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) terpenuhi
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
k. Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada SOP distribusi obat dan 0- 1 item
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2.Tersedia terpenuhi
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada
Pengendalian obat dan BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
m. Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1.Ada catatan penerimaan tidak ada
Pengarsipan dan pengeluaran obat 2.Ada catatan
mutasi obat dan BMHP. 3.Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP. 4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan 0- 1 item

evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di terpenuhi
sub unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan

o. Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep 0- 1 item
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif terpenuhi
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
p. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan 0- 1 item
pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep. terpenuhi
3.Semua obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
q. Penyerahan dan Pemberian Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. tidak ada
Informasi Obat 2.Obat diserahkan dengan disertai pemberian
informasi obat yang terdokumentasi 3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat
r. Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan: 1.Ada SOP pelayanan 0- 1 item
Informasi Obat. 2.Tersedia informasi obat di
Puskesmas. 3.Ada catatan pelayanan informasi
obat. 4.Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan: 1.Ada SOP Konseling. tidak ada
2.Tersedia tempat untuk melakukan konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
t. Visite pasien di puskesmas rawat Persyaratan: 1.Ada SOP ronde/visite 0 item

inap pasien. 2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada evaluasi hasil visite
u. Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan tidak ada
Samping Obat pelaporan efek samping obat. 2.Terdapat
dokumen pencatatan efek samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas kesehatan
v. Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada
terapi Obat. 2.Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan 3.Ada
dokumen pencatatan PTO.
w. Evaluasi penggunaan obat (EPO) Persyaratan: 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan tidak ada
Obat. 2Àda SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
x. Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tidak ada
tahun. 2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita acara
pemusna-han resep.
y. Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia kartu stock untuk obat tidak ada
yang disimpan di gudang obat, ruang farmasi, ruang pelayanan, pustu
dan polindes . 2.Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai dengan fisik.
4.Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan: 1.Form LPLPO sesuai tidak dibuat

dengan kebutuhan. 2.LPLPO semua sub LPLPO
unit pelayanan tersimpan dengan baik. 3.LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan
aa. Narkotika dan Psikotropika Persyaratan: 1.Ada laporan narkotika dan tidak dibuat
psikotropika 2.Ada catatan harian narkotika Laporan
sesuai dengan ketentuan. 3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
bb. Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang beresiko tinggi Tidak ada label
pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan untuk obat high
alert

a. Data dan informasi lengkap Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan UKP, manajemen tidak ada data
dengan analisa, rencana tindak dan mutu), data 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan
serta dilaporkan ke kab/ kota khusus, pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , data progam Tidak ada
UKM, UKP, mutu,data SIP, data surveillans dan PWS,PKP
c. Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan informasi tentang : capaian program Tidak ada data
informasi (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data kematian ibu dan dan pelaporan
anak, status gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan pelaksanaan tidak ada KAK
UKM kegiatan
b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara Indikator kinerja
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/ kota yang lengkap 0-
1 indikator
c. Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan program UKMesensialn, rencana data program
program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tidak lengkap,
tindak lanjut, tindak lanjut dan tidak ada analisa
evaluasi pelaksanaan
program UKM
esensial ,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX)
10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan pelaksanaan Tidak ada KAK
UKM pengembangan kegiatan
b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara Tidak ada
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/ kota
c. Data program, analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak Data program
program UKM pengembangan, lanjutnya tidak lengkap,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tidak ada analisa
program UKM
pengembangan,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat darurat, tindakan, tidak ada SOP
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
b. Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas tidak ada
rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, rujukan medis) dokumen
c. Pencatatan dan Pelaporan program Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian lengkap rekam Tidak ada
UKP medis, informed consent, lembar observasi, register2/ laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan.
d. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, membuat tidak ada data
UKP, rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi UKP, dianalisa
lanjut dan evaluasi pelaksanaan
program UKP,
membuat
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

12. Manajemen Mutu
a. SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM, Tidak ada
UKP , SK Tim PPI, SK Tim UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien, uraian tugas Pasien (PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung jawab terhadap
serta evaluasi uraian tugas implementasi kebijakan mutu Puskesmas.
b. Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tidak ada
keselamatan pasien serta lengkap dengan sumber dana dan sumber daya, jadwal audit dokumen
pelaksanaan dan evaluasinya internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan rencana program
serta evaluasinya mutu dan
keselamatan
pasien
c. Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, membuat laporan Tidak ada
insiden KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dokumen
lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes kab/ kota
d. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media pengaduan, tidak ada media
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), pengaduan, data
melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan ada, analisa
evaluasi lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
e. Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat rencana tindak tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan
f. Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit input, proses Tidak dilakukan
manajemen dan mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
g. Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan minimal 1x/tahun untuk Tidak ada RTM,
meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya dokumen dan
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan rencana
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen, pelaksanaan
daftar hadir,ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi kegiatan
serta menghasilkan luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu perbaikan dan
peningkatan
mutu

Interpretasi rata-rata manajemen :

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINER
Puskesmas : JAKEN
Kabupaten : JAKEN
Target Tahun
n (T) dalam %
1 2 3
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78%
b. Survei Kepuasan Pasien 100%
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 90%
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60%
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60%
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi pasien pada
100%
saat memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
100%
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di ruang

100%
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance rate) di

sampling 1 bln 100%
UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100%
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan

100%
rawat jalan
Rata-Rata Program mutu
2 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
2) Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100%
sampling 3) Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100%
4) KIE etika batuk 100%
5) Pembuangan jarum suntik memenuhi standar
100%
Rata-Rata Kinerja PPI

Rata-Rata Kinerja Mutu

Target Tahun n
(T) dalam %
1 2 3
Kolom ke
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi
2 sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat ya
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun n) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapai
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja sub variabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
REKAPITULASI NILAI, ANALISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS JAKEN
Puskesmas : Jaken
Kabupaten : Pati
Upaya pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4)

I Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum 8.88
2. Manajemen Pemberdayaan
7
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 9
4. Manajemen Sarana Prasarana 10
5. Manajemen Keuangan 10
6. Manajemen Sumber Daya
10
Manusia
7. Manajemen pelayanan
9.14
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan Informasi 7
7
esensial
6
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 8.5
12. Manajemen Mutu 7
Rata-Rata Manajemen 8.29
II UKM Esensial 92.37

1. Upaya Promosi Kesehatan 95.05
2. Kesehatan Lingkungan 99.86
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 94.21

4.Upaya pelayanan Gizi 97.16
5. Upaya Pencegahan dan
75.98
Pengendalian Penyakit
6. Perkesmas 92.00
III UKM Pengembangan 75.98

1. pelayanan Kesehatan Jiwa 80.0
2. pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat 50.0
3. pelayanan Kesehatan Tradisional 72.97

100.0
4. pelayanan Kesehatan Olahraga
66.7
5. pelayanan Kesehatan Indera 83.3
6. pelayanan Kesehatan Lansia 77.9
7. pelayanan Kesehatan Kerja 50.0
8. Kesehatan Matra 100.0
IV UKP
1.pelayanan Non Rawat Inap 92.7 92.05
2.pelayanan gawat darurat 80.8
3.pelayanan Kefarmasian 100.0
4. pelayanan Laboratorium 86.8
5.Rawat inap 100.0
V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
77.5 93.63
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 98.6
3. Standar jumlah dan kualitas
100.0
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
100.0
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan
100.0
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien 85.3
7. PPI 94.00
Rata-rata Program 85.40


1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
IAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS JAKEN TAHUN 2020
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
Total Sasaran (dalam % Cakupan
Satuan Sasaran Sasaran Variabel/ Rata2
(S) satuan Riil Sub Variabel
(Tx S) Rata2 variabel Program
sasaran)
4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
IP 0 #DIV/0! #DIV/0!
IK 0 #DIV/0! #DIV/0!
TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
TK 0 #DIV/0! #DIV/0!
Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
IK 0 #DIV/0! #DIV/0!
TK 0 #DIV/0! #DIV/0!
PP 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Posyandu 0 24.0 #DIV/0!
Poskesdes 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Desa 0 100.0 #DIV/0!

Desa 0 34.0 #DIV/0!
Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Puskesmas &
0 #DIV/0! #DIV/0!
Jaringannya
kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pos UKK 0 #DIV/0! #DIV/0!
Posbindu 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pokmas/ Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!
TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

100
Pasien 10.2 23.5 100
Pasien 1.2 16.7 100
Pasien 0 100 100
#DIV/0!
Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0!
Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
bayi 755 #DIV/0! 0.0
#DIV/0!
balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!

Remaja 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!


#DIV/0!
#DIV/0!
bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!

rematri 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
Balita 0 #DIV/0! 100.0
#DIV/0!

Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Orang - #DIV/0! #DIV/0!
Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus 0 #DIV/0! #DIV/0!
Nakes 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kader 0 0.0 0.0
#DIV/0!
Kasus TB 0 #DIV/0! #DIV/0!
Suspek TB 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pasien TB 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
anak 0 #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!
rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
px 0 #DIV/0! #DIV/0!
px 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Orang 588 588 507 86.2 86.2 86.22
Orang 3 3 3 100.0 100.0
#DIV/0!
#DIV/0!
58.58
Bayi 580 551 589 101.6 100.0
Desa 21 21 21 100.0 100.0
Baduta 580 522 522 90.0 100.0
Baduta 580 522 522 90.0 100.0
Anak sek 548 537 0 0.0 0.0
Anak sek 548 537 0 0.0 0.0
Anak sek 532 521 0 0.0 0.0
Anak sek 555 444 0 0.0 0.0
Bumil 644 644 19 3.0 3.0
Catatan 12 12 12 100.0 100.0

Catatan 12 12 12 100.0 100.0
Catatan 12 12 12 100.0 100.0
#DIV/0!
Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
KK 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Keluarga 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Keluarga 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Satuan sasaran Target Sasaran (dalam %Cakupan
Total Sasaran Variabel/Rata Rata2
(S) (Tx S) satuan Riil Sub Variabel
sasaran) 2 variabel Program
4 5 6 7 8 9 10 11


mlah variabel
ah variabel
paian riil (kolom 8)
ERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS JAKEN TAHUN 2020

Target
Satuan sasaran (dalam %Cakupan
Total Sasaran Sasaran Variabel/ Rata2
(Tx S) Rata2 variabel Program
sasaran)
4 5 6 7 8 9 10 11
#DIV/0!
kelp masy 10 #DIV/0! - 0.0
pasien 0 #DIV/0! - #DIV/0!
pasien 69 #DIV/0! - 0.0
pasien 15 #DIV/0! - 0.0

pasien 69 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
PAUD/ TK 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Posyandu 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
orang 14 14 0.0 - 0.0
orang 14 14 0.0 - 0.0
desa 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
Klub 0 #DIV/0! - #DIV/0!
CJH 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Siswa 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Px 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
Kasus 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus 0 0.0 0.0
#DIV/0!
Lansia 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
Orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pos UKK 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Perusahaan 0 0.0 0.0 0.0
Petugas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
CJH 0 #DIV/0! - #DIV/0!
SK 0 #DIV/0! - #DIV/0!

4 5 6 7 8 9 10 11

alah Mata dan Telinga
dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

ah variabel
h variabel
aian riil (kolom 8)
PENILAIAN KINERJA UKP PUSKESMAS TAHUN 2020

Target
Total Sasaran Sasaran Variabel/Rata Rata2
(Tx S) 2 variabel Program
sasaran)
4 5 6 7 8 9 10 11
#DIV/0!
#DIV/0!
Kunjungan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kasus 0 #DIV/0! - 100.0
Orang/ Tahun 0 #DIV/0! - #DIV/0!
persentase 0 #DIV/0! - #DIV/0!
gigi 0 #DIV/0! - #DIV/0!
bumil 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
set 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!
menit 0 #DIV/0! - 100.0

Hasil
0 #DIV/0! - #DIV/0!
Pemeriksaan
#DIV/0!

4 5 6 7 8 9 10 11


dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
ah variabel
mlah variabel
aian riil (kolom 8)
SKESMAS JAKEN TAHUN 2020
Skala Hambatan/
Hasil Analisa RTL
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5 tidak tercapai

tahunan, tetapi tahunan, tahunan,
misi, tugas misi, tugas tugas pokok
pokok, dan pokok dan dan fungsi
tidak tetapi tidak pada analisis
pada analisis pada analisis masyarakat
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada RUK, tetapi Ada RUK, Ada RUK, tercapai
misi, tugas misi, tugas tugas pokok,
pokok, dan pokok, dan dan fungsi
tidak tidak pada analisis
pada analisis pada analisis masyarakat dan
kebutuhan kebutuhan kinerja, ada
masyarakat dan masyarakat pengesahan
kinerja dan kinerja Kepala
Puskesmas
Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK tidak tercapai Peran LS Lokmin
tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, belum tribulanan lebih
RUK, Tidak ada tidak ada ada sepenuhnya ditekankan pada
pembahasan pembahasan pembahasan diikutkan peran LS
dengan LP dengan LP dengan LP
maupun LS, maupun LS maupun LS
dalam penentuan dalam dalam
jadwal penentuan penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen tercapai

evaluasi bulanan action, dafar menindaklanjuti
kegiatan dan hasil lokmin, bulan
langkah koreksi undangan rapat sebelumnya
lokmin tiap
bulan lengkap
Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, tercapai

disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
sesua pedoman pedoman tapi pedoman,
tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
terbaca analisa dan ada RTL, nilai
RTL, nilai terbaca
terbaca
Ada, dokumen Ada dokumen Ada, dokumen 7 tidak tercapai Peran LS Penjelasan
tidak memuat corrective yang hanya sebatas Kapus
evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti pengusulan dipertegas pada
pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin sarpras saat pengarahan
kegiatan dan hasil lokmin, yang sebelum lokmin
langkah koreksi undangan rapat melibatkan
lokmin peran serta LS
lengkap
adanya adanya Adanya Tindak tercapai
monitoring tetapi monitoring dan lanjut
tidak ada evaluasi hasil monitoring 10
evaluasi monitoring
Ada bukti survei Ada bukti Ada bukti survei 10 tercapai

lebih dari 50% survei lebih lengkap lebih
KK dan entry dari 50% KK, dari 50% KK,
data ke aplikasi entry data di entry data di
tapi belum ada aplikasi, ada aplikasi, ada
analisis data dan analisis data analisis,
rencana tindak dan rencana rencana tindak
lanjut tindak lanjut lanjut serta
tapi belum ada intervensi
intervensi
9.00
Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada 7 tidak tercapai identifikasi dilakukan
dokumen dokumen dokumen kebutuhan tindaklanjut
Kerangka acuan Kerangka Kerangka acuan masyarakat
SMD, rencana acuan SMD, SMD, rencana belum
kegiatan, tidak rencana kegiatan, ditindaklanjuti
ada analisis kegiatan, analisis
masalah/ analisis masalah/
kebutuhan masalah/ kebutuhan
masyarakat, kebutuhan masyarakat,
rencana tindak masyarakat, rencana tindak
lanjut, dan rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut
serta evaluasi ada tindak serta evaluasi
lanjut serta
evaluasi
Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali tidak tercapai pemberdayaan usulan ke
pertemuan dalam pertemuan pertemuan hanya masing-masing
1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, dilakukan yang desa mealui
dengan dokumen lengkap lengkap dengan ada musrenbangdes
dokumen
dengan anggarannya
dokumen
Data tidak Data Data ada, kecukupan Usulan alat Usulan dari unit
lengkap,analisa , lengkap,analis analisa lengkap alat masih dari per unit harus lengkap
rencana tindak a sebagian ada dengan rencana kurang kurang sehingga dapat
lanjut , tindak , rencana tindak lanjut, lengkap di rencanakan d
lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut tahun 2020
ada dan evaluasi
belum ada
ada rencana ada rencana ada rencana tercapai
perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
ada Jadwal ada Jadwal Dokumen tercaapai

pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat kalibrasi alat
jdan tidak dan tidak
dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi
#DIV/0!
Data tidak Data Data ada, tercapai

ada lanjut dan
evaluasi
#DIV/0!
1 item terpenuhi 2 item 3 item tercapai

terpenuhi terpenuhi - -
Data/laporan Data/laporan Data /laporan tercapai

lanjut , tindak tindak lanjut, lanjut, tindak - -
ada belum ada
Data dan laporan Data/laporan Data /laporan tercapai

lanjut , tindak tindak lanjut, lanjut, tindak - -
ada belum ada
Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan tercapai
tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, dan lanjut, dan - -
evaluasi belum evaluasi
ada
#DIV/0!
ada ada ada tercapai

SKPenanggung SKPenanggun SKPenanggung
Jawab dan g Jawab dan Jawab dan
uraian tugas 50% uraian tugas uraian tugas
karyawan 75% karyawan seluruh
karyawan
ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP tercapai
50% pegawai 75% pegawai lengkap tercapai

ada dokumentasi ada
dokumentasi
Data tidak Data Data lengkap, tercapai
ada dan evaluasi
belum ada
#DIV/0!
1 item terpenuhi 2 item 3 item Kriteria No 1 Puskesmas Puskesmas

terpenuhi terpenuhi belum Jaken belum membuat
terpenuhi memiliki permintaan ke
Apoteker Dinkes SDM
sehingga tidak lulusan
memenuhi Apoteker
point kriteria supaya bisa
pertama memuhi kriteria
PMK no 74
tahun 2016
1 item terpenuhi 2-3 item 4 item tercapai

terpenuhi terpenuhi
2-3 item 4-5 item 6 item tercapai
memenuhi
standar

memenuhi
standar

memenuhi
standar

memenuhi
standar
40%-59% 60%-79% 80%-100% tercapai

memenuhi
standar
2-3 item 4 item 5 item tercapai

terpenuhi terpenuhi terpenuhi

memenuhi
standar

memenuhi
standar
1- 2 item 3 item 4 item tercapai
memenuhi
standar
1- 2 item 3-4 item 5 item tercapai

memenuhi
standar

memenuhi
standar
1- 2 item 3 item 4 item tercapai

memenuhi
standar
terpenuhi semuanya
terpenuhi
1- 2 item 3-4 item 4 item tercapai

terpenuhi terpenuhi semuanya
terpenuhi
2-3 item 4-5 item 6 item kriteria no 5 kurang 1. Menbuat

terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan tidak diadakan usulan ke
memenuhi terpenuhi kegiatan dinkes untuk
standar dalam pelatihan PIO pelatihan atau
pelayanan atau diklat diklat kepada
informasi fungsional tenaga farmasi
obat untuk tenaga dan tenaga
teknis kesehatan
kefarmasian laiinya ;
2.mengikuti
kegiatan
seminar atau
pelatihan
tentang PIO
1- 2 item 3-4 item 5 item Kegiatan
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan konseling obat
memenuhi Untuk SOP belum rutin
standar konseling berjalan
belum di buat
karena
tempat
khusus
konseling
baru
diadakan
tahun 2019
sehingga
belum membuat SOP
berjalan khusus
kegiatan konseling obat
1-2 item 3-4 item 5 item kurangnya
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan tenaga tehnis
memenuhi kefarmasian
standar dan puskesmas
SOP visite belum
pasien oleh memiliki
tenaga apoteker
kefarmasian
belum di buat
sehingga membuat SOP
kurang visite pasien
mengevaluasi mengenai
hasil visite pelayanan
mengenai informasi obat
obat untuk yang dilakukan
paien rawat oleh tenaga
inap kefaramsian
memenuhi
standar
1 item terpenuhi 2 item 3 item Kriteria no 1 belum membuat SOP
terpenuhi terpenuhi dan belum terpenuhi tentang PTO
memenuhi terpenuhi karena tenaga rawat jalan dan
standar kefarmasian inap ;
baru tersedia 2 mengajukan
orang dan usulan apoteker
belum penanggung
memiliki jawab di
apoteker Puskesmas

memenuhi
standar
1-2 item 3 item 4 item kriteria no 4 karena membuat
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan belum puskesmas usulan tenaga
memenuhi terpenuhi belum apoteker
standar memiliki penanggung
apoteker jawab
sehingga puskesmas
pemusnahan
resep belum
bisa dialkukan

memenuhi
standar

memenuhi
standar
memenuhi
standar
Ada, tidak Ada labeling memenuhi tercapai
lengkap obat high alert, standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
#DIV/0!
Data tidak Data Data ada, tidak Beberapa Petugas yang

lengkap,analisa , lengkap,ada analisa lengkap terrcapai petugas unit terkait perlu
rencana tindak analisa , dengan rencana menghandle dilakukan
lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut, lebih dari 1 pembinaan
lanjut dan lanjut, tidak tindak lanjut kegiatan,
evaluasi belum ada tindak dan evaluasi kurang
ada lanjut dan kesadaran
evaluasi petugas dalam
mengisi
50% pencatatan 75% Lengkap tidak tercapai Kurangnya Perlu dilakukan

program ada pencatatan pencatatan dan komunikasi pembinaan pada
program ada pelaporan, antara petugas petugas
benar dan sehingga
dilaporkan ke pengisian data
Dinkes kab/ tidak lengkap
kota
Kelengkapan Kelengkapan Lengkap tidak tercapai kerjasama Perlu diadakan
data 50% data75% pencatatan dan petugas masih rapat masing-
pelaporan, belum sejalan pemegang
benar program
#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap masih kurang beberapa harus di tunjuk
untuk 2-3 untuk 4 untuk 5 kesadaran petugas unit petugas /
program program program petugas unit menghadle supervisi
untuk lebih dari 1 khusus untuk
membuat kegiatan melakukan
Kerangka program monitoring
Acuan program /
Kegiatan kegiatan
berkala
Pencatatan Pencatatan Pencatatan tercapai

pelaporan pelaporan pelaporan
lengkap untuk 2- lengkap untuk lengkap untuk 5
3 program 4 program program
data program ada data Ada data masih kurang beberapa harus di tunjuk
tidak lengkap , program, program, kesadaran petugas unit petugas /
ada sebagian analisa analisa petugas unit menghadle supervisi
analisa pelaksanaan pelaksanaan untuk lebih dari 1 khusus untuk
pelaksanaan program UKM program UKM membuat kegiatan melakukan
program UKM pengembangan esensial n, data program monitoring
esensial , , rencana rencana tindak program program /
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak ,analisa kegiatan
lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan program RTI berkala
tindak lanjut dan tindak lanjut evaluasi danTL
#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap masih kurang beberapa harus di tunjuk
untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua kesadaran petugas unit petugas /
program program program petugas unit menghadle supervisi
untuk lebih dari 1 khusus untuk
membuat kegiatan melakukan
Kerangka program monitoring
Acuan program /
Kegiatan kegiatan
berkala
Ada ,tetapi Ada SK Ka Lengkap tercapai
belum ada SK Pusk, tetapi pencatatan dan
Ka Pusk belum ada pelaporan,
pembahasan benar dan
dg LP dilaporkan ke
Dinkes kab/
kota
Data program Ada data Ada data masih kurang beberapa harus di tunjuk
tidak lengkap , program, program, kesadaran petugas unit petugas /
ada sebagian analisa analisa petugas unit menghadle supervisi
analisa pelaksanaan pelaksanaan untuk lebih dari 1 khusus untuk
pelaksanaan program UKM program UKM membuat kegiatan melakukan
program UKM pengembangan pengembangan, analisa program monitoring
pengembangan, , rencana rencana tindak program program /
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak UKM kegiatan
lanjut, tidak ada tidak ada lanjut dan berkala
#DIV/0!
Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap tercapai

SOP 50% SOP 75%
tidak ada daftar Ada, ada dokumen tercapai
rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
sebagian MOU
50% pencatatan 75% dokumen masih kurang beberapa harus di tunjuk

program ada pencatatan lengkap kesadaran petugas unit petugas /
program ada petugas unit menghadle supervisi
setempat lebih dari 1 khusus untuk
untuk kegiatan dan melakukan
mengisi data banyaknya monitoring
monitoring pasien saat program /
berkala kegiatan kegiatan
monitoring berkala
ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP, beberapa kurangnya meningkat
belum dianalisa dianalisa dianalisa permasalahan koordinasi koordinasi
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan yang belum dengan dengan petugas
program UKP, program UKP, program UKP, di tindak petugas terkait terkait dengan
membuat membuat membuat lanjuti masih melakukan
rencana tindak rencana tindak rencana tindak terkendala pertemuan
lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak dengan terkait
lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan pengadaan pembahasan
evaluasi dan dievaluasi evaluasi dan keuangan rencana tindak
lanjut
permaslahan
#DIV/0!
Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim SK tersedia
mutudan uraian uraian tugas ,uraian tugas
tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
tugas tidak ada tugas
ada rencana ada sebagian dokumen Rencana Kurangnya Peningkatan
pelaksanaan dokumenrenca rencana peningkatan kesadaran kerja Tim Mutu
kegiatan na pelaksanaan program mutu mutu di buat petugas
perbaikan dan kegiatan dan setiap tahun,
peningkatan perbaikan dan keselamatan bukti
mutu, tidak ada peningkatan pasien lengkap kegiatan
bukti mut dan bukti dengan sumber belum di
pelaksanaan dan pelaksanaan dana, sumber lakukan
evaluasinya dan evaluasi daya serta bukti dengan
belum pelaksanaan optimal
dilakukan dan evaluasinya
ada register ada register ada register Tidak adanya Sistem Perbaikan
risiko admin, risiko admin, risiko admin, koordinasi komunikasi sistem
ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP, antara DKK kurag berjalan komunikasi
laporan insiden laporan laporan insiden dengan dengan baik
KTD, KPC, insiden KTD, KTD, KPC, Puskesmas
KTC,KNC , KPC, KTC,KNC
tidak ada analisa, KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak ,analisa, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut, tidak lanjut dan
evaluasi serta ada tindak evaluasi
pelaporan ke lanjut , sertapelaporan
Dinkes kab/ kota evaluasi dan ke Dinkes kab/
pelaporan ke kota
Dinkes kab/
kota
Media dan data Media dan Media dan data Media dan Pengadaan Peningkatan
tidak lengkap, data ata ada, analisa data tersedia sarana yang sarana
ada analisa , lengkap,analis lengkap dengan namun kurang
rencana tindak a sebagian ada rencana tindak kurang memadai
lanjut , tindak , rencana lanjut, tindak lengkap
lanjut dan tindak lanjut, lanjut dan
evaluasi belum tindak lanjut evaluasi
ada dan evaluasi
belum ada .
Data tidak Data Data ada, Media dan Pengadaan Peningkatan

lengkap,analisa , lengkap,analis analisa lengkap data tersedia sarana yang sarana
rencana tindak a sebagian ada dengan rencana namun kurang
lanjut , tindak , rencana tindak lanjut, kurang memadai
lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut lengkap
evaluasi serta tindak lanjut dan evaluasi
publikasi belum dan evaluasi serta telah
ada serta publikasi dipublikasikan
belum ada
Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, Sudah Tim Audit Tingkatkan
dokumen dokumen dokumen dilakukan, kurang koordiansi
lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada pelaporan koordinasi antara Tim
ada analisa, analisa, analisa, rencana belum Audit Internal
rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, dilakukan
lanjut, tindak lanjut, tidak tindak lanjut dengan baik
lanjut dan ada tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan hasil tindak
evaluasi lanut
Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 Dilakukan > 1 Sudah Bahan untuk Peningkatan

setahun, kali setahun, kali setahun, dilakukan, pembahasan koordinasi antar
dokumen dokumen dokumen dokumen dalam RTM tim dan petugas
notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar tidak lengkap kurang
hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap, memadai
ada analisa, ada analisa, ada analisa,
lanjut lanjut lanjut
( perbaikan/peni ( perbaikan/pe ( perbaikan/peni
ngkatan ningkatan ngkatan mutu),
mutu),belum ada mutu), tindak tindak lanjut
tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
dan evaluasi belum
dilakukan
evaluasi
#DIV/0!
#DIV/0!
LAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS JAKEN TAHUN 2020

Target
Total Sasaran Sasaran Variabel/Rata Rata2
(Tx S) 2 variabel Program
sasaran)
4 5 6 7 8 9 10 11

Laporan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jumlah Profesi 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Ruang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Set 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

Labelling 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

Persen 0 #DIV/0! #DIV/0!
ceklist
0 #DIV/0! #DIV/0!
monitoring
#DIV/0!
#DIV/0!

4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan:
ri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
an sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
dibandingkan target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
lah variabel
ah variabel
ESMAS JAKEN TAHUN 2019
Rencana
Interpretasi Hambatan/
Analisa Tindak
Rata2 Permasalahan
Lanjut
(5) (6) (7) (8)
cukup
baik
rendah
rendah
baik
baik
cukup
Hambatan/
Analisa
Permasalahan
12 13
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
Masih ada 4 desa siaga yang 1Keterbatasan
belum masuk strata pembiayaan BOK
purnama dan mandiri 2.Kesadaran dari desa
untuk pembiayaan Desi
PURI
3.Belum adanya
kemandirian desa untuk
mencapai desa
purnama /mandiri
4. Butuh pelatihan
desa siaga
Masih ada 7 desa yang 1Keterbatasan

belum terbina pembiayaan BOK
2.Belum adanya
Kesadaran dari desa
untuk pembiayaan
kegiatan secara mandiri
3.Kurangnya
kerjasama lintas
program dan lintas
sektoral
tercapai
Masih kurangnya 4 frekuensi 1Keterbatasan

kegiatan pemberdayan pembiayaan BOK
masyarakat pada kegiatan 2.Belum adanya
luar gedung Kesadaran dari desa
untuk pembiayaan
kegiatan secara mandiri
3. Kurangnya
kerjasama lintas
program dan lintas
sektoral
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
Meskipun cakupan sudah Pusk Jaken belum
100% namun pengawasan memiliki sanitarian
SAB belum disemua desa, kit sehingga, hasil
Cuma desa yang IKL yang memenuhi
mempunyai pamsimas syarat berdasarkan
dan pengelolaan sarana subyektifitas petugas.
komunal Biaya pemeriksaan
Lab. air cukup besar.
Ada beberapa daerah
yang mengalami
kesulitan air di musim
kemarau.
tercapai
tercapai
tercapai namun belum Pusk Jaken belum

semua TPM yang IKL. memiliki sanitarian
kit sehingga, hasil
IKL yang memenuhi
syarat berdasarkan
format penilaian dr
petugas. Banyak TPM
yang belum
mempunyai sertifikat
laik Hygiene Sanitasi.
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai namun belum Pusk Jaken belum

semua TTU yang di IKL memiliki sanitarian
kit sehingga, hasil
IKL yang
memenuhi syarat
berdasarkan
subyektifitas
petugas.
tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
tercapai
tercapai
Tidak tercapai Semua desa sudah ODF,
namun kepemilikan
jamban sehat masih
kurang, Masyarakat
kurang sadar akan
pentingnya jamban
sehat, dan selalu
menunggu bantuan dari
pemerintah untuk
dibuatkan jamban sehat.
tercapai
tidak tercapai
tidak tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai
tercapai
Jumlah Riil
tidak tercapai Komplikasi Neonatus
kurang dari sasaran
tercapai
tidak tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai
tercapai
tidak tercapai
tercapai
tidak tercapai
Banyaknya PUS yang

tidak ber KB
tidak tercapai dikarenakan
Mayoritas
masyarakat di
wilayah Puskesmas
Jaken yang
perantauan
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
20% bumil kek belum
mendapatkan pmt
pemulihan
1.Anggaran untuk
pengadaan pmt
terbatas.2.ibu hamil
yang bumil kek
belum terdata
semuanya 3.droping
pmt dari pemerintah
hanya satu kali di
awal bulan
4.kurangnya
pengetahuan tentang
gizi ibu hamil
tercapai
tercapai
1.Kurangnya
pengetahuan gizi
orangtua
0,5% balita tidak naik 2.kurangnya asupan
berat badanya gizi pada anak.
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai
tidak tercapai
poli mtbs belum

tidak tercapai digunakan secara
maksimal
tidak tercapai kurang screening dari

petugas
tercapai
tercapai
tidak tercapai tidak adanya

anggaran untuk kusta

tercapai tidak ada kasus
tercapai
belum terbentuknya
tidak tercapai
kader kesehatan kusta

1.Petugas masih
belum maksimal
dalam melakukan
screening 2.
SOP Jarang dibaca
dan difahami
3.kerjasama
tidak tercapai lintas program kurang
maksimal 4.
pengetahuan
masyarakat ttg TB
masih kurang
1.Petugas masih
belum maksimal
dalam melakukan
screening 2.
SOP Jarang dibaca
dan difahami
3.kerjasama
tidak tercapai lintas program kurang
maksimal 4.
pengetahuan
masyarakat ttg TB
masih kurang
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
Kurangnya kesadaran
masyarakat untuk
Tidak tercapai melakukan PSN,
Sulitnya penyediaan
air bersih,
tercapai
tercapai
tercapai
Tidak ada kasus Daerah Jaken bukan

endemis malaria

endemis malaria

endemis malaria
Tidak ditemukan kasus
Tidak ditemukan kasus
Reagen HbsAg akhir

tahun kosong
tercapai
tidak ditemukan penderita

filariasis
tidak ada kasus
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak dilaksanakan krn

pandemi

pandemi

pandemi

pandemi
banyak bumil sudah

mendapat status Td5
tercapai
tercapai
tercapai
v
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai namun Pengumpulan laporan
laporannya belum tepat W2 dari Bidan Desa
tidak tepat waktu
tercapai
tercapai
tercapai
v
Tercapai
belum dibentuknya
klinik berhenti
Tidak Tercapai merokok di sekolah,
anggaran terbatas
pada UKM essensial
Kesadaran untuk
screening masih
Tidak Tercapai
rendah karena tidak
ada keluhan
v
tercapai
sarana kendaraan
tidak tercapai tidak ada
tercapai
Hambatan/Permasala
Analisa
han
12 13
Hambatan/
Analisa
Permasalahan
12 13
Dana terbatas pada

Tidak ada kegiatan UKM esensial
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
Karena terbatasnya
Tidak ada kegiatan waktu, tenaga
kesgilut
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum pernah
dilakukan
Tidak ada kegiatan pemeriksaan
kebugaran ank
sekolah
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai tidak ditemukan

kasus penderita
dengan serumen prop
tidak memenuhi target lansia banyak yang
sasaran tidak datang di
posyandu lansia,
karena tidak ada yang
ada yang mengantar
tercapai
pos UKK yg sudah
tidak tercapai dibentuk TDK
berjalan
Tidak Adanya
tidak tercapai perusahaan di kec
jaken
tercapai
tercapai
tercapai
Analisa Hambatan/ Masalah
12 13
Hambatan/Permasal
Analisa
ahan
12 13
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak adanya
pendorong
semangat bekerja
seperti adanya
kurang kesadaran dan
penghargaan
kedisplinan petugas untuk
atau hadiah atau
melengkapi berkas rekam
hanya sebatas pujian
medis
kepada
tidak ada pendorong
semangat kerja seperti
penghargaan
tercapai
Kurang kesadaran kurang sosialisasi
masyarakat akan kesehatan gigi dan
kesehatan gigi mulut pada petugas
kurang kesadaran
tidak ada rujukan internal petugas KIA untuk
ke ruang pelayanan gigi merujuk ke ruang
pelayanan gigi
keterbatasan petugas tugas petugas sering
pemberi konseling di merangkap dengan
ruang pelayanan kegiatan lain
konseling gizi sehingga petugas
banyak meninggalkan
ruang pelayanan
konseling gizi
kurang obat emergensi tidak adanya
yang tersedia di UGD monitoring oleh
petugas untuk
pemakaian obat
emergensi
ada beberapa item

obat yang tersedia obat yang tidak
memenuhi sasaran yang tersedia di puskesmas
ditargetkan puskesmas dikarenakan
dalam setahun kekosongan obat di
penyedianya
obat dan vaksin yang

tersedia di puskesmas
memenuhi standar yang
ditargetkan puskesmas ada obat yang tidak
dalam setahun tersedia di puskesmas
seperti diazepam
injeksi dikarenakan
jarang ada pemakaian
pasien. Dokter lebih
sering menuliskan
resep untuk
pemakaian obat
diazepam dalam
bentuk sediaan rectal
tube.
Persentase penggunaan
obat rasional memenuhi
standar yang ditargetkan
puskesmas dalam setahun
kurang permintaan
pemeriksaan laboratorium
dari dokter sehingga
membuat reagen tidak besarnya biaya yang
terpakai dan kadaluarsa harus di tanggung
masyarakat sehingga
banyak masyarakat
yang tidak mau pada
pemeriksaan tertentu
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
Hambatan/Permasala
Analisa
han
12 13
Hambatan/
Analisa
Permasalahan
12 13
tidak tercapai
tidak tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tidak tercapai
tidak tercapai
Tidak tercapai Ada beberapa obat yang
tidak memenuhi target
sasaran karena obat tidak
tersedia di Puskesmas
karena : 1. obat jarang di
pakai oleh dokter seperti
diazepam inj, fenobarbital
inj:2. keterlambatan dalam
kedatangan obat baik dari
droping atau pengadaan
obat sendiri.
Tidak tercapai
Tidak tercapai
Tidak tercapai
Tidak tercapai
Tidak tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
Hambatan/
Analisa
Permasalahan
12 13
INSTRUMEN DKK PATI FIX
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESM
Pencapaian
Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Satuan Total (dalam %Cakupan
No Tahun 20xx Sasaran
Variabel/ Sub Variabel Program Sasaran Sasaran (S) satuan Riil
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5
UKM ESSENSIAL
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih
( SAB )
30% SAB 13 4 11 84.6
2.SAB yang memenuhi syarat

kesehatan
100% SAB 11 11 11 100.0
3.Rumah Tangga yang memiliki
akses terhadap SAB
100% RT 15825 15825 15825 100.0
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Penge-
lolaan Makanan (TPM)
43% TPM 85 37 58 68.2
2.TPM yang memenuhi syarat
kesehatan
57% TPM 58 33 58 100.0
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi perumahan 33% Rumah 15825 5222 10792 68.2

2.Rumah yang memenuhi syarat
kesehatan
67% Rumah 15825 10603 10792 68.2
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU
14.0% TTU 202 28 62 30.7
2.TTU yang memenuhi syarat

kesehatan
86% TTU 62 53 62 100.0
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 20% Pasien 51 10.2 12 23.5
2. Inspeksi Sanitasi PBL 10% Pasien 12 1.2 2 16.7
3.Intervensi terhadap pasien PBL
yang di IS 10% Pasien 2 0 2 100.0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki Akses
thd jamban sehat
100% RT 15825 15825 15825 100.0
2.Desa/ kelurahan yang sudah
ODF
100% Desa/kel 21 21 21 100.0
3.Jamban Sehat
87% Jamban 15825 13768 13291 84.0
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM

di Puskesmas
100% Desa/kel 21 21 21 100.0
1). Kasus filariasis yang

i. Filariasis ditemukan dan ditangani 100% Orang 0 0 0 #DIV/0!
sesuai standar
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu 80%
Laporan 12 9.6 12 100.0
2.Kelengkapan laporan STP 90% Laporan 12 10.8 12 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu 80% Laporan 12 9.6 12 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 90% Laporan 12 10.8 12 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang 80%
tepat waktu
Laporan 52 41.6 51 98.1
6.Kelengkapan laporan W2 90%

(mingguan) Laporan 52 46.8 52 100.0
7.Grafik Trend Mingguan 80%
Penyakit Potensial Wabah N/T/T 12 10.8 12 100.0
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 (dua Laporan 21 21 21 100.0
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu Desa
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR Sekolah
3. Setiap warga negara Indonesia

usia 15 - 59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar Orang

3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
Target Pencapaian
Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan
No Variabel/ Sub Variabel Program 20xx (T) sasaran (S) Sasaran
Sasaran
satuan Riil
(Tx S)
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi K
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluha
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenu
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 20xx) dikali kolom 5 (total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingka
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % ki
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 20xx ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAH
Pencapaian
Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Satuan Total (dalam %Cakupan
Variabel/ Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah
KK
(RKR)
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
Keluarga
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian

Keluarga
keluarga setelah pembinaan
2.2.2.pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program kelp masy
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai pasien
standar
3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / pasien
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
pasien
5.Setiap Orang Dengan
Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental Emosional
(GME) mendapat pelayanan pasien
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/ TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi PAUD/ TK
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut Posy.
2.2.4.pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki orang
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk desa
4.Panti Sehat berkelompok yang
berijin panti sehat
5. Fasilitas pelayanan Kesehatan
Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional orang
2.2.4.pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok/ klub olahraga yang
Klub
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
CJH
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah Siswa
2.2.6.pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. Px
2.Penemuan kasus penyakit mata
di Puskesmas Px
3.Penemuan kasus katarak pada
usia diatas 45 tahun Px
4.pelayanan rujukan mata Px
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran Kasus
2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas Kasus
3.Penemuan Kasus Serumen prop
Kasus
2.2.7. pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia Lansia
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
2.2.8. pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal yang mendapat
konseling Org
2.Pekerja informal yang
mendapat konseling Org
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok Kegiatan
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum CJH
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim
SK
Reaksi Cepat]

Pencapaian
Target Target
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembang
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, K
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan k
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( to
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasa
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- ra
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20xx
Pencapaian
Target Target
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak per mil
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik kasus
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin persentase
Berkunjung ke FKTP (RPPB) kunjungan
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan orang
5. Setiap penderita diabetes
mellitus mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar orang
sampling 1 6.Kelengkapan pengisian rekam

medik rawat jalan persentase
bln
7.pelayanan Persalinan normal
satu hari (one day care) orang
8. Rasio gigi tetap yang ditambal

terhadap gigi tetap yang dicabut gigi
>1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi bumil
10.pelayanan konseling gizi orang
2.3.2. pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat orang
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat set
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 jam berkas
setelah selesai pelayanan
2.3.3. pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas item obat
2 . Ketersediaan obat dan vaksin
terhadap 20 obat indikator obat
3. Penggunaan obat rasional obat
2.3.4.pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar jenis
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan menit
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan
baku mutu internal (PMI) -
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada

ibu hamil K1 orang
5. Pengambilan sputum BTA orang
2.3.5.pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR) -
2.Kelengkapan pengisian rekam
sampling 1 medik rawat inap dalam 24 jam
berkas
bln
JUMLAH
JUMLAH
HARI DLM
HARI
1 BULAN
PERAWAT
X jumlah
AN
Interpretasi Kinerja rata2 program: TT
Pencapaian
Target Target
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengemb
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indika
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) dik
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 20xx
Jenis Skala
No Definisi Operasional Hasil Analisa
Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai
(lima) pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
tahunan bedasarkan pada analisis (lima) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan tahunan pokok dan dan fungsi dan fungsi
pelayanan kesehatan sebagai fungsi Puskesmas, Puskesmas
upaya untuk meningkatkan Puskesmas,t tidak bedasarkan
derajat kesehatan masyarakat idak berdasarkan pada
secara optimal berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
2. RUK RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai
Tahun (n+1) Puskesmas untuk tahun yad sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
(N+1) dibuat berdasarkan analisa misi, tugas tugas pokok tugas pokok
situasi, kebutuhan dan harapan pokok dan dan fungsi dan fungsi
masyarakat dan hasil capaian fungsi Puskesmas, Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 Puskesmas,t tidak bedasarkan
(dua) tahun yang lalu dan data idak berdasarkan pada
survei, disahkan oleh Kepala berdasarkan pada analisis
Puskesmas pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
masyarakat dan kinerja ada
dan kinerja pengesahan
kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada dokumen dokumen dokumen

bulanan/tah Kegiatan (RPK) program UKM, Ada RPK tidak RPK sesuai RPK sesuai
unan sebagai acuan pelaksanaan dokumen sesuai RUK, RUK, tidak RUK, ada
kegiatan program yang akan RPK Tidak ada ada pembahasan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh pembahasan pembahasan dengan LP
PJ UKM dan PL UKM, ada dengan LP dengan LP maupun LS
jadwal, dilaksanakan dengan maupun LS, maupun LS dalam
memperhatikan visi misi, dalam dalam dalam penentuan
menentukan jadwal ada penentuan penentuan jadwal
pembahasan dengan LP/LS jadwal jadwal
4.Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, Ada, Ada,
Mini membahas review kegiatan, dokumen dokumen dokumen dokumen
bulanan permasalahan LP,rencana tindak tidak corrective yang
(lokmin lanjut ( Corrective action) , memuat action,dafar menindakla
bulanan) beserta tindak lanjutnyasecara evaluasi hadir, njuti hasil
lengkap. Dokumen lokmin awal bulanan notulen lokmin
tahun memuat penyusunan POA, pelaksanaan hasil bulan
briefing penjelasan program dari kegiatan dan lokmin,unda sebelumnya
Kapus dan detail pelaksanaan langkah ngan rapat
program ( target, strategi koreksi lokmin tiap
pelaksana) dan kesepakatan bulan
pegawai Puskesmas. Notulen lengkap
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, Ada Ada,
Mini Sektor (LS) membahas review dokumen dokumen Dokumen dokumen
tribulanan kegiatan, permasalahan LP, tidak corrective yang
(lokmin corrective action, beserta tindak memuat action,dafar menindakla
tribulanan) lanjutnya secara lengkap tindak evaluasi hadir, njuti hasil
lanjutnya. Dokumen memuat bulanan notulen lokmin yang
evaluasi kegiatan yang pelaksanaan hasil melibatkan
memerlukan peran LS kegiatan dan lokmin,unda peran serta
langkah ngan rapat LS
koreksi lokmin
lengkap
6.Pembinaa Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya

n wilayah Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/ monitoring monitoring Tindak
dan jaringan oleh Ka Pusk, dokter dan monitoring tetapi tidak dan evaluasi lanjut
Puskesmas Penanggung Jawab UKM ada evaluasi hasil monitoring
monitoring
7. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti Bukti ada bukti
Keluarga Persalinan di faskes 3. Bayi survei survei dan survei, entri survei
Sehat (12 dengan imunisasi dasar lengkap, entry data data lengkap,
Indikator bayi dengan ASI eksklusif 4. ke aplikasi diaplikasi, entri data di
Keluarga Balita ditimbang 5. Penderita tapi belum analisis data aplikasi,
Sehat) TB, hipertensi dan gangguan ada analisis dan rencana analisis,
jiwa mendapat pengobatan, tidak data dan tindak lanjut rencana
merokok, JKN, air bersih dan rencana tapi belum tindak lanjut
jamban sehat yang dilakukan tindak lanjut ada serta
oleh Puskesmas dan intervensi intervensi
jaringannya ,ada bukti survei,
laporan, analisa dan rencana
tindak lanjut

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
Mawas Diri masyarakat terhadap program, dilakukan ada ada ada
(SMD) sebelum menetapkan upaya, hasil dokumen dokumen dokumen
identifikasi dianalisis untuk Kerangka Kerangka Kerangka
menyusun upaya. Dokumen yang acuan SMD, acuan SMD, acuan SMD,
harus dilengkapi adalah rencana rencana rencana
Kerangka Acuan Identifikasi kegiatan, kegiatan, kegiatan,
Kebutuhan Masyarakat, tidak ada analisis analisis
kuesioner/instrumen SMD, SOP analisis masalah/keb masalah/keb
identifikasi masalah/keb utuhan utuhan
utuhan masyarakat, masyarakat,
masyarakat, rencana rencana
rencana tindak tindak lanjut
tindak lanjut lanjut, tidak dan tindak
dan tindak ada tindak lanjut serta
lanjut serta lanjut serta evaluasi
evaluasi evaluasi
2. Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
Pertemuan dalam rangka pemberdayaan pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
dengan (meliputi keterlibatan dalam dalam 1 dalam 1 dalam 1
masyarakat perencanaan, pelaksanaan dan tahun, tahun, tahun,
dalam evaluasi kegiatan) Individu, lengkap lengkap lengkap
rangka Keluarga dan Kelompok. dengan dengan dengan
pemberdaya dokumen dokumen dokumen
an Individu,
Keluarga
dan
Kelompok
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data Inventarisasi peralatan medis tidak ada Data tidak Data Data ada,
peralatan, dan non medis dan non data lengkap,anal lengkap,anal analisa
analisa, kesehatan, data kalibrasi alat, isa , rencana isa sebagian lengkap
rencana KIR dan laporan seluruh tindak ada , dengan
tindak inventaris alat kesehatan. Analisa lanjut , rencana rencana
lanjut, pemenuhan standar peralatan, tindak lanjut tindak tindak
tindak lanjut kondisi alat, kecukupan jumlah dan evaluasi lanjut, lanjut,
dan evaluasi alat di Puskesmas dan rencana belum ada tindak lanjut tindak lanjut
tindak lanjut, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasinya belum ada
2. Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
Perbaikan, pemeliharaan alat, termasuk rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi tindak lanjut dan evaluasi kalibrasi kalibrasi kalibrasi
dan dan dan dan
pemeliharaa pemeliharaa pemeliharaa pemeliharaa
n alat n alat tidak n alat n alat ada,
dilaksanaka dokumentasi dilaksanaka
n, tidak n, dokumen
dokumentasi lengkap lengkap
tidak
lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen
pemeliharaa dan kalibrasi alat di Puskesmas, dokumen pemeliharaa pemeliharaa lengkap
n, telah dilaksanakan dan n, n,
perbaikan didokumentasikan lengkap perbaikan perbaikan
dan dan dan
kalibrasi kalibrasi kalibrasi
alat dan alat jdan alat dan
pelaksanaan tidak tidak
nya dilaksanaka dilaksanaka
n, tidak ada n, tidak ada
dokumen dokumentasi

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta tidak ada Data tidak Data Data ada,
prasarana,an fasilitas Puskesmas (data data lengkap,anal lengkap,ada analisa
alisa, bangunan/ gedung, listrik, air, isa , rencana analisa , lengkap
rencana IPAL, laundry dan kendaraan tindak rencana dengan
tindak pusling/ ambulans) meliputi, lanjut , tindak rencana
lanjut, Jadwal pemeliharaan, pencatatan tindak lanjut lanjut, tidak tindak
tindak lanjut pemeriksaan dan pemeliharaan dan evaluasi ada tindak lanjut,
dan evaluasi sarana prasarana berkala (sesuai belum ada lanjut dan tindak lanjut
dengan tata graha/ 5R resik, rapi, evaluasi dan evaluasi
rajin, ringkas dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi capaian keuangan yang tidak ada Data/ Data/ Data/
realisasi disertai bukti data laporan laporan laporan ada,
keuangan tidak lengkap, analisa
lengkap, analisa lengkap
analisa, sebagian dengan
rencana ada, rencana rencana
tindak tindak tindak
lanjut, lanjut, lanjut,
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
belum ada belum ada
2.Data Data pencatatan pelaporan tidak ada Data/ Data/ Data/
keuangan pertanggung jawaban keuangan data laporan laporan laporan ada,
dan laporan ke Dinkes Kab/ Kota, tidak lengkap, analisa
pertanggung penerimaan dan pengeluaran, lengkap, analisa lengkap
jawaban, realisasi capaian keuangan yang analisa, sebagian dengan
analisa, disertai bukti rencana ada, rencana rencana
rencana tindak tindak tindak
tindak lanjut, lanjut, lanjut,
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
tindak dan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
lanjut, dan belum ada belum ada
evaluasi
3. Laporan Adanya laporan keuangan BLUD tidak ada Data/ Data/ Data/
keuangan dari kantor akuntan publik yang data laporan laporan laporan ada,
oleh auditor teregistrasi oleh Kementrian tidak lengkap, analisa
independen Keuangan lengkap, analisa lengkap
analisa, sebagian dengan
rencana ada, rencana rencana
lanjut, lanjut, lanjut,
lanjut, dan lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi evaluasi evaluasi
belum ada belum ada
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada ada ada ada SK
tugas pokok Jawab dengan uraian tugas pokok SK tentang SKPenangg SKPenangg Penanggung
(tanggung dan tugas integrasi jabatan SO dan ung Jawab ung Jawab Jawab dan
jawab & karyawan uraian tugas dan uraian dan uraian uraian tugas
wewenang) tidak tugas 50% tugas 75% seluruh
serta uraian lengkap karyawan karyawan karyawan
tugas
integrasi
seluruh
pegawai
Puskesmas
2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
manajemen kompetensi pegawai, penilaian
sumber daya kinerja pegawai
manusia
3. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% 75% lengkap
kinerja kredensialing untuk penilaian pegawai ada pegawai ada
pegawai kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data data kepegawaian meliputi tidak ada Data tidak Data Data
kepegawaia dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ data lengkap, lengkap, lengkap,
n, analisa SIB/ SIK/ SIPA dan hasil analisa, analisa analisa
pemenuhan pengembangan SDM (sertifikat, rencana sebagian lengkap
standar Pelatihan, seminar, workshop, tindak ada, rencana dengan
jumlah dan dll), analisa pemenuhan standar lanjut, tindak rencana
kompetensi jumlah dan kompetensi SDM di tindak lanjut, tindak
SDM di Puskesmas, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut,
Puskesmas, lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, dan tindak
rencana evaluasinya belum ada evaluasi lanjut, dan
tindak lanjut belum ada evaluasi
dan tindak
lanjut serta
evaluasi nya
2.4.7. Manajemen pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item 2 item 3 item
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
penanggungjawab kefarmasian
sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian3.
Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/ 2016.
2.Ruang Persyaratan: 0 item 1 item 2-3 item 4 item

Farmasi 1.Luas ruang farmasi sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
ruang 1. Jumlah rak dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
farmasi lemari obat sesuai jumlah obat dan
memenuhi
2.Lemari obat narkotika dan standar
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang
cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia
alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
4.Gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item

Obat 1. Luas gudang obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dengan volume obat dan
2. Adanya memenuhi
pencahayaan yang cukup standar
3.Kelembaban
dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih
dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item

gudang obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
lemari obat sesuai jumlah obat dan
2.Jumlah memenuhi
palet sesuai kebutuhan standar
3.Tempat
penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan
[narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
6.Perencana Persyaratan perencanaan obat:1. 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
an Ada SOP 2.Ada perencanaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
tahunan 3. Ada sistem dalam dan
perencanaan 4. Perencanaan memenuhi
dikirim ke dinkes kab/ kota 5. standar
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi nilai 10,
(60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
7.Permintaa Persyaratan permintaan/pengadaan0-: 1 item 2 item 3 item 4 item

n/pengadaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan
memenuhi
standar
8.Penerimaa Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan

0- 12.Penerimaan
item 2-3 dilakukan
item 4oleh
itemtenaga kefarmasian
5 item 3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis
n terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
9.Penyimpa Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item 10
nan 1.Ada SOP distribusi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis dan
Habis Pakai) memenuhi
2.Tersedia rencana dan standar
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia
tanda bukti pengeluaran barang
10.Pendistri Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item 10

busian 1.Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan BMHP (Bahan Medis Habis dan
Pakai) memenuhi
2.Tersedia rencana dan jadwal standar
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia
Form Permintaan dari sub unit
pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengend Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item

alian 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP dan
memenuhi
2.Dilakukan pengendalian standar
persedian obat dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4.Ada
catatan obat yang rusak dan
12.Pencatata Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item
n, Pelaporan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan dan
Pengarsipan memenuhi
standar
13.Pemanta Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item

uan dan 1.Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi dan
2.Dilakukan pemantauan obat memenuhi
dan BMHP di sub unit pelayanan standar
3.Ada
evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil
evaluasi dilaporkan

14.Pengkaji Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item
an resep terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan
memenuhi
standar
15. Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item

Peracikan 1.Ada SOP peracikan terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
dan dan pengemasan. 2.Semua obat terpenuhi
Pengemasan yang dilayani sesuai dengan
resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat diserahkan.
16.Penyerah Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item

an dan 1.Ada SOP Penyerahan terpenuhi terpenuhi semuanya
Pemberian obat. terpenuhi
Informasi 2.Obat diserahkan dengan
Obat disertai pemberian informasi obat
yang terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
17.pelayana Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
n informasi 1.Ada SOP pelayanan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat. dan
2.Tersedia informasi obat memenuhi
di Puskesmas. standar
3.Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat

kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi

yang dibutuhkan.
18.Konselin Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item 0

g 1.Ada SOP Konseling. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2.Tersedia tempat dan
untuk melakukan konseling. memenuhi
standar
3.Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling.
4.Tersedia form
konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
19.Visite Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item
pasien di 1.Ada SOP ronde/visite terpenuhi terpenuhi terpenuhi
puskesmas pasien. dan
rawat inap 2.Dilakukan visite mandiri. memenuhi
3.Dilakukan standar
visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi
hasil visite
20.Pemanta Persyaratan: tidak ada 1 item 2 item 3 item
uan dan 1.Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Pelaporan dan pelaporan efek samping obat. dan
Efek memenuhi
Samping 2.Terdapat dokumen pencatatan standar
Obat efek samping obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan
21.Pemanta Persyaratan: tidak ada 1 item 2 item 3 item
uan terapi 1.Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat (PTO) terapi Obat. dan
2.Dilakukan PTO baik memenuhi
rawat inap maupun rawat jalan standar
3.Ada dokumen pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item

penggunaan 1.Ada SOP Evaluasi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat (EPO) Penggunaan Obat. dan
2Àda SOP Evaluasi memenuhi
Penggunaan Obat. standar
3. Evaluasi
dilakukan secara berkala.
4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelol Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item
aan resep 1.Resep disimpan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
minimal 5 tahun. 2.Arsip dan
resep disimpan sesuai dengan memenuhi
urutan tanggal. standar
3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.
4.Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusna-han resep.
24.Kartu Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item

stok 1.Tersedia kartu stock untuk terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat yang disimpan di gudang dan
obat, ruang farmasi, ruang memenuhi
pelayanan, pustu dan polindes . standar
2.Pencatatan kartu stock

dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik.
4.Kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item 2 item 3 item

1.Form LPLPO LPLPO terpenuhi terpenuhi terpenuhi
sesuai dengan kebutuhan. dan
2.LPLPO memenuhi
semua sub unit pelayanan standar
tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotik Persyaratan: tidak dibuat 1 item 2 item 3 item

a dan 1.Ada laporan Laporan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Psikotropika narkotika dan psikotropika dan
2.Ada memenuhi
catatan harian narkotika sesuai standar
dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan
dengan baik.
27.Pelabela Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada memenuhi
n obat high seluruh item obat yang beresiko label untuk lengkap labeling standar
alert tinggi pada pasien jika obat high obat high
penggunaan tidak sesuai alert alert, namun
ketentuan penataan
obat high
alert tidak
beraturan
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP tidak ada Data tidak Data Data ada,
informasi (program UKM dan UKP, data lengkap, lengkap, ada analisa
lengkap manajemen dan mutu), data 155 analisa, analisa, lengkap
dengan penyakit di Puskesmas,laporan rencana rencana dengan
analisa, KLB, laporan mingguan, tindak tindak rencana
rencana bulanan, tahunan, laporan lanjut, lanjut, tidak tindak
tindak surveilans sentinel, laporan tindak ada tindak lanjut,
lanjut, khusus, pelaporan lintas sektor lanjut, dan lanjut dan tindak lanjut
tindak terkait, umpan balik pelaporan, evaluasi evaluasi dan evaluasi
lanjut, dan klasifikasi, dan kodifikasi data belum ada
evaluasi
serta
dilaporkan
ke kab/ kota
2. Validasi Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap
data prasarana dan fasilitas, data pencatatan pencatatan pencatatan
progam UKM, UKP, mutu, data program ada program ada dan
SIP, data surveillans dan PWS, pelaporan,
PKP benar dan
dilaporkan
ke Dinkes
kab/ kota
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapa Kelengkapa Lengkap
updating informasi tentang : capaian data dan n data 50% n data75% pencatatan
data dan program (PKP), KS, hasil survei pelaporan dan
informasi SMD, IKM,data dasar, data pelaporan,
kematian ibu dan anak, status benar
gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Standar Puskesmas
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK KAK KAK
kegiatan digunakan sebagai acuan KAK lengkap lengkap lengkap
masing- pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
masing program program program
UKM
2. Pelaksanaan program bail dalam Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

Pencatatan gedung maupun luar gedung yg kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
pelaporan secara rutin dilaporkan ke Dinkes lengkap 0-1 lengkap lengkap lengkap
kegiatan kab/ kota indikator untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
3. Data Data program, analisa data data ada data Ada data
program, pelaksanaan program UKM program program program, program,
analisa esensial, rencana tindak lanjut, tidak tidak analisa analisa
pelaksanaan tindak lanjut, dan evaluasi lengkap, lengkap, pelaksanaan pelaksanaan
program tidak ada ada program program
UKM analisa sebagian UKM UKM
esensial, pelaksanaan analisa pengembang esensial,
rencana program pelaksanaan an, rencana rencana
tindak UKM program tindak tindak
lanjut, esensial, UKM lanjut, tidak lanjut,
tindak lanjut rencana esensial, ada tindak tindak
dan evaluasi tindak rencana lanjut, dan lanjut, dan
lanjut, tindak evaluasi evaluasi
tindak lanjut lanjut, tidak
dan evaluasi ada tindak
lanjut, dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK KAK KAK
kegiatan digunakan sebagai acuan KAK lengkap lengkap lengkap
masing- pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4-7 untuk
masing program program semua
UKM program
pengembang
an
2.Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Tidak ada Ada ,tetapi Ada SK Ka Lengkap
pelaporan gedung maupun luar gedung yg belum ada Pusk, tetapi pencatatan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes SK Ka Pusk belum ada dan
kab/ Kota pembahasan pelaporan,
dg LP benar dan
dilaporkan
ke Dinkes
Kab/ Kota
3.Data Analisa pelaksanaan program Data Data Ada data Ada data
program, UKM pengembangan dan program program program, program,
analisa rencana tindak lanjutnya tidak tidak analisa analisa
pelaksanaan lengkap, lengkap , pelaksanaan pelaksanaan
program tidak ada ada program program
UKM analisa sebagian UKM UKM
pengembang pelaksanaan analisa pengembang pengembang
an, rencana program pelaksanaan an, rencana an, rencana
tindak UKM program tindak tindak
lanjut, pengembang UKM lanjut, tidak lanjut,
tindak an, rencana pengembang ada tindak tindak lanjut
lanjut, dan tindak an, rencana lanjut dan dan evaluasi
evaluasi lanjut, tindak evaluasi
tindak lanjut lanjut, tidak
dan evaluasi ada tindak
lanjut dan
evaluasi

2.4.11. Manajemen Program UKP
1. SOP SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada Kelengkapa Kelengkapa SOP
pelayanan (medis, gawat darurat, tindakan, SOP n SOP 50% n SOP 75% lengkap
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
2. Daftar Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada Ada, ada dokumen
rujukan perjanjian kerjasama dengan dokumen daftar sebagian lengkap
UKP dan fasilitas rujukan lain (contoh : rujukan dan MOU
MOU limbah, laboratorium, rujukan ada
medis) sebagian
MOU
3. Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% 75% dokumen

Pencatatan jadwal jaga, pengisian lengkap pencatatan pencatatan lengkap
dan rekam medis, informed consent, program ada program ada
Pelaporan lembar observasi, register2/
program laporan2 di pelayanan serta
UKP laporan bulanan ke Dinkes Kab/
Kota, monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada ada data ada data Ada data
UKP, pelaksanaan program UKP, data UKP, UKP, belum UKP, UKP,
analisa membuat rencana tindak lanjut, dianalisa dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan tindak lanjut, dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, program program program program
rencana UKP, UKP, UKP, UKP,
tindak membuat membuat membuat membuat
lanjut, rencana rencana rencana rencana
tindak lanjut tindak tindak tindak tindak
dan evaluasi lanjut, lanjut, lanjut, lanjut,
tindak tindak lanjut belum di tindak
lanjut, dan dan evaluasi tindak lanjut, dan
evaluasi lanjuti, dan evaluasi
dievaluasi
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Ada SK
mutu admin, yang terdiri dari ketua pokja mutudan Tim, uraian Tim, uraian
UKM dan UKM, UKP, manajemen, mutu, uraian tugas tugas tidak tugas serta
UKP, SK PPI, Peningkatan Mutu dan serta ada, serta evaluasi
Tim PPI, Keselamatan Pasien (PMKP), evaluasi evaluasi uraian tugas
SK Tim Audit Internal. Tim yang uraian tugas uraian tugas
Keselamata bertanggung jawab terhadap tidak ada
n Pasien, implementasi kebijakan mutu
uraian tugas Puskesmas.
serta
evaluasi
uraian tugas
2.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/ Tidak ada ada rencana ada dokumen
program peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan sebagian rencana
mutu dan keselamatan pasien lengkap rencana kegiatan dokumen program
keselamatan dengan sumber dana dan sumber program perbaikan rencana mutu dan
pasien serta daya, jadwal audit internal, mutu dan dan pelaksanaan keselamatan
pelaksanaan kerangka acuan kegiatan, dan keselamatan peningkatan kegiatan pasien
dan notulen serta bukti pelaksanaan pasien mutu, tidak perbaikan lengkap
evaluasinya serta evaluasinya ada bukti dan dengan
pelaksanaan peningkatan sumber
, dan mut dan dana,
evaluasinya bukti sumber daya
pelaksanaan serta bukti
belum dan
dilakukan evaluasinya
3.Pengelola Membuat register risiko admin, Tidak ada ada register ada register ada register
an risiko di ukm dan UKP, membuat laporan dokumen risiko risiko risiko
Puskesmas insiden KTD, KPC, KTC,KNC, admin, ukm admin, ukm admin, ukm
melakukan analisa, melakukan dan UKP, dan UKP, dan UKP,
tindak lanjut dan evaluasi, ada laporan laporan laporan
pelaporan ke Dinkes Kab/ Kota insiden insiden insiden
KTD, KPC, KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC, KNC, KTC, KNC, KTC, KNC,
tidak ada analisa, analisa,
analisa, rencana rencana
rencana tindak tindak
tindak lanjut, tidak lanjut,
lanjut, ada tindak tindak
tindak lanjut, lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi, evaluasi
evaluasi dan serta
serta pelaporan pelaporan
pelaporan ke Dinkes ke Dinkes
ke Dinkes Kab/ Kota Kab/ Kota
Kab/ Kota
4.Pengelola Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan Media dan Media dan
an menyediakan media pengaduan, media data tidak data ata data ada,
Pengaduan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, lengkap, ada lengkap, analisa
Pelanggan saran, sms, email, wa, telpon dll), data ada, analisa, analisa lengkap
melakukan analisa, membuat analisa rencana sebagian dengan
rencana tindak lanjut, tindak lengkap tindak ada, rencana rencana
lanjut, dan evaluasi dengan lanjut, tindak tindak
rencana tindak lanjut lanjut, lanjut,
tindak dan evaluasi tindak tindak
lanjut, belum ada lanjut, dan lanjut, dan
tindak lanjut evaluasi evaluasi
dan evaluasi belum ada .
5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak Data Data ada,
Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, data lengkap, lengkap, analisa
Masyarakat dibuat rencana tindak lanjut, analisa, analisa lengkap
dan Survei tindak lanjut, dievaluasi serta rencana sebagian dengan
Kepuasan dipublikasikan tindak ada, rencana rencana
Pasien lanjut, tindak tindak
tindak lanjut, lanjut,
lanjut, dan tindak tindak
evaluasi lanjut, dan lanjut, dan
serta evaluasi evaluasi
publikasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasik
belum ada an
6.Audit Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

internal sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan dokumen dokumen dokumen
UKM, UKP, input, proses (PDCA) dan output lengkap, lengkap, ada lengkap, ada
manajemen pelayanan, ada jadwal selama tidak ada analisa, analisa,
dan mutu setahun, instrumen, hasil dan analisa, rencana rencana
laporan audit internal rencana tindak tindak
tindak lanjut, tidak lanjut,
lanjut, ada tindak tindak
tindak lanjut, dan lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi evaluasi
evaluasi hasil tindak
lanut
7.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 Dilakukan >
Tinjauan ( RTM) dilakukan minimal 1x/ RTM, kali setahun, kali setahun, 1 kali
Manajemen tahun untuk meninjau kinerja dokumen dokumen dokumen setahun,
sistem manajemen mutu, dan dan rencana notulen, notulen, dokumen
kinerja pelayanan /upaya pelaksanaan daftar hadir daftar hadir notulen,
Puskesmas untuk memastikan kegiatan lengkap, ada lengkap, ada daftar hadir
kelanjutan, kesesuaian, perbaikan analisa, analisa, lengkap, ada
kecukupan, dan efektifitas sistem dan rencana rencana analisa,
manajemen mutu dan sistem peningkatan tindak lanjut tindak lanjut rencana
pelayanan. Ada notulen, daftar mutu (perbaikan/ (perbaikan/ tindak lanjut
hadir, ada analisa, rencana tindak peningkatan peningkatan (perbaikan/
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi mutu), mutu), peningkatan
serta menghasilkan luaran belum ada tindak mutu),
rencana perbaikan, peningkatan tindak lanjut lanjut, dan tindak
mutu dan evaluasi belum lanjut, dan
dilakukan evaluasi
evaluasi

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAH
Pencapaian
Target Target
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
Pencapaian
Target Target
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien -
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas -
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas Ruang
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas Set
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di -
ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR
dan TBK di Unit Gawat Darurat -
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang -
4. Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar
Kepatuhan terhadap prosedur

sampling 1 Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan -
bln
dan Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene -
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan -
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas petugas
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan PJ DTT per
sterilisasi ruangan
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik petugas
4. KIE etika batuk petugas
5. Pembuangan jarum suntik ceklist
memenuhi standar monitoring

Pencapaian
Target Target
(T) dalam % (Tx S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengemb
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indika
8 indikator PHBS dst
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 20xx) dikali kolom 5(total sasaran)
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) dik
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS TAHUN 20xx
Upaya
pelayanan Hambatan/ Rencana
Rata2 Interpretasi
NO Kesehatan, Rata2 Program Analisa Permasalaha Tindak
Upaya Rata2
Manajemen n Lanjut
dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Manajemen
I
Puskesmas
1. Manaje
men Umum
2.
Manajemen
Pemberdaya
an
Masyarakat
3.
Manajemen
Peralatan
4.
Manajemen
Sarana
Prasarana
5.
Manajemen
Keuangan
6. Manajem
en Sumber
Daya
Manusia
7.
Manajemen
pelayanan
Kefarmasian
8. Manajem
en Data dan
Informasi
9.
Manajemen
Program
UKM
esensial
10. Manaje
men
Program
UKM
Pengemban
gan
11. Manaje
men
Program
UKP
12. Manaje
men Mutu
UKM
II
Esensial
1. Upaya
Promosi
Kesehatan
2.
Kesehatan
Lingkungan
3. Kesehata
n Ibu, Anak
dan KB
4.Upaya
pelayanan
Gizi
5. Upaya
Pencegahan
dan
Pengendalia
n Penyakit
UKM
III Pengemban
gan
1.
Perkesmas
2. pelayanan
Kesehatan
Jiwa
3. pelayanan
Kesehatan
Gigi
Masyarakat
4. pelayanan
Kesehatan
Tradisional
5.pelayanan
Kesehatan
Olahraga
6. pelayanan
Kesehatan
Indera
7. pelayana
n Kesehatan
Lansia
8. pelayanan
Kesehatan
Kerja
9.Kesehatan
Matra
IV UKP
1.pelayanan
Non Rawat
Inap
2.pelayanan
gawat
darurat
3.pelayanan
Kefarmasian
4. pelayanan
Laboratoriu
m
5.Rawat
inap
V Mutu
1. Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
2. Survei
Kepuasan
Pasien
3. Standar
jumlah dan
kualitas
tenaga di
Puskesmas
4. Standar
ruang
pelayanan
Puskesmas
5. Standar
peralatan
Kesehatan
Puskesmas
6. Sasaran
Keselamata
n pasien
7. PPI

1. Baik
bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup
bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah
bila nilai
rata-rata < 80%

1. Baik
bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup
bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah
bila nilai
rata-rata <5,5
KK PATI FIX
NERJA PUSKESMAS TAHUN 20xx
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
Variabel/ Analisa Permasalaha Tindak
Sub Rata2
Rata2 n Lanjut
Variabel Program
Variabel
9 = 7/ 6 10 11 12 13 14
Meskipun Pusk Jaken Akan

cakupan belum diusulkan
sudah memiliki pengadaan
100% sanitarian sanitarian
KIT, Desa
namun kit yang
pengawasa sehingga, memiliki
n SAB hasil IKL Pamsimas
belum yang diharapkan
disemua memenuhi menganggar
desa, syarat kan
Cuma desa berdasarka pemeriksaan
yang n lab air
100.0 Pamsimas
mempunya subyektifit minimal 1 th
i pamsimas as petugas. sekali, IKL
dan Biaya SAB
pengelolaa pemeriksaa dilaksanaka
n sarana n Lab. Air n di 21 desa
komunal cukup
besar.
100.0
100.0
100.00
100.0
100.0
100.00
100.0
100.0
100.00
Meskipun Pusk Jaken Pengusulan
cakupan belum pengadaan
100% memiliki sanitarian
KIT
namun sanitarian
belum kit
semua sehingga,
TTU yang hasil IKL
di IKL yang
memenuhi
100.0 syarat
berdasarka
n
subyektifit
as petugas.
100.0
100.00
100.0
100.0
100.0
99.13
100.0
100.0
Meskipun Masyaraka Advokasi
semua desa t kurang kepada
sudah sadar akan kepala desa
ODF, pentingnya dan
jajarannya
namun jamban untuk
kepemilika sehat, dan menganggar
n jamban selalu kan bantuan
sehat menunggu jamban bagi
masih bantuan warga yang
kurang 3% dari belum
dari target pemerintah punya
untuk jamban
96.5 sehat, selalu
dibuatkan memantau
jamban daerah-
sehat. daerah yang
sering
digunakan
BABS.
100.0
tidak
ditemukan
penderita
#DIV/0! filariasis di
Pusk.
Jaken
Tahun
2019
100.00
100.0
100.0
100.0
100.0
Capaian Pengumpul
ketepatan an laporan
tidak 100 W2 dari Selalu
100.0 % karena Bidan menginggat
pengumpul Desa tidak kan bidan
tepat via wa
an dari untuk
bidan desa waktu
laporan
ada yang setiap awal
terlambat. pekan
100.0
100.0
100.0
% Kinerja Puskesmas
Hambatan Rencana
Variabel/ Analisa /Permasala Tindak
Sub Rata2
Rata2 han Lanjut
Variabel Program
variabel
9 10 11 12 13 14
mas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

ari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
angga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
om 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

mas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
% kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

USKESMAS TAHUN 20xx
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
Sub Rata2
Rata2 n Lanjut
Variabel Program
variabel
9 10 11 12 13 14
% Kinerja Puskesmas
Rencana
Variabel/ Analisa Tindak
Sub Rata2
Rata2 Lanjut
Variabel Program
variabel
9 10 11 12
M esensial, UKM pengembangan, UKP
gram ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
n kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
ncapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
m 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
ariabel dan % kinerja rata- rata program

ESMAS TAHUN 20xx
% Kinerja Puskesmas
Rencana
Variabel/ Hambatan/P
Sub Rata2 Analisa Tindak
Rata2 ermasalahan
Variabel Program Lanjut
variabel
9 10 11 12 13 14
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
Sub Rata2
Rata2 n Lanjut
Variabel Program
variabel
9 10 11 12 13 14

rvensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
hat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

Hambatan/
Permasalaha RTL
n
Semua item
belum
terlaksana,
keter-
batasan
waktu &
tenaga
PUSKESMAS TAHUN 20xx
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalaha Tindak
n Lanjut
Hambatan/ Rencana
Sub Rata2
Rata2 n Lanjut
Variabel Program
variabel
9 10 11 12 13 14
-
% Kinerja Puskesmas Rencana
Hambatan/P
Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa Tindak
ermasalahan
Variabel a2 variabel Program Lanjut
9 10 11 12 13 14

rvensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
hat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-

target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
an riil ( kolom 8)

INSTRUMEN PKP PUSK TH 2020 IMM-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PKP PUSK TH 2020 IMM-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN

20% Pesantren (klasifik

d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

e. Pengembangan Desa Siaga Aktif

2) Poskestren Aktif 16%

100% 6 kali dalam setahu

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

b. Penyehatan Makanan dan Minuman

c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

e. Yankesling (Klinik Sanitasi)

f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 100%

5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100%

c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

100%umur 12-59 bulan 2 (

3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95%

4) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100%

b. Penanggulangan Gangguan Gizi

1) Pemberian PMT pada balita kurus 100%

2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 100%

c. Pemantauan Status Gizi

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

4) Angka kematian DBD 1%

h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1). Pemeriksaan hepatitis pada bumil; dengan rapid HBSag 100%

10)Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%

j. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90%

7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (6 Penyakit) 80%

k. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UKM

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

5. Pelayanan Kesehatan Indera

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

c. Jumlah perusahaan dengan pekerja Perempuan (GP2SP) yang dibina 100%

d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker sesuai standar) 100%

Interpretasi rata2 program:

6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINE

sampling 1 bln f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100%

i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100%

5. Pelayanan Rawat Inap

Interprettasi Kinerja rata2 program:

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

b. Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang farmasi sesuai 0 item