FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN : ………………..
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik Rerata item Obat /Lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk pada Diare Non Spesifik ISPA dan Diare non Rata-rata
-pilek (Comman cold) Batuk -Pilek Spesifik (Zb) (Z1)
(Common
Cold ) (Za)
1 2 3 4 5

PETUGAS KEPALA PUSKSMAS

……………………………….. ……………………………
NIP. NIP.
Keterangan :
*) :Berdasarkan rekapitulasi data peresepanharian di Pusk.yg dikirimkan kepada Dinkes Kab.
(terlampir )
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : Tahun pengabilan data
Kolom 1 (X 1) : diisi dari perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk -Pilek (Common
Cold )( Form 1 )
Kolom 2 ( Y 1 ) : diisi dari perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik ( Form -1 )
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk
- Pilek (Common Cold) ( Form-1 )
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik
( Form -1 )
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item Obat /lembar resep dari kedua penyakit

Rumus Perhitungan :

Z (1) = Rerata item resepobat = ( Kolom (3)+(Kolom (4)/2

LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS JAKEN Bulan : Mei

Jenis Puskesmas : Rawat Inap Tahun : 2021
Jumlah Apoteker :0
Jumlah AA/D3 : 2 Orang
Farmasi
Jumlah Dokter : 4 Orang
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata item Obat /Lembar Resep

% ISPA
% Diare % Capaian
Non ISPA Non
No Unit Pelayanan Non Diare Non Kinerja
Pneumoni Pneumoni Rata-Rata
Spesifik Spesifik POR
a a

1 2 3 4 6 7 9 10
1 Rawat Jalan 40.00 100.00 3.00 3.00 3.00 53.33
2 PKD pusling 33.30 - 3.00 - 1.50 100.00
3 PKD Srikton 100.00 50.00 3.33 3.00 3.17 50.00
4 PKD Sumberagung 100.00 - 3.00 - 1.50 66.67
5 PKD Lundo 50.00 - 3.40 - 1.70 100.00
6 PKD Mojolampir - 100.00 2.00 2.00 2.00 100.00
7 PKD boto 40.00 50.00 1.40 1.50 1.45 100.00
8 PKD sidoluhur 100.00 - 2.14 - 1.07 126.79
9 PKD sukorukun 100.00 100.00 3.00 3.00 3.00 100.00
10 PKD Sumberarum 100.00 - 3.00 - 1.50 100.00
11 PKD Tegalaurum 66.67 - 2.50 - 1.25 77.78
12 PKD Trikoyo 40.00 - 2.20 - 1.10 100.00
13 PKD Mantingan 100.00 100.00 3.25 2.00 2.63 100.00
14 PKD Arumanis 87.50 100.00 2.88 2.75 2.82 37.50
15 PKD Taman sari 100.00 - 3.57 3.00 3.29 66.67
Rata-rata 70.50 40.00 2.78 1.35 2.06
85.25
JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR
N 15.00

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas Jaken

dr. RINI AGUS SUGIRI,S. Kep. Ns.

NIP. 19881028 201411 2 001 NIP : 19670419 198903 1 003
 PERHITUNGAN

60.00 0.00 100

66.70 100.00 200
0.00 50.00 94.78673
0.00 100.00 200
50.00 100.00 176.47059
100.00 0.00 150
60.00 50.00 206.89655
0.00 100.00 280.37383
0.00 0.00 100
0.00 100.00 200
33.33 100.00 240
60.00 100.00 272.72727
0.00 0.00 114.28571
12.50 0.00 106.57194
0.00 100.00 91.324201
160.00 60 - 100 53
366.70 67 100 100 100
144.79 - 50 100 50
300.00 - 100 100 67
326.47 50 100 100 100
250.00 100 - 100 100
316.90 60 50 100 100
380.37 - 100 280 127
100.00 - - 100 100
300.00 - 100 100 100
373.33 33 100 100 78
432.73 60 100 100 100
114.29 - - 100 100
119.07 13 - 100 38
191.32 - 100 100 67