FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Unit Pelayanan : Bulan :

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Injeksi Lama Pedoman
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tiap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tidak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tidak
Warna Kuning otomatis
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Unit Pelayanan : Bulan :

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Antibiotik Lama Pedoman
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N 3 Total Item Obat 0 1

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 0.00
Presentase POR 33.33%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tiap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tidak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tidak
Warna Kuning otomatis
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Unit Pelayanan : Bulan :

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Injeksi Lama
Dosis Pedoman
Tgl No Nama Pasien Umur Item Nama Obat Pemakaian
Obat Obat (hari)
Ya/Tidak Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dst

N 3 Total Item Obat 0 1

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 0
Presentase POR 33.33%

Petugas,
 ………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tiap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tidak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tidak
Warna Kuning otomatis
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
Nama Unit Pelayanan : Bulan
Tahun

Rerata
% ISPA Non % Diare Non % Injeksi Pada
No ISPA Non Diare Non Injeksi Pada
Pneumonia Spesifik Myalgia
Pneumonia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7

1
: 2019

% Capaian
Rata-Rata Kinerja POR

Perhitungan

0.00 155.11 125.00 108.70 101.01

285.71 620.42
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan :

Jenis Puskesmas : Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata
%
% Diare % Injeksi
No Unit Pelayanan % ISPA Non Non Pada ISPA Non Diare Injeksi Rata- Capaian
Pneumonia Rata Kinerja
Spesifik Myalgia Pneumon Non Pada
POR
ia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Rawat Jalan 76 100 0 3.16 3.00 2.96 76.00 49.90

2 Pusling 60.00 - - 3.20 3.00 2.60 73.33 83.97
3 PKD Sriwedari 100.00 100.00 - 3.00 3.00 3.00 75.00 43.11
4 PKD Sumberan 10.00 100.00 - 1.33 3.00 2.00 52.75 87.13
5 PKD Lundo 100.00 100.00 - 3.00 2.50 - 45.83 63.94
6 PKD Mojolampir 70.00 - - 3.00 2.60 2.00 63.33 87.99
7 PKD Mojoluhur 50.00 100.00 - 4.00 2.33 2.67 75.00 58.73
8 PKD sidoluhur 100.00 - - 2.38 - - 19.83 109.69
9 PKD sukorukun 75.00 100.00 - 2.88 3.00 3.00 74.00 51.64
10 PKD Sumberaru 90.00 100.00 - 3.00 2.25 2.00 60.42 56.65
11 PKD Sumberagun 100.00 100.00 - 2.75 2.00 2.00 56.25 56.50
12 PKD Trikoyo 14.29 100.00 - 2.00 2.00 2.00 50.00 87.75
13 PKD Mantingan 100.00 100.00 - 2.00 2.00 1.50 45.83 63.94
14 PKD Arusmanis 100.00 100.00 - 2.33 2.00 2.00 52.75 59.00
15 PKD Taman sari 72.73 25.00 - 3.27 2.25 2.00 62.67 80.82
16 PKD Tegalarum 100.00 100.00 - 2.33 1.80 2.00 51.08 60.19
17 0.00 155.11
18 0.00 155.11
19 0.00 155.11
20 0.00 155.11
21 0.00 155.11
22 0.00 155.11
23 0.00 155.11
24 0.00 155.11
25 0.00 155.11
26 0.00 155.11
27 0.00 155.11
28 0.00 155.11
29 0.00 155.11
30 0.00 155.11
31 0.00 155.11

JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR 214.22

N 16.00

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
…………………………

……………………………………. …………………………………….
NIP. NIP.
 Keterangan:
1 : diisi nomor urut
2 : diisi nama unit pelayanan
3 : diisi persentase penggunaan antibiotik pada ISPA Non Pneumonia
4 : diisi persentase penggunaan antibiotik pada Diare Non Spesifik
5 : diisi persentase penggunaan injeksi pada Myalgia
6 : diisi rata-rata resep pada kasus ISPA Non Pneumonia
7 : diisi rata-rata resep pada kasus Diare Non Spesifik
8 : diisi rata-rata resep pada kasus Myalgia
9 : otomatis
10 : otomatis
N : Jumlah Unit Pelayanan