FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

PUSKESMAS : CLUWAK
UNIT : BULAN : September
KABUPATEN : PATI TAHUN : 2020
PROPINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur item obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
1 c
d
e
a
b
2 c
d
e
a
b
3 c
d
e
a
b
4 c
d
e
a
b
5 c
d
e
a
b
6 c
d
e
a
b
7 c
d
e
a
b
8 c
d
e
a
b
9 c
d
e
a
b
10 c
d
e
a
b
11 c
d
e
a
b
12 c
d
e
a
 b
13 c
d
e
a
b
14 c
d
e
a
b
15 c
d
e
a
b
16 c
d
e
a
b
17 c
d
e
a
b
18 c
d
e
a
b
19 c
d
e
a
b
20 c
d
e
a
b
21 c
d
e
a
b
22 c
d
e
a
b
23 c
d
e
a
b
24 c
d
e
a
b
25 c
d
e
a
b
26 c
d
e
a
b
 27 c
d
e
a
b
28 c
d
e
a
b
29 c
d
e
a
b
30 c
d
e
Total item A B

N
A/N
Za

X1 B/NX100 %

PETUGAS KEPALA PUSKESMAS

…………………………………………. dr. BAMBANG SANTOSO, MM

NIP. NIP : 19730928 200212 1 004

Keterangan ;
Kolom 1 :di isi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 :di isi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 :di isi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 :di isi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 :di isi dengan umur jumlah zat aktif obat yg tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 :di isi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 :di isi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika pelu baris bisa ditambah)
Kolom 8 :di isi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 :di isi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari,misal 3x1
N ; Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah Pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk -pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk -pilek (common cold )
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
PUSKESMAS : CLUWAK
UNIT : BULAN : September
KABUPATEN : PATI TAHUN : 2020
PROPINSI : JAWA TENGAH

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

item Ya/Tidak (hari)
obat
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
1 c
d
a
b
2 c
d
a
b
3 c
d
a
b
4 c
d
a
b
5 c
d
a
b
6 c
d
a
 b
7 c
d
a
b
8 c
d
a
b
9 c
d
a
b
10 c
d
a
b
11 c
d
a
b
12 c
d
a
b
13 c
d
a
b
14 c
d
a
b
15 c
d
 a
b
16 c
d
a
b
17 c
d
a
b
18 c
d
a
b
19 c
d
a
b
20 c
d
a
b
21 c
d
a
b
22 c
d
a
b
23 c
d
a
b
24 c
d
 a
b
25 c
d
Total item A B

N
A/N
Zb

Y1 B/NX100 %

PETUGAS KEPALA PUSKESMAS

…………………………………………. dr. BAMBANG SANTOSO, MM

NIP. NIP : 19730928 200212 1 004

Keterangan ;
Kolom 1 :di isi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 :di isi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 :di isi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 :di isi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 :di isi dengan umur jumlah zat aktif obat yg tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 :di isi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 :di isi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika pelu baris bisa ditambah)
Kolom 8 :di isi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 :di isi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari,misal 3x1
N ; Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembarresep
B : Jumlah Pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada diare non spesifik
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada diare non spesifik
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN : ………………..
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik Rerata item Obat /Lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk pada Diare Non Spesifik ISPA dan Diare non Rata-rata
-pilek (Comman cold) Batuk -Pilek Spesifik (Zb) (Z1)
(Common
Cold ) (Za)
1 2 3 4 5

PETUGAS KEPALA PUSKSMAS

……………………………….. ……………………………
NIP. NIP.
Keterangan :
*) :Berdasarkan rekapitulasi data peresepanharian di Pusk.yg dikirimkan kepada Dinkes Kab.
(terlampir )
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : Tahun pengabilan data
Kolom 1 (X 1) : diisi dari perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk -Pilek (Common
Cold )( Form 1 )
Kolom 2 ( Y 1 ) : diisi dari perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik ( Form -1 )
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk
- Pilek (Common Cold) ( Form-1 )
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik
( Form -1 )
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item Obat /lembar resep dari kedua penyakit

Rumus Perhitungan :

Z (1) = Rerata item resepobat = ( Kolom (3)+(Kolom (4)/2

LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS JAKEN Bulan : Oktober

Jenis Puskesmas : Rawat Inap Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :0
Jumlah AA/D3 : 2 Orang
Farmasi
Jumlah Dokter : 4 Orang
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata item Obat /Lembar Resep

% ISPA
% Diare % Capaian
Non ISPA Non
No Unit Pelayanan Non Diare Non Kinerja
Pneumoni Pneumoni Rata-Rata
Spesifik Spesifik POR
a a

1 2 3 4 6 7 9 10
1 Rawat Jalan 100.00 80.00 3.00 2.00 2.50 46.67
2 Pusling 60.00 - 3.00 3.00 3.00 100.00
3 PKD Sriwedari 90.00 33.33 3.00 3.00 3.00 58.89
4 PKD Sumberan 90.00 - 3.00 - 1.50 70.00
5 PKD Sumberagung 50.00 40.00 4.00 2.33 3.17 100.00
6 PKD Mojolampir 70.00 - 2.60 2.00 2.30 100.00
7 PKD Mojoluhur 50.00 60.00 4.00 2.33 3.17 100.00
8 PKD sidoluhur 80.00 - 3.00 - 1.50 106.67
9 PKD sukorukun 50.00 60.00 4.00 2.33 3.17 100.00
10 PKD Sumberarum 100.00 - 3.00 - 1.50 100.00
11 PKD Lundo 80.00 - 4.00 - 2.00 73.33
12 PKD Trikoyo 87.50 100.00 2.88 2.00 2.44 100.00
13 PKD Mantingan 100.00 100.00 3.25 2.00 2.63 100.00
14 PKD arumanis 60.00 40.00 3.00 2.00 2.50 66.67
15 PKD Taman sari 76.92 50.00 3.92 2.75 3.34 57.69
Rata-rata 76.29 37.56 3.31 1.72 2.51
85.33
JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR
N 15.00

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas Jaken

dr. RINI AGUS SUGIRI,S. Kep. Ns.

NIP. 19881028 201411 2 001 NIP : 19670419 198903 1 003
PERHITUNGAN

0.00 20.00 120

40.00 100.00 100
10.00 66.67 100
10.00 100.00 200
50.00 60.00 94.78673
30.00 100.00 130.43478
50.00 40.00 94.78673
20.00 100.00 200
50.00 40.00 94.78673
0.00 100.00 200
20.00 100.00 150
12.50 0.00 122.95082
0.00 0.00 114.28571
40.00 60.00 120
23.08 50.00 89.955022
140.00 - 20 120 47
240.00 40 100 100 100
176.67 10 67 100 59
310.00 10 100 100 70
204.79 50 60 100 100
260.43 30 100 100 100
184.79 50 40 100 100
320.00 20 100 200 107
184.79 50 40 100 100
300.00 - 100 100 100
270.00 20 100 100 73
135.45 13 - 100 100
114.29 - - 100 100
220.00 40 60 100 67
163.04 23 50 100 58