PEMERINTAH KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAKEN

Alamat : Jl. Jaken-Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken
Telp.085321679901, email : puskjaken@gmail.com kode pos 59184

No : 005/480/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. ..................................
Lampiran : - Di
Hal : UNDANGAN Tempat

Menindaklanjuti pertemuan koordinasi Pemberian Obat Massal Pencegahan

(POMP) Filariasis tingkat Kecamatan yang dilaksanakan tanggal 21 Oktober 2015 di
Puskesmas Jaken maka akan dilanjutkan pertemuan sosialisasi POMP Filariasis dan OJT
tingkat Desa. Untuk itu kepada Kepala Desa kami mohon untuk menugaskan 25 Kader (
kecuali Desa Sumberejo, Sriwedari, Ronggo, dan Sumberan) untuk mengikuti pertemuan
tersebut dengan jadwal terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jaken, 22 Oktober 2015
Kepala UPT Puskesmas Jaken

SRI UTAMI, SKM

Penata Tk.I
NIP 196604131985112001

NB :
 Untuk Desa Sumberejo, Sriwedari, Dan Ronggo mengirimkan kader
masing-masing 30 Kader.
 Untuk Desa Sumberan, mengirimkan 10 Kader.
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAKEN
Alamat : Jl. Jaken-Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken
Telp.085321679901, email : puskjaken@gmail.com kode pos 59184

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sujinah
NIP : 19720724 199703 2 003
Jabatan : Perawat
Instansi : Puskesmas Jaken

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. , dengan ini kami

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Transport (PP) dari : dari Dkk ke
1 GedungAula Puskemas Jaken Rp. 25.000
pada tanggal 21 Oktober 2015

Jumlah Rp. 25.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jaken, 21 Oktober 2015

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

................................................ SUJINAH
NIP.19720724 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAKEN
Alamat : Jl. Jaken-Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken
Telp.085321679901, email : puskjaken@gmail.com kode pos 59184

Lampiran :

JADWAL PELAKSANAAN SOSIALISASI POMP & OJT

NO TGL TEMPAT DESA

1. 24-10-2015 Balai Desa Mojoluhur 1. Mojoluhur
Pk. 09.00-Selesai

2. 26-10-2015 Balai Desa Srikaton 1. Sidoluhhur

Pk.09.00-selesai 2. Srikaton

3. 26-10-2015 Balai Desa Tamansari 1. Tamansari

Pk.09.00-selesai 2. Manjang

4 26-10-2015 Balai Desa Sumberejo

Pk.09.00-selesai 1. Sumberarum
2. Sumberejo

5. 26-10-2015 Balai Desa Sukorukun 1. Sukorukun

Pk.09.00-selesai 2. Sriwedari

6. 26-10-2015 Balai Desa Sidomukti 1. Tegalarum

Pk.09.00-selesai 2. Sidomukti

7. 27-10-2015 Balai Desa Sumberagung 1. Ronggo

Pk.09.00-selesai 2. Sumberagung

8. 27-10-2015 Balai Desa Lundo 1. Kebonturi

Pk.09.00-selesai 2. Lundo

9. 27-10-2015 Balai Desa Arummanis 1. Arummanis

Pk.09.00-selesai 2. Mantingan

10. 27-10-2015 Balai Desa Mojolampir 1. Sumberan

Pk.09.00-selesai 2. Mojolampir

11. 27-10-2015 Balai Desa Trikoyo 1. Trikoyo

Pk.09.00-selesai 2. Boto
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAKEN
Alamat : Jl. Jaken-Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken
Telp.085321679901, email : puskjaken@gmail.com kode pos 59184

No : 005/ /2015 Kepada

Sifat : Penting Kepala Desa Se Kecamatan Jaken
Lampiran : - Di
Hal : UNDANGAN Tempat

Menindaklanjuti pertemuan koordinasi Pemberian Obat Massal Pencegahan

(POMP) Filariasis tingkat Kecamatan yang dilaksanakan tanggal 21 Oktober 2015 di
Puskesmas Jaken maka akan dilanjutkan pertemuan OJT (On The Job Training). Untuk itu
Kepada Kepala Desa kami mohon menugaskan 25 Kader untuk mengikuti pertemuan tersebut
dengan jadwal terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jaken, 24 Oktober 2015

Kepala UPT Puskesmas Jaken

SRI UTAMI, SKM

Penata Tk.I
NIP 196604131985112001
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAKEN
Alamat : Jl. Jaken-Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken
Telp.085321679901, email : puskjaken@gmail.com kode pos 59184

Lampiran :

JADWAL PELAKSANAAN SOSIALISASI POMP FILARIASIS

NO TGL TEMPAT NARASUMBER

1. 23-10-2015 Balai Desa Srikaton 1. Zainul Fanani
Pk. 08.00-Selesai 2. Hartatik

2. 23-10-2015 Balai Desa Manjang 1. Dr. Debora Ikawati

Pk. 08.00-Selesai 2. Istiani

3. 23-10-2015 Balai Desa Tamansari 1. Dr. Tristiyanto

Pk. 08.00-Selesai 2. Ida Sulistia

4 23-10-2015 Balai Desa Sumberarum

Pk. 08.00-Selesai 1. Sujinah
2. Tanti Norindah

5. 23-10-2015 Balai Desa Sriwedari 1. Yetty Dwi Oktaviana

Pk. 08.00-Selesai 2. Erna Setyowati

6. 23-10-2015 Balai Desa Sukorukun 1. Sumarsi

Pk. 08.00-Selesai 2. Endang Susilowati

7. 23-10-2015 Balai Desa Tegalarum 1. Suyati

Pk. 08.00-Selesai 2. Harum Indrawati

8. 24-10-2015 Balai Desa Lundo 1. Zainul Fanani

Pk. 08.00-Selesai 2. Sudarni

9. 24-10-2015 Balai Desa Kebonturi 1. Dr. Debora

Pk.08.00-selesai 2. Supraptin

10. 24-10-2015 Balai Desa Mojoluhur 1. Dr. Tristiyanto

Pk. 08.00-Selesai 2. Kasihanik

11. 24-10-2015 Balai Desa Sidomukti 1. Sujinah

Pk.08.00-selesai 2. Wahyuni

12 24-10-2015 Balai Desa Trikoyo 1. Yetty Dwi Oktaviana

Pk. 08.00-Selesai 2. Evi Meiliawati

13. 24-10-2015 Balai Desa Boto

Pk.08.00-selesai 1. Sumarsi
 2. Muntiah

14. 24-10-2015 Balai Desa Mojolampir

Pk. 08.00-Selesai 1. Suyati
2. Aprilia Kusumawati

15. 26-10-2015 Balai Desa Sumberan 1. Zainul Fananni

Pk.08.00-selesai 2. Eka Yanuar

16. 26-10-2015 Balai Desa Sumberejo 1. Dr.debora

Pk.08.00-selesai 2. Tanti Norindah

17. 26-10-2015 Balai Desa Arummanis 1. Dr. Tristiyanto

Pk.08.00-selesai 2. Erna Setyowati

18. 26-10-2015 Balai Desa Mantingan 1. Sujinah

Pk.08.00-selesai 2. Maryanti

19. 26-10-2015 Balai Desa Sidoluhur 1. Yatty Dwi Oktaviana

Pk.08.00-selesai 2. Dampiyanti

20. 26-10-2015 Balai Desa Sumberagung 1. Sumarsi

Pk.08.00-selesai 2. Istiani

21. 26-10-2015 Balai Desa Ronggo 1. Suyati

Pk.08.00-selesai 2. Titik Suharyati