Surat Surat

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani Km. 7 KemelakBaturajaKabupatenOganKomeringUlu, Provinsi Sumatera Selatan
TeleponNomor ( 0735 ) 320223 Faksimile ( 0735 ) 324462 KodePos 32115
E-mail : dinkes_OKU@yahoo.co.id
Baturaja ,18 Desember 2017

Nomor : 900/ /XVI/1.2/2017
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth
Perihal : Validasi Data Aset Barang 1. Kepala UPTD Puskesmas Kab.OKU
di Lingkungan Dinkes 2. Kepala UPTD Yanfar Kab.OKU
3. Kepala UPTD Labkesda Kab.OKU
di
Tempat
Sehubungan dengan Hasil Temuan Satgas BPKAD dan Tim BPKP Pewakilan Provinsi
Sumatera Selatan pada Aset Barang SKPD pada Dinas Kesehatan Kab.OKU tanggal 10 Maret 2016
maka bersama ini harapkan :
1. Agar Pembukuan Aset Barang SKPD di selesaikan dengan baik dan benar serta tepat waktu
berpedoman pada Buku Besar Barang SKPD yang bersumber dari barang SKPD BPKAD
Kab.OKU dan Dinas Kesehatan Kab.OKU
2. Agar Kepala UPTD Puskesmas ,UPTD Yanfar , UPTD Labkesda dalam Kab.OKU
Mengupayakan dan Memanfaatkan Prasarana yang ada dalam penyelesaian Aset Barang
SKPD dimaksud
3. Agar Kepala UPTD Puskesmas ,UPTD Yanfar , UPTD Labkesda dalam Kab.OKU
memerintahkan petugas pengelola Aset Barang SKPD Secara Rutin Membukukan Barang
SKPD dan Memasukan Aplikasi SIMDA tersebut pada pada setiap bulannya
4. Untuk itu agar Kepala UPTD Puskesmas ,UPTD Yanfar , UPTD Labkesda dalam Kab.OKU
memerintahkan Pengurus Barang SKPD untuk hadir di Ruangan Rapat Dinas Kesehatan
Kab.OKU guna Validasi Data Aset Barang SKPD tersebut ( Jadwal Terlampir ) dengan
membawa :
a. Laptop
b. Buku Inventaris Barang UPTD Puskesmas ,UPTD Yanfar , UPTD Labkesda yang
bersumber dari BPKAD Kab.OKU Dan Dinas Kesehatan KAb.OKU
Demikian , untuk dilaksanakan dan di ucapkan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
SUHARMASTO, SKM, M.Epid

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
JADWAL : VALIDASI DATA ASET BARANG UPTD PUSKESMAS

UPTD YANFAR, UPTD LABKESDA KAB .OKU TAHU 2016
N NAMA UPTD TEMPAT DAN WAKTU KETERANGAN
O
1 UPTD Puskesmas Kemalaraja
Tempat : Ruangan Rapat Dinkes Rekap Aset di
UPTD Puskesmas Sukaraya
Hari : Rabu laporankan di bagian
UPTD Puskesmas Tanjung Agung Tanggal: 30 Maret 2016 umum tgl 06 April
UPTD Puskesmas Lubuk Batang Pukul : 08.30 2016
UPTD Puskesmas Penyandingan
UPTD Puskesmas Pengaringan
2 UPTD Puskesmas Karya Mukti

UPTD Puskesmas Batumarta I
Hari : Kamis laporankan di bagian
UPTD Puskesmas Pengandonan Tanggal: 31 Maret 2016 umum tgl 07 April
UPTD Puskesmas Peninjauan Pukul : 08.30 2016
UPTD Puskesmas Mendingin
UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3 UPTD Puskesmas Muara Jaya

UPTD Puskesmas Sekarjaya
Hari : Jum’at laporankan di bagian
UPTD Puskesmas TJ.Lengkayap Tanggal: 01 April 2016 umum tgl 08 April
UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Pukul : 08.30 2016
UPTD Yanfar.OKU
UPTD Labkesda.OKU


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
Baturaja ,19 Agustus 2016

Nomor : 440/ /XVI/1.2/2016
Sifat : Penting Yth
Lampiran : 18 ( Delapan Belas ) Berkas Kepada Kepala BadanPengelola Keuangan dan
Perihal : Penyampaian Data Aset Aset Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu.
di
Baturaja
Sehubungan dengan hasil rapat koodinasi Kepala SKPD dengan Bupati Ogan Komering Ulu
tanggal 19 Agustus 2016 yang mana masih banyak tanah dan bangunan yang belum mempunyai
surat keterangan tanah ( SKT )
Maka dengan ini kami sampaikan Daftar Aset Tanah Puskesmas, Pustu dan Poskesdes yang
sudah mempunyai surat Keterangan Tanah ( SKT ) Sebanyak 18 ( Delapan Belas) berkas beserta CD
terlampir.
Demikian, disampaikan dan terima kasih


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
Baturaja ,
Nomor : 440/ /XVI/1.2/2016
Sifat : Penting Yth
Lampiran : 33 ( tiga puluh tiga ) Berkas Kepada Kepala BadanPengelola Keuangan dan
di
Baturaja
tanggal 19 April 2016 yang mana masih banyak tanah dan bangunan yang belum mempunyai surat
keterangan tanah ( SKT )
sudah mempunyai surat Keterangan Tanah ( SKT ) Sebanyak 33 ( tiga puluh tiga ) Berkas beserta
CD terlampir.
Demikian, disampaikan dan terima kasih


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
Baturaja ,26 Juli 2016

Nomor : 440/ /XVI/1.2/2016
Sifat : Penting Yth
Lampiran : 199 ( Seratus Sembilan Puluh Kepada Kepala BadanPengelola Keuangan dan
Sembilan) Aset Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Perihal : Penyampaian Data Aset di
Baturaja
sudah mempunyai surat Keterangan Tanah ( SKT ) Sebanyak 199 (Seratus Sembilan Puluh
Sembilan) Berkas beserta CD terlampir.
Demikian, disampaikan dan terima kasih.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/ /XVI/1.2/2016
Sifat : Penting Yth
Lampiran : 21 ( Dua Puluh Satu ) Berkas Kepada Kepala BadanPengelola Keuangan dan
di
Baturaja
sudah mempunyai surat Keterangan Tanah ( SKT ) Sebanyak 21 ( dua puluh satu ) Berkas beserta
CD terlampir.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
Baturaja ,
Nomor : 440/1590 /XVI/1.2/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth .Kepala UPTD Puskesmas…………….
Lampiran : 2 ( Dua ) Lembar di
Perihal : Penghapusan Barang Inventaris Baturaja
Menindak lanjuti hasil pertemuan seluruh kepala SKPD dilingkungan

Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan pengurus barang pada tanggal 26 juli
2016 yang lalu di Ruang Rapat Bina Praja Setda OKU. Maka dengan ini kami
informasikan ke seluruh UPTD Puskesmas, Labkesda dan Yanfar Kabupaten Ogan
Komering Ulu, untuk segera menyampaikan usulan penghapusan barang inventaris
yang sudah rusak berat tahun 2002 s/d 2009 adapun laporan tersebut disampaikan ke
Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu beserta Soft
Copy dan CD. Paling lambat tanggal 16 Agustus 2016 ( Format Terlampir )
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
Baturaja ,19 Agustus 2016
Nomor : 440/ /XVI/1.2/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth . Bupati Ogan Komering Ulu
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar C.q.Badan Pengelolah Keuaangan dan Aset
Perihal : Pengukuran Tanah (Aset) Pemda Daerah Kabupaten OKU
Kab.OKU
Kab.OKU di-
Baturaja
Sehubungan masih terdapatnya Pasilitas Kesehatan Poskesdes Karya Mukti yang

dibangun dalam satu lokasi dengan bangunan kantor Camat Sinar Peninjauan maka
dengan ini kami mohon bantuannya untuk Pengukuran Ulang guna di Buatkan
Sertifikat yang Baru guna tidak terjadinya tumpang tindih asset Pada Puskesdes Karya
Mukti Dengan Kantor Camat Sinar Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu
dengan keterangan surat tanah kantor camat sinar peninjauan dengan nomor :
594/23/LIX/2016.dengan Ukuran Panjang + 100 M dan lebar + 100 M Seluas +10.000
M
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
Tembusan :
1. Bupati Ogan Komering Ulu
2. Camat Sinar Peninjauan Kab.OKU
3. UPTD Puskesmas Karya Mukti Kab.OKU
CONTOH SURAT PENGANTAR
COP PUSKESMAS
Baturaja ,
Kepada
Yth .Badan Pengelolah Aset Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu
di
Baturaja
Yang Meneken Surat Pengantar Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU yang

di paraf oleh Kepala Puskemas dan Kepala Tata Usaha ( TU ) di buat II ( dua ) Rangkap
-Tembusan
1. Bapak Bupati Ogan Komering Ulu
2. Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu

PUSKESMAS LUBUK RUKAM
KECAMATAN PENINJAUAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………….
Umur :…………………….tahun
Pekerjaan :…………………….
Alamat :…………………….
Diberikan istirahat sakit selama ………(……………)hari terhitung mulai

tanggal……………… s.d tanggal…………………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

seperlunya.
Lubuk Rukam,………………………
Dokter penguji/pemeriksa
DEVIYANTI,AMkep
NIP.19781208.2006.02.2000
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN DI LIKUNGAN DINAS KESEHATAN

No: 440/ /XVI/1.1/2016
Pada hari senin tanggal tiga belas bulan juli tahun dua ribu enam belas ( 13 – 06 – 2016 ), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SUHARMASTO, SKM, M.Epid

NIP : 195904141981111001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Drs. H. KURYANA AZIS

Jabatan : BUPATI OGAN KOMERING ULU
Alamat : Jln.A.Yani Km 7 . Kelurahan Kemelak Bindung Langit
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

a. Pihak PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kegiatan di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Ogan Komering Ulu dengan sumber dana Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah ( APBD )
Tahun 2015 anggaran 2015, yang dilaksanakan Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu ,
dengan rincian sebagaimana pada Lampiran Berita Acara Ini.
b. Pihak KEDUA menerima hasil pelaksana kegiatan tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup
untuk kemudian dapat dimanfaatkan sesuai dengan fingsinya.
Demikian Berita Acara Serah Terima kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mestinya

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM
Jl.K.H. Muhammad Berlian Desa Lubuk Rukam
Lubuk Rukam, 27 November 2016

Nomor : 800 ./ /XIV/1.2/P1601902202/2016
Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Perihal :Permintaan Cuti Hamil dan Bersalin Kabupaten Ogan Komering Ulu
Di
Baturaja
Dengan Hormat
Bersama ini kami lanjutkan permintaan cuti hamil dan bersalin saudara :
Nama : Eli Suryani, AM.Keb
NIP / NRPTT : 800/285/KPTS/XXXII/1.1/2015
Pangkat/Gol :-
Pekerjaan : Bidan PTT Poskesdes Belimbing
Alamat : Desa Belimbing Kec.Peninjauan
Cuti hamil dan bersalin anak ke 1 ( pertama ) selama 3 Bulan ( tiga ) bulan , terhitung mulai
tanggal 20 desember 2016 sampai dengan tanggal 20 Maret 2016. Selama menjalinkan cuti saya
yang beralamat di desa Belimbing Kec.Peninjauan Kab.OKU.
Demikian permintaan cuti ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

SUTARYO,SKM
NIP.197005152005011009

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL DAN BERSALIN

Nomor : 800/ /XIV/1.2/P.1601092202/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini bidan UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan
Peninjauan Kab.OKU dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Eli Suryani, AM.Keb
NIP / NRPTT : 800/285/KPTS/XXXII/1.1/2015
Pangkat/Gol :-
Pekerjaan : Bidan PTT Poskesdes Belimbing
Alamat : Desa Belimbing Kec.Peninjauan
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kehamilannya di perkirakan akan bersalin pada

tanggal 15 Januari 2016.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengambil cuti hamil dan
bersalin sesuai dengan peraturan pemerintah Nomor : 24 tahun 1996. Tentang cuti pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .
Lubuk Rukam, 27 November 2016
BIDAN SUB KOORDINATOR

RUSTIAWATI,AM.Keb
NIP.19740512.2006.04.2.014
DINAS KESEHATAN
Lubuk Rukam, 29 Juli 2016

Nomor : 800 ./ /XIV/1.2/P1601902202/2016
Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Perihal :Permintaan Cuti Hamil dan Bersalin Kabupaten Ogan Komering Ulu
Di
Baturaja
Dengan Hormat
Bersama ini kami lanjutkan permintaan cuti hamil dan bersalin saudara :
Nama : Nurlali, AM.kep
NIP / NRPTT : 800/760/XIV/1.2/2006
Pangkat/Gol :-
Pekerjaan : TKS Pustu Kepayang
Alamat : Desa Kepayang Kec.Peninjauan
Cuti hamil dan bersalin anak ke 2 ( dua ) selama 3 Bulan ( tiga ) bulan , terhitung mulai
tanggal 11 Juli 2016 sampai dengan tanggal 11 Oktober 2016. Selama menjalinkan cuti saya yang
beralamat di desa kepayang Kec.Peninjauan Kab.OKU.
Demikian permintaan cuti ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
a.n KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

KEPALA SUB.BAG.Tata Usaha
HASANUDIN,SKM
PENATA
NIP.19720509.1995.03.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL DAN BERSALIN

Nomor : 800/ /XIV/1.2/P.1601092202/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini bidan UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan
Peninjauan Kab.OKU dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Nurlali, AM.kep
NIP / NRPTT : 800/760/XIV/1.2/2006
Pangkat/Gol :-
Pekerjaan : TKS Pustu Kepayang
Alamat : Desa Kepayang Kec.Peninjauan
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kehamilannya di perkirakan akan bersalin pada

tanggal 22 Agustus 2016.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengambil cuti hamil dan
bersalin sesuai dengan peraturan pemerintah Nomor : 24 tahun 1996. Tentang cuti pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .
Lubuk Rukam, 01 Juli 2016
BIDAN SUB KOORDINATOR

RUSTIAWATI,AM.Keb
NIP.19740512.2006.04.2.014

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Saya selaku kepala UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan Peninjauan Kabupaten
Ogan Komering Ulu , Setelah melakukan Monitoring Dan Versifikasi Lapangan bersama sanitarian
Puskesmas dan Bidan Desa dalam hal Perilaku Buang Air Besar Masyarakat Desa. Dengan ini
Menyatakan Bawah :
Dusun : II ( Dua )
Desa : Kedondong
Kecamatan : Peninjauan
Kabupaten : Ogan Komering Ulu
Sebagai dusun yang semua warganya telah Bebas Buang Air Besar Di Sembarangan Tempat ( SBS )
tahun 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lubuk Rukam , 24 April 2016

HASANUDIN,SKM
PENATA
NIP.19720509.1995.03.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Saya selaku kepala UPTD Puskesmas Lubuk Rukam Kecamatan Peninjauan Kabupaten
Ogan Komering Ulu , Setelah melakukan Monitoring Dan Versifikasi Lapangan bersama sanitarian
Puskesmas dan Bidan Desa dalam hal Perilaku Buang Air Besar Masyarakat Desa. Dengan ini
Menyatakan Bawah :
Desa : Kedondong
Kecamatan : Peninjauan
Kabupaten : Ogan Komering Ulu
Sebagai dusun yang semua warganya telah Bebas Buang Air Besar Di Sembarangan Tempat ( SBS )
tahun 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lubuk Rukam , 24 April 2016

HASANUDIN,SKM
PENATA
NIP.19720509.1995.03.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 440/………../XVI/1.1/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU

Nama : H.SUHARMASTO,SKM, M.Epid
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat : Jln.DR.MOH.HATTA No.687 Rt 001/ Rw 003 Kel. Sukaraya Kec.Baturaja Timur
Dengan ini menyatakan bahwa BPKB Kendaraan Motor hilang dengan indentitas sebagi berikut :
Nopol : BG 6055 FZ
Merk/Type : Suzuki / FL.125 RCD
Jenis : Sepeda Motor R2
Tahun Pembuatan : 2007
Isi Silinder : 125 CC
Warna : Hitam Biru
No Rangka : MH8BF45DA7J-135878
No Mesin : F496-ID-167839
No BPKB :-
Bahan Bakar : Bensin
BPKB tersebut benar hilang tercecer di sekitar kantor Dinas Kesehatan Kab.OKU pada hari Jum’at
tanggal delapan belas bulan januari dua ribu tiga belas.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya apabila dikemudain hari surat keterangan
ini tidak benar dan terkait kasus pidana atau perdata saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku, kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baturaja, 05 Januari 2017

Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan
H.SUHARMASTO,SKM, M.Epid
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 440/ /XVI/1.1/2017

Agama : Islam
Dengan ini memijam BPKB Kendaraan Untuk Mebayar Pajak dan Menganti Plat Mobil dengan
indentitas sebagi berikut :
Nopol : BG 32 FZ
Merk/Type : Daihatsu / F251 RV
Jenis : Mob.Penump
Warna : Hitam Metalik
No Rangka : MHKTMRUHE6K007188
No Mesin : UE007188
No BPKB :-
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya apabila sudah selesai akan dikembalikan ke
Kantor BPKAD Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Baturaja, 06 Desember 2016

H. SUHARMASTO,SKM, M.Epid
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 900/ /XVI/1.1/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jamal
Agama : Islam
Alamat : Jln.Pangeran Hajib III no.308.Sukajadi
Dengan ini memijam BPKB Kendaraan Roda 4 Untuk Mebayar Pajak Mobil ke.sam.sat Baturaja
Kab.OKU. dengan indentitas sebagi berikut :
Nopol : BG 9620 LZ
Merk/Type : Isuzu / Type TBR 54 PRLC ( PANTHER / BONET )
Jenis : Pick UP
Warna : Nautilus Blue
No Rangka : MHCTBR54BVC066284
No Mesin : 7769247 F
No BPKB :-
Baturaja, 10 JULI 2017
Mengetahui Pengurus Barang Pembantu

Kepala Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan .Kab.OKU
H.SUHARMASTO,SKM.M.Epid Jamal
Pembina Utama Muda Nip.196206201984101004
Nip. 195904141981111001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK PEMERINTAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN 2015
No: 440/ /XVI/1.1/2016
Pada hari jumat tanggal enam belas bulan desember tahun dua ribu enam belas ( 16 – 12 – 2016 ),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H.SUHARMASTO, SKM, M.Epid

NIP : 195904141981111001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Alamat : Jl.A.Yani KM 7 Kemelak Baturaja Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : H.Marwan Soebari SE.MM

NIP : 195712091988031001
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Alamat : Jln.A.Yani Km 7 . Kelurahan Kemelak Bindung Langit
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Keputusan Bupati Ogan Komering Ulu nomor : 028/543/KPTS/XLV.5/2016.tentang

Tim Inventaris Barang milik Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu tahun 2016 .pihak
PERTAMA menyerahkan dan pihak KEDUA menerima barang berupa kendaraan di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu selaku pengguna barang, dengan rincian
sebagaimana pada lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mstinya .
Baturaja,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
H.MARWAN SOBRIE.SE.MM H.SUHARMASTO, SKM, M.Epid

NIP.195712091988031001 NIP. 195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO :

Agama : Islam
Alamat : Dinas Kesehatan Kab.OKU
Dengan ini Menerangkan bahwa kendaraan tersebut adalah operasinal UPTD Kemalaraja untuk
melayani obat ke Pustu dan Poskesdes dengan indentitas kendaraan sebagai berikut :
Nopol : BG 6055 FZ
Merk/Type : Suzuki / FL 125 RCD
Jenis : Sepeda Motor
Warna : Hitam Biru
No Rangka : MH8BF45DA7J11375878
No Mesin : F496-ID-167839
No BPKB :-
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya .

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERYATAAN PENGEMBALIAN KENDARAN RODA 2

Nomor :851/……/XVI/1.2/2017
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………...
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………
4. Alamat : …………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………
Dengan ini menjelaskan bahwa saya telah meyerahkan kendaraan roda 2 milik
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu. Dalam keadan rusak berat dan
perawatannya tidak terjamin dengan Spertifikasi sebagai Berikut :
1. No.Polisi : ………………………
2. Merk /Type : ………………………
3. Jenis / Model : ………………………
4. Tahun : ………………………
5. Isi Selinder : ………………………
6. Warna : ………………………
7. No.Rangka : ………………………
8. No.Mesin : ………………………
9. No.BPKB : ……………………….
Demikianlah surat Peryataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Baturaja,…………
Yang Meyerahkan Yang menerima

……………………… H. SUHARMASTO,SKM, M.Epid

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN

Nomor :851/………/XVI/1.2/2017
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………...
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………
4. Alamat : …………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………
Dengan ini menjelaskan bahwa saya telah meyerahkan kendaraan roda 4 milik
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu. Dalam keadan rusak berat dan
perawatannya tidak terjamin dengan Sertifikasi sebagai Berikut :
1. No.Polisi : ………………………
2. Merk /Type : ………………………
3. Jenis / Model : ………………………
4. Tahun : ………………………
5. Isi Selinder : ………………………
6. Warna : ………………………
7. No.Rangka : ………………………
8. No.Mesin : ………………………
9. No.BPKB : ……………………….


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
Nama : …………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………..
Alamat : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Dengan ini menjelaskan bahwa saya telah meyerahkan kendaraan roda 4 milik Intansi
Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu dengan Spesrfikasi sebagai Berikut :
1. No.Polisi : ………………..
2. Merk /Type : ………………..
3. Jenis / Model : ………………..
4. Tahun : ………………..
5. Isi Selinder : …………………
6. Warna : ………………….
7. No.Rangka : ………………….
8. No.Mesin : …………………..
9. No.BPKB : ……………………


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /XIV/1.1/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. SUHARMASTO,SKM, M.Epid

NIP : 195904141981111001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Dengan ini menyatakan bahwa benar pada Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan
Komering Ulu Tahun 2016 tidak terdapat barang inventaris yang dalam keadaan
baik namun tidak digunakan (status idle).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

H. SUHARMASTO, SKM, M.Epid

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT EDARAN
Nomor : 900/ /XIV/1.1/2017
Sehubungan ada perubahan Struktur Organisasi di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan
Komering Ulu. Maka Pengurus Barang Dan Penyimpan Barang di Dinas Kesehatan Kabupaten
Ogan Komering Ulu . Sebagai Pelaksanaa Ketentuan Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2016
Tentang Pendoman Pengelolaan Barang Milik Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu. Untuk
Menata Ulang Menertipkan Admitrasi Barang yang ada di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Ogan Komering Ulu . Diharapkan Kepala Bidang , Kasubbag, Kepala Seksi untuk
Menginformasikan Barang-barang yang ada di ruangan yang sudah ditentukan, agar Pengamann
Dan Pemeliharan Barang di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu bisa di
Tata Ulang dengan baik .
Demikianlah surat edaran ini saya buat, agar dapat dilaksanakaan sebagaimana mestinya
Baturaja
Tanggal………………..


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PINJAM PAKAI KENDARAAN RODA 4( EMPAT)

NO : 440/ /XVI/1.1/2017

Nama :
Nip :
Pangkat /Gol :
Tanggal lahir :
Intansi :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa kendaran Dinas roda 4(empat) milik Intansi Dinas Kesehatan
kabupaten Ogan Komering Ulu ada pun Sertifikasi Sebagai Berikut :
Nomor Polisi : BG.9037 LZ

Merk/Type : Toyota KF 52
Jenis : Mb.Khusus
Isi Silinder : 1781 cc
Warna : Putih
No Rangka : MHF3IKF5200018125
No Mesin : 7K0038044
No BPKB : 4027405 F
Bahan Bakar : Solar
Saya atas nama tersebut diatas mohon pinjam pakai sertifikasi tersebut diatas.kiranya Dinas Kesehatan
Kab.OKU memerlukan pendatan ulang saya siap mengembalikan kendaran tersebut :
Demikian surat pinjam pakai ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan.
Baturaja,….Januari 2017
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /XVI/1.2/2017
Lampiran : 1 ( lembar ) Kepada
Perihal : Usulan Penjualan Kendaraan Yth,Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Dinas Pemda Kab.OKU Aset Daerah Kabupaten OKU
di
Tempat
Bedasarkan surat bupati Ogan Komering Ulu Nomor : 028/482/XLIV/5/2017 Tanggal 15

Juni 2017 , Perihal pada poko surat diatas.
Maka dengan ini kami sampaikan daftar usulan penjualan kendraan dinas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Ogan Komering Ulu ( Terlampir ).


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /XVI/1.2/2017
Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Teguran Yth, 1. Kepala UPTD Puskesmas……………
2. Kepala UPTD Labkesda Kab.OKU
3. Kepala UPTD Yanfar Kab.OKU
Sehubungan dengan surat Bupati Ogan Komering Ulu Nomor : 700/310/XIV/2017 Tanggal
14 juni 2017, Perihal Pada Pokok Surat diatas.
Bedasarkan hasil pemeriksaan BPK RI tahun 2016 Nomor : 34.b/LHP/XVIII.PLG/05/2017 Tanggal
30 Mei 2017 . Penataan Aset tetap belum memadai, maka dengan ini diharapkan kepada seluruh
pengurus barang supaya menyampaikan laporan : KIB A , KIB B , KIB C , KIB D , KIB E dan KIB
F Berbentuk Miscrsop EXSEL , bentuk Buku KIB dan Supcopy ke Dinas Kesehatan Kabupaten
OKU. Melalui Subag Keuangan dan Aset Palingan Lambat tanggal 12 Juli 2017.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 900/ /XVI/1.1/2017

Nama : Jamal
Agama : Islam
Dengan ini Menyerahkan BPKB Kendaraan Roda 4 Ke yanfar Kab.OKU. dengan indentitas sebagi
berikut :
Nopol : BG 9084 FZ
Merk/Type : suzuki GC 415 V ( 4X2 ) M/T BLIND VAN PAS
Jenis : Mobil Barang
Tahun Pembuatan :2016
Warna : Putih
No Rangka : MHYGDN41VGJ 401771
No Mesin : G15AID 381980
No BPKB :-
Baturaja, 10 JULI 2017

Nip. 195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 900/ /XVI/1.1/2017

Nama : Jamal
Agama : Islam
Dengan ini Menyerahkan BPKB Kendaraan Roda 4 Ke BPKAD Kab.OKU. dengan indentitas sebagi
berikut :
Nopol : BG 9047 FZ
Merk/Type : Isuzu TBR 54 Turbo
Jenis : Ambulance
Tahun Pembuatan :2007
Warna : Putih Solid
No Rangka : MHCTBR54B7K139506
No Mesin : E139506
No BPKB :-
Bahan Bakar : Solar
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya .
Baturaja, 10 Oktober 2017
Pengurus Barang Pembantu

Yang Menerima Dinas Kesehatan .Kab.OKU
…………………………………
Jamal
Nip.196206201984101004
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 900/………../XVI/1.1/2017

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa STNK Kendaraan Motor hilang dengan indentitas sebagi berikut :
Nopol : BG 2603 FZ
Merk/Type : Yamaha / BU9
Warna : Biru tua
No Rangka : MH3SE9040HJ013597
No Mesin : M-1087200
No BPKB :-
STNK tersebut benar hilang tercecer di sekitar kantor Dinas Kesehatan Kab.OKU pada hari Jum’at
tanggal delapan desember tahun dua ribu tujuh belas.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari surat keterangan
ini tidak benar dan terkait kasus pidana atau perdata saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang
berlaku, kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

H.SUHARMASTO,SKM, M.Epid
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ /XIV/1.1/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. SUHARMASTO,SKM, M.Epid

NIP : 195904141981111001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Dengan ini menyatakan bahwa BPKB Kendaraan roda dua dengan indentitas sebagi berikut :
Nopol : BG 2603 FZ
Merk/Type : Yamaha / BU9
Warna : Biru tua
No Rangka : MH3SE9040HJ013597
No Mesin : M-1087200
No BPKB :-
Masih dalam proses, Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
Baturaja ,18 Desember 2017

Nomor : 900/ 3190 /XVI/1.2/2017
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth
Perihal :Undangan 1.Kepala UPTD Puskesmas……………
2.Kepala UPTD Yanfar Kab.OKU
3.Kepala UPTD Labkesda Kab.OKU
di
Tempat
Sehubungan dengan akan berakhirnya Tahun Anggran 2017, maka dengan ini kami
mengundang seluruh Pengurus Barang UPTD Puskesmas , Labkesda dan UPTD Yanfar Kab.OKU
untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 Desember 2017
Pukul : 09.00 Wib
Tempat : Dinas Kesehatan Kab.OKU
Untuk Pengetrian Data Aset Tahun 2017, Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : 900/ /XVI/1.1/2018

Nama : Jamal
Agama : Islam
Dengan ini memijam BPKB Kendaraan Roda 4 Untuk Mebayar Pajak Mobil ke.samsat Baturaja
Kab.OKU. dengan indentitas sebagi berikut :
Nopol : BG.1388.FZ Nopol : BG 1101 FZ

Merk/Type : Nissan X-Trail 2.0 M/T Merk/Type : Nissan Grand Livina
Jenis : MOBIL PENUMPANG Jenis : MOBIL PENUMPANG
Tahun Pembuatan : 2015 Tahun Pembuatan : 2010
Isi Silinder : 1997 CC Isi Silinder : 1498 CC
Warna : Hitam Warna : abu-abu Metalik
No Rangka : MHEF3CG3FFJ-002416 No Rangka : MHBG1CG1FAJ033910
No Mesin : MR20-761041B No Mesin : HR15-948794A
No BPKB :- No BPKB :-
Bahan Bakar : Bensin Bahan Bakar : Bensin
Baturaja,……………….

Nip. 195904141981111001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /XVI/1.2/2018
Sifat : Penting Yth
Lampiran : 1 Lembar Kepada Kepala Kantor Samsat.
Perihal : Permohonan pembayaran pajak di
dan pergantian NRKB Dinas Baturaja
Menindak lanjuti surat keputusan bupati ogan komering ulu nomor :

028/376/KTPS/XLIV.5/2017 Tentang Perubahan Atas Kendaraan Bemotor Ogan Komering Ulu
Nomor : 028/299/KTPS/XLIV.5/2017 Nomor Register Kendaraan Bermotor Perorangan Dinas Dan
Kendaraan Dinas Operasionla Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Bersama ini kami sampaikan permohonan pembayaran penggantian Nomor Register

Kendaraan Bermotor Perorangan Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu yaitu
BG 1101 FZ Menjadi BG 242 FZ dan BG 1388 FZ menjadi BG 243 FZ .
Demikian disampaikan diucapkan terima kasih.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.195904141981111001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
Jl. Prof.Dr.Hamka Lrg.Manggis No. 556 Kecamatan Baturaja Timur
Kabupaten OganKomering UluBaturaja ,24 Juni321983
Telp (0735) 2019
Nomor : 445/ E /XVI/ P.1011574/2019
-mail:pkmsukaraya1@gmail.com
Sifat : Penting Yth
Perihal : Penyampaian Data Aset Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Ogan Komering Ulu.
di
Baturaja
Bersama ini kami sampaikan Laporan Barang Inventaris Puskesmas Sukaraya ,Maka dengan
ini kami sampaikan daftar aset Puskesmas Sukaraya KIB A , KIB B , KIB C dan KIB D Berkas
beserta CD terlampir.
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Hj.Puspa Linda, SKM

NIP. 197706182006042013
Surat Pernyataan
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas UPTD Puskesmas Lubuk Rukam menghibahkan
barang untuk melengkapi moubiler yang ada di Puskesmas Lubuk Rukam , Dengan rincian sebagai
berikut :
1. Meja Tulis ½ Biro 10 Buah

2. Lemari karcis 2 Buah
No Nama Tanda Tangan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya . Demikian, disampaikan dan
terima kasih.
Kepala Puskesmas Lubuk Rukam Lubuk Rukam , 28 Juni 2018

Kecamatan Peninjauan Yang Menghibahkan,
mewakili
Dedy Munandar, SKM

NIP. 197806252004011006
……………………………………

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Mayor Iskandar No 1137 Telp ( 0735 ) 320441 Baturaja
PAKTA INTEGRITAS
Saya ( Drs .H . Arzetnit MM ) Jabatan irban Wilayah II menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi , Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadia , bantuan atau dalam bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Bersikap transparan , jujur , obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas
4. Menghindari pertentangan kepentingan ( conflict of interest ) dalam melaksanakan tugas
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundangan –undangan dalam
melaksanakan tugas terutama kepada pihak yang menjadi obyek pemeriksaan secara
konsisten.
6. Akan menyampaikan informasi penyimpanan integritas dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Ogan Komering Ulu serta turut menjaga kerasihaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekwensinya .
Baturaja ,................................
Menyaksian Yang Menyatakan

Inspektur Daerah Kab OKU
…………………………
………………………..

Surat Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Baturaja ,18 Desember 2017

Demikian , untuk dilaksanakan dan di ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

JADWAL : VALIDASI DATA ASET BARANG UPTD PUSKESMAS

2 UPTD Puskesmas Karya Mukti

3 UPTD Puskesmas Muara Jaya

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Baturaja ,19 Agustus 2016

Demikian, disampaikan dan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Demikian, disampaikan dan terima kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Baturaja ,26 Juli 2016

Demikian, disampaikan dan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Baturaja ,26 Juli 2016

Demikian, disampaikan dan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Nomor : 440/1590 /XVI/1.2/2016 Kepada

Menindak lanjuti hasil pertemuan seluruh kepala SKPD dilingkungan

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Baturaja ,19 Agustus 2016

Nomor : 440/ /XVI/1.2/2016 Kepada

Sehubungan masih terdapatnya Pasilitas Kesehatan Poskesdes Karya Mukti yang

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Yang Meneken Surat Pengantar Kepala Dinas Kesehatan Kab.OKU yang

1. Bapak Bupati Ogan Komering Ulu

2. Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu

SURAT KETERANGAN SAKIT

Diberikan istirahat sakit selama ………(……………)hari terhitung mulai

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN DI LIKUNGAN DINAS KESEHATAN

1. Nama : SUHARMASTO, SKM, M.Epid

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Drs. H. KURYANA AZIS

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Lubuk Rukam, 27 November 2016

Nama : Eli Suryani, AM.Keb

NIP / NRPTT : 800/285/KPTS/XXXII/1.1/2015

Pekerjaan : Bidan PTT Poskesdes Belimbing

Alamat : Desa Belimbing Kec.Peninjauan

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUBUK RUKAM

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL DAN BERSALIN

Nama : Eli Suryani, AM.Keb

NIP / NRPTT : 800/285/KPTS/XXXII/1.1/2015

Pekerjaan : Bidan PTT Poskesdes Belimbing

Alamat : Desa Belimbing Kec.Peninjauan

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kehamilannya di perkirakan akan bersalin pada

Lubuk Rukam, 27 November 2016

BIDAN SUB KOORDINATOR