PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR

PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln lena Kel. Batupanga Kec. Luyo

SURAT TUGAS
Nomor : 25 /PKM-BTP/IV/2015

Yang memberi surat tugas :

Nama : H. Suyuti, SKM. M. M.Kes

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d

Nip : 19661231 198602 1 065

Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Batupanga

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Batupanga

Yang diberi surat tugas :

1. Nama : Ibrahim

Jabatan : KKM Desa Sambaliwali

Alamat : Desa Sambaliwali

2. Nama : Sulemana

Jabatan : Kader Kesling

Alamat : Desa Luyo

3. Nama : Buding

Jabatan : Kader Kesling

Alamat : Desa Batupanga Daala

Maksud Perjalanan : Mengikuti Pertemuan Orientasi Kader Kesehatan

Lingkungan Dalam Program STBM

Hari / Tanggal : Jumat / 17 April 2015

Jam : 08.30 Wita

Tempat : Aula Ammana Wewang Dinas Kesehatan Kab. Polewali

Mandar

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Batupanga, 16 April 2015

An. Ka. UPTD Puskesmas Perawatan
Batupanga
Ka. Tata Usaha

Hariaman, Amd.Keb
Nip. 19661231 198603 2 089
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN LUYO
DESA LUYO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Usman

Jabatan : Ka. Dusun Mambu Timur

Alamat : Dusun Mambu Timur

Dengan ini menyatakan bahwa Dusun Mambu Timur Desa Luyo Kec. Luyo
dengan data :
Jumlah Jiwa : 560 jiwa
Jumlah Rumah : 115
Jumlah KK : 136
Jumlah KK yang menggunakan Leher Angsa : 128 KK, 491 jiwa
Jumlah KK yang menumpang : 8 KK, 69 jiwa
telah bebas dari buang air besar sembarangan/Open Defecation Free ( Stop
BABs/ODF ) dan akan mempertahankan status ODF.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk itu kami
mengharapkan Tim Kecamatan/Sanitarian Puskesmas Batupanga untuk melakukan
verifikasi.

Luyo,
Mengetahui,
Kepala Desa Luyo Kepala Dusun Mambu Timur

Muhlis H. Usman
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln lena Kel. Batupanga Kec. Luyo

VERIFIKASI DESA DAN DUSUN STOP BABS/ODF

Nomor : /PKM-BTP/ V /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Makhfiah, A. Md. KL

Nip : 19830818 201001 2 039

Jabatan : Sanitarian Puskesmas Batupanga

Hasil Evaluasi Kegiatan STBM/CLTS yang dilakukan di dusun Tosondeng Desa Luyo
Kecamatan Luyo bersama Tim Pemicu Kecamatan serta Surat Pernyataan Stop
BABs/ODF dengan ini kami menyatakan bahwa dusun Tosondeng tersebut telah ODF
pada tanggal 07 Mei 2015 dengan alasan :

1. Akses masyarakat terhadap sarana sanitasi sudah 100 % dan terjadi

perubahan perilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan Tempat ( Stop BABs )
2. Warga masyarakat setempat sepakat untuk mempertahankan kebiasaan Stop

BABs

Demikian Verifikasi hasil monitoring dan evaluasi hasil kegiatan STBM/CLTS ini kami
buat dengan sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila dikemudian hari terjadi
kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.

Batupanga,07 Mei 2015

Mengetahui :

Ka. UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas Batupanga

H. Suyuti, SKM.M.M.Kes A. Makhfiah, A. Md. KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

No : / PKM-BTP/V/2015
Lampiran : 3 ( Tiga ) lembar
Hal : Monitoring dan Evaluasi Desa Kepada Yth.
Dan Dusun Stop BABs / ODF Ibu Ka. Dinas Kesehatan
Kab. Polewali Mandar
Di
Polewali

Menindak lanjuti surat pernyataan dusun yang menyatakan telah bebas dari
Buang Air Besar Sembarangan ( BABs ) atau ODF serta hasil verifikasi desa dan dusun
oleh sanitarian yang menyatakan bahwa dusun Mambu Timur dan Dusun Tosondeng
Desa Luyo Kecamatan Luyo telah ODF dengan kesepakatan akan mempertahankan
status ODF maka kami mengharapkan Tim Kabupaten untuk melakukan monitoring
dan evaluasi ke dusun dusun tersebut.
Dengan ini pula kami lampirkan Surat Pernyataan Kepala Dusun yang di tanda
tangani oleh Kepala Desa serta Surat Verifikasi Desa dan Dusun Stop BABs/ODF yang
ditandatangani oleh Sanitarian dan Kepala UPTD Puskesmas Batupanga.
Demikian kami sampaikan kepada Ibu untuk ditindak lanjuti. Atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Batupanga, 09 Mei 2015

Ka. UPTD Puskesmas Batupanga

H. Suyuti, SKM,M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

Luyo,16 Januari 2017

Kepada
No : 430 / / PKM-BTP/I/2017 Yth. Ka. Kel. / Desa
Lampiran :- Tokoh Masyarakat
Hal : Pemberitahuan Kewaspadaan Dini Warga Masyarakat Se -
Kecamatan
Kejadian Luar Biasa Diare Luyo
Masing - masing
Di
Tempat

Sehubungan dengan datangnya musim pancaroba, waktu dimana

berbagai macam penyakit muncul terutama penyakit diare maka kami dari Pihak
Puskesmas Batupanga menghimbau kepada seluruh warga masyarakat untuk tetap
waspada akan penyakit diare. Diare adalah penyakit yang dapat menyebabkan
kematian. Untuk itu, diharapkan semua warga untuk melakukan upaya upaya
pencegahan sebagai berikut :
1. Minum air yang sudah dididihkan 100 derajat Celcius selama 5 menit
2. Cuci tangan pakai sabun di 7 waktu tertentu ( sebelum makan, sesudah
makan, sesudah buang air besar, sebelum mengolah makanan, setelah
memegang binatang, setelah mencebok anak, setelah bermain bagi anak
anak )
3. Buang air besar di jamban / wc
4. Membuang sampah pada tempatnya
5. Menutup makanan dan minuman agar terhindar dari kontak langsung dengan
hewan perantara diare seperti lalat dan tikus
6. Mencuci bersih bahan makanan sebelum diolah
7. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar rumah dan di dalam rumah
8. Bagi warga yang terkena diare agar segera berobat ke sarana kesehatan
terdekat sambil tetap diberi minum air putih yang banyak sebagai upaya awal
penggantian cairan, bila ada oralit boleh diberikan sebelum dibawa berobat ke
sarana kesehatan terdekat.
Demikian penyampaian ini untuk diperhatikan dan dilaksanakan. Terima kasih.

Ka. UPTD PKM Perawatan

Batupanga

H. SUYUTI, SKM.M.M.Kes
 Nip. 19661231 198602 1 065

Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Polman Cq. Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan
2. Camat Luyo di Luyo

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDARv

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

Luyo, 22 Juni 2015

Kepada
No : 35 / PKM-BTP/VI/2015 Yth. Ka. Kel. / Desa
Lampiran :- Tokoh Masyarakat
Hal : Pemberitahuan Kewaspadaan Dini Warga Masyarakat Se -
Kecamatan
Kejadian Luar Biasa Demam Berdarah Luyo
Masing - masing
Di
Tempat

Sehubungan dengan kondisi musim yang tidak menentu menjadi rawan

dengan kehadiran berbagai jenis penyakit. Salah satunya, dengan akibat yang cukup
parah, adalah Demam Berdarah atau juga dikenal dengan nama panjang Demam
Berdarah Dengue ( DBD ) maka kami dari Pihak Puskesmas Batupanga menghimbau
kepada seluruh warga masyarakat untuk tetap waspada akan penyakit Demam
Berdarah Dengue ( DBB ). Demam Berdarah Dengue ( DBD ) adalah penyakit yang
dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini disebabkan oleh Virus Dengue dan
ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti betina. Untuk itu, diharapkan semua warga
untuk melakukan upaya upaya pencegahan sebagai berikut :
1. Menguras bak mandi, tempat minum burung, vas bunga, dan tempat
penampungan air
2. Menutup tempat` penampungan air bersih
3. Mengubur barang barang bekas yang dapat menampung air hujan
4. Gunakan obat nyamuk oles atau bakar, baik di siang hari maupun malam
hari
5. Memasang kasa nyamuk pada jendela
6. Memakai kelambu pada waktu tidur siang maupun malam
7. Jangan biarkan baju kotor menumpuk atau digantung
8. Lakukan abatesasi tempat tempat penampungan air bersih yang sulit
dibersihkan
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ka. UPTD PKM Perawatan

Batupanga
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Polman
Cq. Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan
 2. Camat Luyo di Luyo H. SUYUTI, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065

Catatan :
Sudah Terjadi Kejadian Luar Biasa Demam Berdarah Dengue ( DBD ) di Kec.
Polewali pada bulan Mei Tahun 2015

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan
Pamsimas Komponen 2 di Desa Batupanga Daala

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pamsimas komponen 2 di wilayah kerja

Puskesmas Batupanga Kecamatan Luyo, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan
perilaku higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami
sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat
yang telah dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Minggu, 02 Agustus 2015 2015

Dusun/Desa : Talepo, Pallembongan, Siratuang dan Batupanga / Desa Batupanga
Daala

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil serifikasi ini kepada Kepala
Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat
( RKM )

Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas Perawatan

Batupanga
 H. Suyuti, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065

Tembusan :
Kepala Dinas PU Kabupaten Polewali Mandar

SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS
MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS

Nomor :
Tanggal : 02 Agustus 2015
Desa / Kelurahan : Batupanga Daala
Kecamatan : Luyo
Puskesmas : Batupanga
Kabupaten : Polewali Mandar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Makhfiah, A. Md. KL

Nip : 19830818 201001 2 039
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun Talepo, Pallembongan, Siratuang,
Batupanga / Desa Batupanga Daala Kecamatan Luyo serta laporan proses oleh Tim
Pemicuan pada tanggal 02 s/d Agustus 2015, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi / natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap
dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian Serifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan
atau penyimpangan dalam proses tersebut.

Batupanga, 02 Agustus
2015
 Sanitarian/ Petugas
Serifikasi

A.Makhfiah, A.Md. KL
Nip. 19830818 201001 2
039

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : /PKM-BTP/X/2015

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga dengan ini :

MENUGASKAN
KEPADA :

N NAMA / NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1 H. Suyuti, SKM.M.M.Kes Penata Tk. I /III d Ka. UPTD Puksesmas

Nip. 19661231 198602 1 Perawatan Batupanga
2 065 Penata / III c Pengelola Promkes
Hj. Dewi Sartika,
3
SKM.M.Kes Penata / III c Pengelola KIA
4 Nip. 19761231 199603 2
003 Penata Tk I / III d Tenaga Gizi Puskesmas
5 Sumiati, S.ST
Nip. 19730723 199302 2 Penata Muda Tk . I Pengelola Surveilans
6 003 / III b
Emmy Saska, SKM Pengatur Tk. I / II Pengelola P2M
7
Nip. 19790105 200604 2 d
022 Sapriani, S. Kep Pengelola Kesling
Nip. 19790308 199903 2 Pengatur Tk. I / II
003 d
Sitti Rafah, Amd.Kep
Nip. 19780407 200212 2
009
A.Makhfiah, A. Md.KL
Nip. 19830818 201001 2
039

Maksud Perjalanan : Mengikuti Rapat Kordinasi Lintas Program / Workshop ASI

Ekslusif Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar

Hari / Tanggal : Senin / 12 Oktober 2015

Jam : 08.30 Wita sampai selesai

Tempat : Gedung PKK Kec. Polewali Kab. Polewali Mandar

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Batupanga, 10 Oktober 2015

Ka. UPTD Puskesmas Perawatan
Batupanga

H. Suyuti, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

No : / PKM-BTP/XII/2015
Lampiran :
Hal : Permintaan Obat Untuk Kegiatan Kepada Yth.
Sunatan Massal Ibu Ka.Dinas Kesehatan Kab. Polewali
Mandar
Kab. Polewali Mandar
Di
Polewali

Sehubungan dengan akan diadakannya Sunatan Massal di wilayah kerja

Puskesmas Perawatan Batupanga, Kecamatan Luyo, maka dengan ini kami
mengajukan permintaan bahan dan obat obatan sebagai berikut :
N NAMA OBAT JUMLAH KETERANGA
O N
1. AMOXICILLIN 500 Mg 1000 Biji
2. ASAM MEFENAMAT 1000 Biji
3. VITAMIN C 2000 Biji
4. LIDOCAIN INJ 100 Amp
5. CATGUT 100 PCS
6. SPOIT 3 ML 200 Pcs
7. BETADIN 5 Botol
8. ALKOHOL 5 Botol
9. KASA 5 Pcs
10 PLESTER 5 Pcs
 11 HANDSCUEM NON 400 Pcs
. STERIL 100 tube
12 OXYTETRACYCLIN 3 %

Demikian kami sampaikan kepada Ibu untuk ditindak lanjuti. Atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Batupanga, 02 Desember 2015
Dokter PKM Perawatan Batupanga Pengelola Obat

dr. Suryani Muliani Sultan, A. Md.Far

Nip. 19850219 201412 2 001 Nip. 19840803 201001 2 032

Mengetahui
Ka. Subag TU PKM Perawatan Batupanga

Hariaman, Amd.Keb
Nip. 19661231 198602 2 089

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln Poros Tutar Kel. Batupanga Kec. Luyo Kab. Polewali Mandar

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Ka. Subag. Umum & Kepegawaian
Di
Polewali

SURAT PENGANTAR
No. 430/ 02 / PKM-BTP

N URAIAN BANYAK KETERANGAN

O

1 A.MAKHFIAH, A.Md.KL 3 Rangkap Dikirim untuk

NIP. 19830818 201001 2 039 Pengusulan
Kenaikan Gaji
2 MULIANI SULTAN, A.Md.Far Berkala Pegawai
NIP. 19840803 201001 2 032 Negeri Sipil

3 NUR ULPA
NIP. 19830708 200701 2 003
 Batupanga, 05 Januari 2015

Ka. UPTD Puskesmas Perawatan

Batupanga

H. SUYUTI, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln lena Kel. Batupanga Kec. Luyo

SURAT TUGAS
Nomor : 430/ /PKM-BTP/X/2016

Yang memberi surat tugas :

Nama : H. Suyuti, SKM. M. M.Kes

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d

Nip : 19661231 198602 1 065

Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Batupanga

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Batupanga

Yang diberi surat tugas :

1. Nama : A.Makhfiah,A. Md. KL

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d

Nip : 19830818 201001 2 039

Jabatan : Sanitarian

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Batupanga

Maksud Perjalanan : Mengikuti Pelatihan Pemicuan STBM Tim Pemicu Tingkat

 Tingkat Desa di Kabupaten Polewali Mandar

Hari / Tanggal : Minggu Kamis, 23 27 Oktober 2016

Tempat : Hotel Lilianto Polewali

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Batupanga, 22 Oktober 2016

Ka. UPTD Puskesmas Perawatan
Batupanga

H. Suyuti, SKM,M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Alamat : Jln lena Kel. Batupanga Kec. Luyo

Batupanga, 10 September 2016

Nomor : /PKM-BTP/IX/ 2016 Yth. Kepala Desa Mambu

Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Pemicuan CLTS Tingkat Desa Di-
Mambu

Berdasarkan Program Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )

sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 852/Menkes/SK/IX/2008,
tanggal 9 September 2008, tentang Strategi Nasional Sanitasi Berbasis
Masyarakat(STBM) maka di Kab. Polewali Mandar merupakan salah satu Kabupaten
di Indonesia yang melaksanakan kegiatan tersebut.
Sehubungan dengan program tersebut maka akan dilaksanakan Kegiatan
Pemicuan Tingkat Desa di Desa Mambu dengan jumlah peserta 20 orang yang
merupakan wakil dari setiap dusun/lingkungan. Kegiatan Pemicuan Tingkat Desa ini
akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :
Waktu : 09.00 Wita
 Tempat : Kantor Desa Mambu

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut, maka kerjasama yang baik sangat kami
harapkan demi terselenggaranya kegiatan tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Batupanga

H. SUYUTI, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Polman Cq. Seksi Kesehatan Lingkungan di Polewali
2. Kepala Kecamatan Luyo di Luyo
3. Arsip