FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : dr. Husdaryanti Sahabuddin

INSTANSI : Puskesmas Lancirang Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Polilklinik Umum, Unit Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap
Puskesmas Lancirang, SMAN 1 Ponrangae, MTSn, SMPN 4 Lancirang, desa Sumapang Mango.
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017
FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : Ratna Nengsih, S.Kep, Ns

INSTANSI : Puskesmas Empagae Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Polilklinik Umum, Unit Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap
Puskesmas Empagae, Posyandu kelurahan Empagae.
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017
FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : drg. Akbar Insan

INSTANSI : Puskesmas Barukku Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Polilklinik Gigi Puskesmas Barukku, SDN 4 Batu, SDN 3 Batu, SDN 7 Batu
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017
FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : drg. Ardiyangsah T

INSTANSI : Puskesmas Manisa Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Polilklinik gigi Puskesmas Manisa, SDN 7 Benteng.
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017
FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : drg. Demi Risanty

INSTANSI : Puskesmas Lancirang Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Polilklinik gigi Puskesmas Lancirang, SMAN 1 Ponrangae, MTSn, SMPN 4 Lancirang, desa
Sumapang Mango.
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017
FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : drg. Dwi Puji Astuti

INSTANSI : RSUD Nene Mallomo Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Poli Gigi, Ruang Rawat Inap RSUD Nene Mallomo,
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017

FORMULIR KENDALI COACH

NAMA PESERTA : drg. Risnawati

INSTANSI : Puskesmas Bilokka Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Poliklinik Gigi Puskesmas Bilokka, TK Dharma Wanita, SDN 4 Bilokka, Desa Wanio Timoreng, Desa
Corawali
COACH : Drs. Abd. Malik Syam

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN OUTPUT
TLP SMS EMAIL TATAP MUKA
1. 10 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan kegiatan tambahan
2. 17 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan konsep
Laporan laporan capaian
3. 19 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Meyerahkan revisi konsep
Laporan laporan capaian dan
dokumentasi kegiatan
4. 21 Desember 2015 Bimbingan Pembuatan Menyerahkan capaian
Laporan aktualisasi dan
persetujuan untuk seminar
hasil aktualisasi

Sidenreng Rappang, 21 Desember 2015

Coach,

Drs. Abd. Malik Syam

Nip. 19570505 198403 1 017