FORMULIR KENDALI MENTOR

NAMA PESERTA : dr. Husdaryanti Sahabuddin

INSTANSI : Puskesmas Lancirang Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Poliklinik Umum, Ruang Rawat Inap, Ruang UGD, Puskesmas Lancirang Kabupaten Sidenreng
Rappang
MENTOR : Muh. Samir, SKM.M.Kes

N TANGGAL KEGIATAN OUTPUT PARAF MENTOR

O
1. 7-19 Desember Melakukan pelayanan di poliklinik - Daftar kunjungan pasien di poliklinik
2015 umum - Dokumentasi
2. 7,10,11,12,16,19 Merujuk pasien sesuai prosedur - Surat rujukan yang terdaftar dan dsahkan
Desember 2015 di pendaftaran
- Dokumentasi
3. 7,8,9,10,14,16,1 Melakukan triage di UGD Dokumentasi
7 Desember
2015

4. 7-19 Desember Melakukan visite pasien rawat inap - Daftar nama pasien yang di rawat inap
2015 - Dokumentasi
5. 15,18,19 Melakukan penjaringan di sekolah - Surat tugas dari puskesmas
Desember 2015 - Daftar nama siswa yang dilakukan
pemeriksaan
- Dokumentasi
6. 14 Desember Mengikuti puskesmas keliling - Surat tugas dari puskesmas
2015 (Puskel) - Daftar nama pasien yang dilakukan
pemeriksaan
 - Dokumentasi
7. 10 Desember Membuat surat keterangan berbadan - Surat keterangan berbadan sehat yang
2015 sehat terdaftar dan disahkan di pendaftaran.
- Dokumentasi
8. 10,18 Desember Membuat surat keterangan sakit - Surat keterangan sakit yang terdaftar dan
2015 disahkan di pendaftaran.
- Dokumentasi
9. 7-19 Desember Membuat resep obat generik sesuai - Resep poliklinik di arsipkan di bagian
2015 kebutuhan pasien farmasi
- Dokumentasi

10. 17 Desember Mengkuti pacara integrasi - Dokumentasi

2015
11. 16 Desember Penyuluhan di kelas ibu hamil - Menerima surat tugas dari puskesmas
2015 - Daftar nama ibu hamil yang menghadiri
penyuluhan
- Dokumentasi

PonrangaE, 21 Desember 2015

Mentor,

Muh. Samir, SKM.M.Kes

NIP. 19701231 199401 1004

FORMULIR KENDALI MENTOR

NAMA PESERTA : drg. Demi Risanty
INSTANSI : Puskesmas Lancirang Kabupaten Sidenreng Rappang
TEMPAT AKTUALISASI : Poliklinik Gigi Puskesmas Lancirang, SMAN 1 Ponrangae, MTsN, SMAN 4 Lancirang, Desa Sumpang
Mango Kabupaten Sidenreng Rappang
MENTOR : Muh. Samir SKM, M.Kes
N TANGGAL KEGIATAN OUTPUT PARAF MENTOR
O
1. 7-19 Desember Melakukan sterilisasi alat - Dokumentasi
2015
2. 7-19 Desember Melakukan tindakan pencabutan gigi Dokumentasi
2015
3. 7-19 Desember Melakukan DHE pada anak - Dokumentasi
2015
4. 15 Desember Melakukan penjaringan di sekolah - Surat tugas dari puskesmas
2015 - Daftar nama siswa yang dilakukan
pemeriksaan
- Dokumentasi
5. 16 Desember Melakukan penyuluhan ibu hamil - Surat tugas dari puskesmas
2015 - Daftar nama ibu Hamil
- Dokumentasi
6. 14 Desember Melakukan Informed Consent - Lembar persetujuan tindakan medis
2015 - Dokumentasi
7. 7-19 Desember Mengisi absensi - Dokumentasi
2015
8. 11,18 Desember Melakukan kerja bakti - Dokumentasi
2015
9. 7-19 Desember Membuat resep obat untuk pasien - Resep poliklinik di arsipkan di bagian
2015 farmasi
- Dokumentasi
10. 16 Desember Membuat pencatatan laporan - Lembar laporan gigi dan mulut
2015 bulanan - Dokumentasi

11 17 Desember Upacara hari kesadaran nasional - Dokumentasi

2015
12. 14 Desember Mengikuti puskesmas keliling - Surat Tugas dari Puskesmas
2015 - Daftar nama pasien
- Dokumentasi

PonrangaE, 21 Desember 2015

Mentor,

Muh. Samir, SKM.M.Kes

NIP. 19701231 199401 1004