KEPADA YTH :

KETUA KOMISI P2KB/P2B2-PP PABI

DR. S. H. MANULANG, SpB. FINACS

D/A KANTOR KELOGIUM 1, BEDAH INDONESIA

GEDUNG PERKANTORAN MENARA ERA Lt 1 – 01
JL. SENEN RAYA NO 135 – 137 JAKARTA
TELP 021 34830387
FAX 0213480397
 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Virgiandhy, Sp.B FINACS
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 18 September 1958
NPA IDI : 1701. 19948
Asal IDI Cabang : Kota Sanggau
Alamat : Jln. Jendral Sudirman, Komplek RSUD
M.TH DJAMAN NO. 4, SANGGAU KAPUAS
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Sanggau, 1 Juli 2022

Materai

( dr. I Gusti Ngurah Virgiandhy, SpB. Finacs )

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Kota Sanggau

( dr. Yudha Pranata, SpOG. M. KES. )

NPA.IDI : 1704.101850
 SURAT PENGAJUAN
SERTIFIKASI / RE-SERTIFIKASI ANGGOTA PABI

Kepada YTH

PP PABI

c/q PC PABI Kalimantan Barat

di Pontianak

Dengan Hormat,

Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ngurah Virgiandhy, SpB. Finacs

Alamat : Jln. Jendral Sudirman, Komplek RSUD M.TH DJAMAN NO. 4

Telp. Rumah :- Telp. Kantor : 0564-21070

Fax Rumah : Fax. Kantor : 0564-22959

Email : Virgyandhy@gmail.com No. Hp : 089693915681

No Anggota IDI/NPA : 1701 - 19948

Cabang IDI : Kabupaten Sanggau

No Anggota PABI : CI-PNK-12-14-0536

PC PABI : KALIMANTAN BARAT – PONTIANAK

Mengajukan permohonan Sertifikasi / Re-Sertifikasi untuk periode tahun Desember 2016-2021 dan
mohon diteruskan ke konsil kedokteran Indonesia dengan disertai lampiran :

1. Buku Log dan Boran Penilaian Diri selama 5 Tahun 2018 – 2022

2. Kegiatan Ilmiah Propesi dan Fotocopy Sertifikasi (Borang 1)

3. Surat Rekomendasi dari 3 tempat praktek oleh Direktur RS ( Borang 2a, 2b, 2c)

4. Fotocopy Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

5. Pas foto ukuran 4x6 cm (5 lembar), ukuran 2x3 (2 lembar)

6. Fotocopy Sertifikasi Kegiatan Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

 7. Surat Keterangan Sehat

8. Bukti Lunas Iuran PABI

9. Bukti Peserta PABI Sejahtera

10. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika Profesi

Demikian harapan saya dan terima kasih atas kerjasamanya.

Sanggau, 1 Juli 2022

(dr. I Gusti Ngurah Virgiandhy, SpB., FINACS)

Anggota PC PABI : KALIMANTAN BARAT - Pontianak

NO Anggota PABI : CI-PNK-12-14-0536

Borang 1

Lampiran data kegiatan pribadi

Tentang : Pengisian minimal 4 SKP

Sebagai syarat MUTLAK Registrasi Ulang

Nama : dr I Gusti Ngurah Virgiandhy, SpB., FINACS

No Anggota PABI : CI-PNK-12-14-0536, PC PABI : KALIMANTAN BARAT

SIP Terakhir (Tgl/Bln/Thn) : 503.446/2463/D-KES/YANKESFAR/2014

503/003/IPDS/PMPTSP/2018

Tanggal 11 JANUARI 2018

A. Ranah Pembelajaran Pribadi

A2. Pelatihan / : 1. WORKSHOP TEKNIK DEBRIDEMENT, Januari 2012 : 6 SKP

Workshop 2. WORKSHOP Neo and Adjutant Chemotherapi in Surgical,

Malignancy – September 2012 : 4 SKP

3. WORKSHOP Peri Operative Acute Kidney Injury,

Oktober 2013 : 12 SKP

4. WORKSHOP UPDATE OF SURGICAL AIRWAY MANAGEMENT,

September 2012 : 5 SKP

5. WORKSHOP MIDFACE FTACTURE, Desember 2014 : 10 SKP

6. WORKSHOP Breast Cancer and Mastectomy, April 2015 : 8 SKP

7. WORKSHOP MIDFACE FTACTURE, November 2013 : 8 SKP

8. WORKSHOP MESH HERNIA, Medan 2011 : 4 SKP

9. WORKSHOP STAPPLER USUS, Mei 2016 : 8 SKP

10. WORKSHOP Upper and Lower G.I Tract Endoscopy,

Desember 2013 : 8 SKP

11. WORKSHOP Implementasi Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP) dan Case Manager dlm Akreditasi R.5

Versi 2012/ Juni 2016

 Pelatihan :

1. Basic Course Upper and Lower G.I Tract Endoscopy, Des 2013

2. SERTIFIKAT KOMPETENSI PERHIMPUNAN BEDAH KEPALA

LEHER, Januari 2012

3. BEDAH LAPAROSKOPIK DASAR LANJUTAN, Maret 2015 : 7 SKP

4. Basic Laparoscopic and Suturing Course, 2017 : 3 SKP

5. Eudo-laparoscopic Hernia Repair, Bogor 2016 : 6 SKP

TOTAL A2 86 SKP

A3. Konas 1. Konas IV PABI PP. PABI/BANDUNG/MEI/2014 : 10 SKP

P2B2/P2KB 1. P2B2 PABI VIII/MEDAN/2011 : 12 SKP

2. P2B2 PABI IX/BOGOR/2012 : 12 SKP

3. P2B2 PABI X/BALIKPAPAN/2013 : 12 SKP

4. P2B2 PABI XII/MALANG/2015 : 15 SKP

5. P2B2 PABI XIII/BANDAR LAMPUNG/2016 : 15 SKP

6. P2B2 PABI XVI/MANADO/2019 : 15 SKP

7. P2B2 PABI XVII/SEMARANG/2020 : 15 SKP

Simposium 1. Update of Surgical Airway Management, September 2012 : 5 SKP

2. Diabetes Safety, Januari 2013 : 5 SKP

3. CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE, Juli 2013 : 12 SKP

4. ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF IKABI, Agustus 2013 : 15 SKP

5. PREVENTIVE and Management Of Tetanus, Feb 2014 : 7 SKP

6. ACUTE CARE SURGERY, Februari 2015 : 8 SKP

7. STANDARDIZATION to GOOD BREAST CANCER PRACTICE,

April 2015 : 10 SKP

8. PRAKTEK KEDOKTERAN DALAM KASUS SEHARI-HARI, Nov 2015 : 8 SKP

9. ACUTE CARE SURGERY, Bandung, 24 Des 2017 : 8 SKP

10. BASIC SCIENCE Of Onkology, Jakarta, 2021 : 6 SKP

 11. Patient Safety, Januari 2013 : 2 SKP

12. NUTRISI MANAGEMENT FOR CLINICAL IMPROVEMENT : 2 SKP

OF SURGICAL PATIENT, 2018

13. SEPSIS FORUM / APRIL 2016 : 6 SKP

14. SEPSIS FORUM, April 2016 : 6 SKP

15. Venrus Disease Management, Mei 2016 : 6 SKP

________________________________________________________________________

TOTAL 204 SKP

A.5 Ujjian FINACS ( Fellow Of Indonesia Colleague Surgery) / 2014 : 10 SKP

Total SKP Kegiatan A : 300 SKP

Sanggau, 1 Juli 2022

(dr I Gusti Ngurah Virgiandhy, Sp.B., FINACS)

Anggota PABI Cabang KALIMANTAN BARAT – Pontianak

No PABI : CI-PNK-12-14-0536
Borang 2a

Lampiran Syrat Keterangan Tempat Praktek Pertama

No SIP. 503/003/IPDS/PMPTSP/2018

Direktur/Ketua Komite Medik/Kepala SMF RSUD M.TH. DJAMAN SANGGAU

Tentang : Pengisian minimal 70 SKP sampai min 210 SKP )*

Sebagai Syarat Registrasi Ulang

Nama : dr I GUSTI NGURAH VIRGIANDHY, Sp.B., FINACS

No Anggota PABI : CI-PNK-12-14-0536, PC PABI : KALIMANTAN BARAT

SIP Terakhir (Tgl/Bln/Thn) : 503/003/IPDS/PMPTSP/2018

SIP Terakhir (Tgl/Bln/Thn) : 11 Januari 2018

A. Ranah Pembelajaran Pribadi : ………………………….. Sudah diisi di Borang 1

B. Ranah Profesional ( syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR/SEDANG/KECIL =

100 Op per tahun atau 500 op per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif,
visite, penyajian khusus, pemeriksaan tambahan, penegakan, diagnosis, system rujukan,dll) (min
70 SKP)

- B1. Jumlah Op : Khusus 56 ; Besar 159 ; Sedang 133 ; Kecil 5 Thn I 2018 = 338 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus 48 ; Besar 216 ; Sedang 60 ; Kecil 20 Thn II 2019 = 344 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus 26 ; Besar 142 ; Sedang 56 ; Kecil 80 Thn III 2020 = 223 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus 73 ; Besar 162 ; Sedang 156 ; Kecil - Thn IV 2021 = 386 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus 43 ; Besar 95 ; Sedang 40 ; Kecil – Thn V 2022 = 201 SKP

Jumlah SKP = 1492 SKP

C. Ranah Pengabdian Masyarakat ( Contoh : Ceramah Penyuluhan Deteksi Dini Kanker, Sirkumsisi
Massal,

Siaran Radio, Menolong Korban Bencana, Kegiatan Organisasi Profesi/Kepanitiaan, dll) (min 10 SKP)

Pontianak, 1 Juli 2022

Direktur RSUD M.TH. DJAMAN

Dr Edy Suprabowo, M.KM.

Pembina TKI

NIP : 19650904-199503-1-001
Borang 2b

Lampiran Surat Keterangan Tempat Praktek Kedua

No. SIP . 503/011/SIPDS/DPMPTSP/2019

Rumah Sakit Centra Medika

Tentang : Pengisian minimal 70 SKP sampai min 210 SKP )*

Sebagai Syarat Registrasi Ulang

Nama : dr I Gusti Ngurah Virgiandhy, Sp.B., FINACS

No Anggota PABI : CI-PNK-12-14-0536 PC PABI : KALIMANTAN BARAT

SIP Terakhir (Tgl/Bln/Th) : 23 Agustus 2019

A. Ranah Pembelajaran Pribadi : ……………….. Sudah diisi di Borang 1

B. Ranah Profesional (syarat minimal jumlah operasi golonngan BESAR/SEDANG/KECIL = 100 Op

Per tahun atau 500 op per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif,
visite,

Penyajian kasus/pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, system rujukan, dll) (min 70

SKP)

- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 1 ; Sedang : 1 ; Kecil : - Thn I 2019 = 1,5 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 8 ; Sedang : 18 ; Kecil : 4 Thn II 2020 = 17,5 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 8 ; Sedang : 18 ; Kecil : - Thn III 2021 = 17 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 1 ; Sedang : 1 ; Kecil : - Thn IV 2022 = 18 SKP

C. Ranah Afektif/Sikap Profesional : Buruk/Cukup/Baik/Baik Sekali…………………………………….

Sanggau, 1 Juli 2022 Jumlah SKP : 54 SKP

Direktur Rumah Sakit Centra Medika

 (dr Windy Ratu Dewi)

NIP. 6105028.010514.0001

Borang 2c

Lampiran Surat Keterangan Tempat Praktek Ketiga

No. SIP . 446/2287/DINKESPP & RB-CI/2019

Rumah Sakit Sekadau

Tentang : Pengisian Minimal 70 SKP sampai min 210 SKP )*

Sebagai Syarat Registrasi Ulang

Nama : dr I Gusti Ngurah Virgiandhy, Sp.B., FINACS

No Anggota PABI : CI-PNK-12-14-0536 PC PABI : KALIMANTAN BARAT

SIP Terakhir (Tgl/Bln/Thn) : 24 November 2019

A. Ranah Pembelajaran Pribadi : ……………….. Sudah diisi di Borang 1

B. Ranah Profesional (syarat minimal jumlah operasi golonngan BESAR/SEDANG/KECIL =

100 Op Per tahun atau 500 op per 5 tahun, termasuk kegiatan pengelolaan pasien peri

operatif, visite, Penyajian kasus/pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, system

rujukan, dll) (min 70 SKP)

- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 58 ; Sedang : 36 ; Kecil : 10 Thn I 2019 = 77 SKP

- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 13 ; Sedang : 40 ; Kecil : 10 Thn II 2020 = 34 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 40 ; Sedang : 12 ; Kecil : - Thn III 2021 = 46 SKP
- B1. Jumlah Op : Khusus : - ; Besar : 10 ; Sedang : 8 ; Kecil : 12 Thn IV 2022 = 15 SKP

C. Ranah Afektif/Sikap Profesional : Buruk/Cukup/Baik/Baik Sekali…………………………………….

Sanggau, 1 Juli 2022 Jumlah SKP : 173 SKP

Direktur Rumah Sakit Sekadau

(drg Ister Novitawati)

 NIP. 19850613.201503.2.001

C.1 Kegiatan : Siaran TV Lokal – Topik Hernia = 1 SKP

Donor Darah Sukarela 100 Kali Pontianak 2019 = 1 SKP

C.2 Pengurus Organnisasi Profesi di Pontianak

Ketua PABI Cab Pontianak KAL-BAR 2007-2019 = 1 SKP

E. Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan ( min. 0-5 SKP)

E.2 Kegiatan Mengajar :

Topik Diagnostik dan Penanganan Kasus-Kasus Bedah Digestive/2019 - Sekarang = 5 SKP

Topik : Shock dan Penyembuhan Luka 2019 - Sekarang = 5 SKP

Topik : Diagnostik dan Penanganan Kanker 2019 - Sekarang = 5 SKP

F. Ranah Afektif / Sikap Profesional : Buruk/Cukup/Baik/Baik Sekali………………………………………………………..

JUMLAH SKP : 1737 SKP

 Surat Keterangan / Rekomendasi
Pengurus Cabang PABI (PC PABI)
KALIMANTAN BARAT

Tentang : Data Minimal 250 SKP

Sebagai syarat Registrasi Ulang

Nama Dokter & Gelar : dr I GUSTI NGURAH VIRGIANDHY, Sp.B., FINACS

No Anggota PABI Sejak : CI-PNK-12-14-0536

Anggota PABI Sejak : MEI 2004

Lampiran : Borang 1, 2a, 2b, 2c, Sertifikat, Ijazah, SIP, dll

A. RANAH PEMBELAJARAN : 300 SKP (Lihat Borang 1 : A1-A5)

Minimal 40 skp – MUTLAK

B. RANAH PROFESIONAL ( Syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR/SEDANG/KECIL = 500

operasi selama 5 tahun, termasuk didalamnya kegiatan pengelolaan pasien peri-operatif, visite

penyajian kasus / diskusi kasus, pemeriksaan tambahan, penegakan diagnosis, system rujukan,

presentan, instruktur, moderator, dll)

B1. Jumlah Operasi : Selama 5 Tahun (th 2018 s/d 2022) = 1737 SKP

(Liha Borang 2a, 2b, :B)

C. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT ( Contoh : Ceramah Penyuluhan Deteksi Dini Kanker,

Sirkumsisi Massal, Siaran Radio, Menolong Korban Bencana, Kegiatan Organisasi Profesi/

Kepanitiaan, dll)

C1. Kegiatan ……………………………………………………………………………..(Tgl……………………………………………..)

C2. Pengurus Organisasi Periode 2007 – 2016

= 1 SKP ( Lihat Borang 2a, 2b, 2c : C)

D. RANAH PUBLIKASI ILMIAH & PENULISAN POPULER ( Contoh Menulis Artikel/Buku tentang Struma

Nodosa, Kanker Payudara, Antibiotika Profilaksis, ILO, dll)

 D1. Publikasi Ilmiah : …………………………………………………………………………………………………………………………….

D2. Penulisan Populer : …………………………………………………………………………………………………………………………

: 0 SKP ( Lihat Borang 2a, 2b, 2c : D)

E. RANAH SIKAP ( ATTITUDE ) : Baik Sekali/Baik/Cukup/Jelek/Jelek Sekali

G. IURAN PABI : LUNAS

H. PESERTA FINACS : YA (FEL-C1-06-09-0565 SAMPAI JUNI 2014

I. PESERTA PABI SEJAHTERA : YA (11 AGUSTUS 2007)

JUMLAH SKP : 2053 SKP

(Minimal 25 SKP dari Borang 1 :>= 40 SKP, Borang 2a, b, c, Min >= 210)

(Kredit prasyarat IDI : Minimal Requirement 200 SKP)

Sanggau, 1 Juli 2022

Pengurus Cabang PABI KALIMANTAN BARAT

Sekretaris,

(dr Eko Rustianto S, Msi.Med, Sp.B(K)Onk (dr Denny Krystian Tandiose Sp.B)

Ketua