Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(P2KB – PERDAMI)

Pengurus Pusat
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(PERDAMI)
2016
 Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Periode Kegiatan Tahun : 2012-2016

Identitas Diri Anggota

foto
1. Asal Perdami Cabang : SUMATERA UTARA
2. Nomor Register Anggota (NRA) : 011370037
3. Anggota Perdami sejak tahun : 1994
4. Nama Lengkap : Dr. Dasril SpM
5. Gelar Akademik
Dokter Mata Doktor/PhD ProfesorLain-lain, sebutkan
X X X
6. x Tempat lahir, Tgl Lahir x
:MEDAN, x
12 Agustus 1962
7. Nomor Identitas ( KTP ) : 1272021208620001
Sex : L / P
X X
8. Alamat Rumah: x
JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat
Pematangsiantar Kode pos _______
Telp (0622) 21484 Fax ___________________
HP 08126203621 Email :dasrilagung1@gmail.com

9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek:

1. RSU DJASAMEN SARAGIH, JL. Sutomo No. 230
Pematagsiantar kode pos _______
Telp (0622) 23832 Fax __________
2. RS. MATA SIANTAR, Jl. Kartini No. 18
Pematangsiantar kode pos _______
Telp (0622)25559 Fax ____________
RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan
Simalungun Kode Pos _________
Telp (0622) 64337 Fax ___
______________
Alamat surat menyurat: X Rumah X Tempat kerja ( tersebut di atas no X )
Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017
x x x
 1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU

1.a Pendidikan Lanjutan S2/S3/Konsultan

No Program Studi Institusi Gelar Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1
Total
Nilai

1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership

No Program Studi Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1

Total Nilai

1.c Penelitian (Peneliti Utama/Co- Author

No Judul Penelitian Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1

Total Nilai

1.d Membaca jurnal & membuat resume

No Judul Artikel Nama Jurnal Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

Ameirican Journal
1 Retinal Detachment with AISD-Related cytomegalovitus Ophtalmology 15/01/2015 3
Treatment outocomes after 3 years in neovascular degeneration Ameirican Journal
2 using a traet and extend regimen Ophtalmology 15/3/2015 3
The corneal ulcer one-touch study : A simplified microbiological Ameirican Journal
3 specimen collection method Ophtalmology 15/4/2015 3
Regression of choroidal Neovascularization Results in Mocular Atrophy Ameirican Journal
4 in Anti-Vascular Endothetial Grawth Factor-Treated Eyes Ophtalmology 17/5/2015 3
Association of Open-Angle Glaucoma luci with Incident Gloucoma Ameirican Journal
5 in the Blue Mountains Eye Study Ophtalmology 16/6/2015 3
6 Iridoplasti laser perifer pada glaucoma tertutup akut Ophtalmologi Indonesia 10/3/2011 3
7 Transpalantasi membrane amnion pada ulkus kornea Ophtalmologi Indonesia 8/8/2011 3
8 Kombinasi operasi katarak insisi dengan trabekulektomi Ophtalmologi Indonesia 15/8/2011 3
Karakteristik klinis, pola dan hasil terapi keratomikosis hasil
9 pengobatan kortikosteroid pada neuritis optik Ophtalmologi Indonesia 15/12/2012 3
10 Penatalaksanaan Neuropati Optik Anterior Ophtalmologi Indonesia 18/12/2012 3
11 Karakteristik penderita dan efektivitas terapi Ophtalmologi Indonesia 10/1/2013 3
12 Medikamentsa central serous chorioretinopathy Ophtalmologi Indonesia 16/1/2013 3
Perbandingan antara tes isihara dan tes sensitivitas kontras utk
13 deteksi dini neutopati optic toksik akibat ethambutol Ophtalmologi Indonesia 12/2/2013 3
14 Penatalaksanaan lo vision pada retinitis pigmentoas Ophtalmologi Indonesia 23/3/2013 3
A Petrospective Analysis Lens Types And Refractive Outcome After
15 Phacoemulsification In Dr. Yap Eye Hospital Yogyakarta Ophtalmologi Indonesia 25/4/2013 3

Total Nilai 45
Format Resume Jurnal

Judul Jurnal :
Latar Belakang :
Tujuan :
Metodologi :
Hasil :
Kesimpulan :
Rangkuman Dan Hasil :
Rangkuman dan Hasil :
Pembelajaran

1.e Portofolio Kasus

Topik:
Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:

(tanda tangan)

Jenis kegiatan:
Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan Pustaka
Deskripsi kasus:
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan
fisik/lab Diagnosis

Masalah utama

Daftar Pustaka:
1
2
3
4
5

Rangkuman dan hasil pembelajaran:

1
2
3
4
5
Pertemuan Ilmiah ( KONAS, PIT, Kelompok Seminat Perdami, Lokakarya) dalam
5 th terakhir

1.f Kongres Nasional Perdami

No Kongres Nasional Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

Peserta/ moderator SKP

Total Nilai

1.g Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami

No PIT Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

Peserta/moderator SKP
1 PIT KE-37 SURABAYA PESERTA 5-7 S.D 7-7-2012 12

2 PIT KE-38 PALEMBANG PESERTA 29-8 S.D 31-8-2013 12

3 PIT KE-39 YOGYAKARTA PESERTA 30-10 S.D 1-11-2014 12

4 PIT KE-40 BANDUNG PESERTA 13-8 S.D 15-8-2015 10

5 PIT KE-41 JAKARTA PESERTA 29-9- S.D 1-10-2016

Total Nilai

1.h Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, PerdamiCabang,

Institusi Pendidikan

No Pertemuan Ilmiah Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moderator SKP
1

5
Total Nilai
1.i Skill Transfer Course ( Didactic / Wet Lab )

No Course Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moderator SKP
1

5
Total Nilai

1.j Pertemuan Ilmiah Organisasi Selain Perdami

o Course Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moderator SKP
1

5
Total Nilai

1.k Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

No Course Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moderator SKP
1

5
TOTAL NIILAI
1.I Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)

No Pertemuan Ilmiah Tempat Tgl/Bln/Thn Jenis Evaluasi Nilai

SKP

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kegiatan Pembelajaran Individu

No Kegiatan Nilai
1.a. Pendidikan Lanjutan S2/S3/ Konsultan

1.b. Pendidikan Lanjutan Non Gelas FellowShip/Observership

1.c. Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author

1.d. Membaca Jurnal dan Membuat Resume 45

1.e. Tinjauan Kasus

Total Nilai A 45

1.f. Kongres Nasional Perdami 12

1.g. Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami 61

1.h. Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah

Sakit, Perdami Cabang, Institusi Pendidikan

1.i. Skill Transfer Course (Didactic/Wet Lab)

1.j. Pertemuan Ilmiah Organisasi Selain Perdami 12

1.k. Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

1.l Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)

Total Nilai 130

 2. KEGIATAN PROFESIONAL

2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien

Nilai
No Tempat Praktek Tahun Jumlah Pemeriksaan
SKP

1 RSU DJASAMEN SARAGIH 2012 6780 Orang

RS. MATA SIANTAR 2012 1054 Orang

30
RSU LARAS 2012 715 Orang

8.549 Orang

2 RSU DJASAMEN SARAGIH 2013 6.801Orang

RS. MATA SIANTAR 2013 1.054 Orang 30
RSU LARAS 2013 736 Orang
9.041Orang
3 RSU DJASAMEN SARAGIH 2014 7.302 Orang
RS. MATA SIANTAR 2014 1.720 Orang 30
RSU LARAS 2014 803 Orang

9.825 Orang

4 RSU DJASAMEN SARAGIH 2015 5.620 Orang

RS. MATA SIANTAR 2015 1.622 Orang 30
RSU LARAS 2015 767 Orang

7.962 Orang
5 RSU DJASAMEN SARAGIH 2016 2.201 Orang
RS. MATA SIANTAR 2016 705 Orang 30
RSU LARAS 2016 --

2.906 Orang

Total Nilai 150

2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan
Nilai
No Tempat Praktek Tahun Jumlah Operasi
SKP
1 RSU DJASAMEN SARAGIH 2012 95
RS. MATA SIANTAR 2012 2 30
RSU LARAS 2012 43
140

2 RSU DJASAMEN SARAGIH 2013 98

RS. MATA SIANTAR 2013 21 30
RSU LARAS 2014 47
166

3 RSU DJASAMEN SARAGIH 2014 102

RS. MATA SIANTAR 2014 23 30
RSU LARAS 2014 51
76

4 RSU DJASAMEN SARAGIH 2015 88

30
RS. MATA SIANTAR 2015 19
RSU LARAS 2015 56
163

5 RSU DJASAMEN SARAGIH 2016 30 30

RS. MATA SIANTAR 2016 12
RSU LARAS 2016
42
1 50
Total Nilai
2.c. Kinerja Operasi Lainnya
Nilai
No Tempat Praktek Tahun Jumlah Operasi
SKP
1 RSU DJASAMEN SARAGIH 2012 30 10
RS. MATA SIANTAR 2012 0
RSU LARAS 2012 17
47
2
RSU DJASAMEN SARAGIH 2013 35 10
RS. MATA SIANTAR 2013 15
RSU LARAS 2012 20
70

3 RSU DJASAMEN SARAGIH 2014 40 10

RS. MATA SIANTAR 2014 16
RSU LARAS 2014 22
78

4 RSU DJASAMEN SARAGIH 2015 32 10

RS. MATA SIANTAR 2015 12
RSU LARAS 2015 19
63

5 RSU DJASAMEN SARAGIH 2016 20 10

RS. MATA SIANTAR 2016 7
RSU LARAS 2016 0
27
50
Total Nilai
 Rangkuman Penilaian Kegiatan Profesional

No Kegiatan Nilai
2.a. Kinerja Diagnostik 150
2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan 150
2.c. Kinerja Operasi Lainya 50
Total Nilai 350
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
DAN PENGEMBANGAN PROFESI

3. a Skreening Masal / Survey Masyarakat

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai

3. b Penyuluhan Kesehatan Mata

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai
3. c Melakukan Operasi Bakti Sosial

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

KLINIK MATA
1 BAKSOS OPERASI MATA SIANTAR 1 S.D 2 -12-2013 15

BUTA KATARAK 2013

KLINIK MATA
2 BAKSOS OPERASI MATA SIANTAR 23 S.D 23-11-2014 15

BUTA KATARAK 2014

RUMAH SAKIT
3 BAKSOS OPERASI MATA MATA SIANTAR 29 S.D 30-11-2015 15

BUTA KATARAK 2015

RUMAH SAKIT USU
4 BAKSOS OPERASI MATA MEDAN 30 -6-2016 15

BUTA KATARAK 2016

Total Nilai 45
3. d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak

Jumlah Tgl/Bln/ Nilai

No Acara Penyelenggara
Peserta Thn SKP
1

Total Nilai

3. e Donatur Operasi Katarak

Jumlah Tgl/Bln/ Nilai

No Acara Penyelenggara
Peserta Thn SKP
1

Total Nilai
3. f Keringanan bagi Pasien tidak mampu

Nilai
No Tempat Praktek Tahun Jumlah Pasien Gakin
SKP
1

Total Nilai

3. g Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK)

Nilai
No Organisasi Jabatan Periode
SKP
1

5
Total Nilai
3. h Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI, MKKI
dll)
Nilai
No Organisasi Jabatan Periode
SKP
1

5
Total Nilai

3. i Tim Penilai Makalah PIT

Nilai
No PIT Jabatan Periode
SKP
1

Total Nilai

3. j Tim Penilai Akreditasi

Nilai
No Nama Tim Jabatan Periode
SKP
1

3
Total Nilai
 Rangkuman Kegiatan Pengabdian Masyarkat Dan
Pengembangan Profesi

No Kegiatan Nilai
3.a. Skreening Masal/Survey Masyarakat
3.b Penyuluhan Kesehatan Mata
3.c. Melakukan Operasi Bakti Sosial 45
3.d. Fasilitas/Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi
Katarak
3.e. Donatur Operasi Katarak
3.f. Keringanan bagi Pasien yang tidak Mampu
3.g. Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang,
Seminat, KOI, DKEK, BPK)
3.h. Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan
Paraoftamologi, IDI, MMKI dll)
3.i. Tim Penilai Makalah PIT
3.j. Tim Penilai Akreditasi
Total Nilai 45
 4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH
4. a Publikasi di Majalah / Koran

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai

4. b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

No Judul Artikel Nama Perpustakaan Thn Nilai

1

8
Total Nilai
4. c Publikasi di Majalah Ilmiah lokal

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

10
Total Nilai

4. d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai
4. e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Teraktreditasi

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai

4. f Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai
4. g Monograf / Video Pendidikan

No Judul Monograf/Video Institusi Thn Nilai

1

5
Total Nilai

4.h Buku Teks

No
No Judul Buku Tim Penulis ISBN / Nilai
Thn
1

3
Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Publikasi Ilmiah

No Media Publikasi Nilai

4.a Publikasi di Majalah/Koran/Brosur/SOP
4.b Dokumentasi Perpustakaan Lokal
4.c Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal
4.d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional
4.e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi
4.f Publikasi Di Majalah Ilmiah Internasional
4.g Buku Teks
4.h
Total Nilai
 5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN

6. a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik

No Acara Tgl/Bln/Th Media Nilai

Total Nilai

5.b Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum)

Peran
No Acara Tgl/Bln/Th Nilai
(pembicara/panelis)
1

Total Nilai
5. c Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri
(KONAS, PIT, Kel. Seminat, Perdami Cabang, Rumah Sakit & Institusi Pendidikan)

No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

10

11

12

13

14

15

Total Nilai
5.d Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional

No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai

5.e Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab

No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai
5.f Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan

Waktu & Tempat

No Judul Karya Ilmiah Tim Penulis Nilai
Presentasi
1

10

Total Nilai

5.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan

No Program Institusi Periode Nilai

Total Nilai
5.i Materi Pengajaran

No Judul Materi Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1

10

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Pengembangan Keilmuan

No Media Publikasi Nilai

5.a Nara Sumber Media Cetak/Elektronik
5.b Panelis/Pembicara Pada Pertemuan Popular (Seminar Umum)
5.c Pembicara Tamu Pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negeri
5.d Pembicara Tamu Pada Pertemuan Ilmiah Internasional
5.e Instruktur pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab)
5.f Co-Author karya Ilmiah yang Dipersentasikan
5.g Pembimbing/Pengajar Program Pendidikan
5.h Materi Pengajaran
Total Nilai
 6. ETIKA PROFESI

KETERANGAN KELALAIAN ETIKA

NO : ………/KTRE PERDAMI/…………./………

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri

bersangkutan/pernyataan DKEk, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi Etika. Kami
berkesimpulan bahwa Sejawat :
Nama : Dr. Januar H.M. Sitorus SpM
NRA : 010100010
Tempat & Tanggal Lahir : Medan/ 15 Januari 1971

Pada saat ini sejawat tersebut secara etis laik untuk menjalankan praktek sebagai dokter

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau ulang bila
diperlukan.

Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal :

Komite Tetap Rekomendasi Etika/DKEK Cabang

Ketua,

Dr. SYAFEI KAULAN, SpM.

NRA. : 011150015
 7. KONDISI KESEHATAN

KETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM.

NRA : 010100010

Tempat & Tanggal Lahir : MEDAN/15 JANUARI 1971

Menyatakan :

Belum pernah menderita penyakit fisik maupun psikis/dirawat 1 tahun terakhir

yang dapat mempengaruhi profesi kerja.

Demikian formulir ini diidi dengan sejujur-jujurnya, apabila ditemukan adanya

ketidaksesuaian saya bersedia untuk dimintai pertanggungjawabannya.

P. Siantar, 07 Desember 2015

Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM

NRA : 010100010
 RESUME EVALUASI
Nama Anggota : Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM
NRA : 010100010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN/15 JANUARI 1971
Cabang : PERDAMI SUMATERA UTARA

No. Jenis Kegiatan Nilai Minimum Nilai yang Dicapai

1.a Kegiatan Pembelajaran Individu 45 45

1.b Kegiatan Ilmiah Profesi

i Kehadiran 100 85

ii Penilaian Evaluasi

2 Kegiatan Profesional 100 350

3 Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan 5 45

Pengembangan Profesi

4 Kegiatan Publikasi Ilmiah

5 Kegiatan Pengembangan Keilmuan

6 Etika Profesi Laik Laik

7 Kondisi Kesehatan Sehat Sehat

Total Nilai 525

Demikaian dokumentasi ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila terdapat ketidaksesuaian

saya bersedia untuk dilakukan investigasi dan evaluasi

P. Siantar, 07 Desember 2015

Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM

NRA : 010100010
 REKOMENDASI TIM P2KB CABANG

Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata

 Diberikan tanpa Syarat

 Diberikan dengan Syarat
 Ditolak/tidak diberikan

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan/tidak memberikan *)rekomendasi

kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi dari PERDAMI

…………………………………… , ………………….

Tim P2KB Cabang…………………………………….

Dr. FITHRIA ALDY, MKed (Oph) SpM Dr. ARYANI A AMRA, SpM. Dr. ELLY T.E. SILALAHI, SpM
NRA : 010330419 NRA : 011400040 NRA :010060006

*) coret yang tidak perlu

Petunjuk Pengisian Dokumentasi P2KB

A. Persyaratan Bagi Anggota

1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang telah memiliki kartu dan nomor
anggota IDI
2. Anggota PERDAMI yang telah memiliki kartu dan nomor anggota/NRA Perdami
3. Telah melunasi iuran tahunan PERDAMI

B. Petunjuk Pengisian
1. Pengisian dilakukan secara langsung pada buku log yang tersedia di website
PERDAMI
2. Buku log terdapat pada tab anggota sertifikasi
3. File buku log dapat diundah dalam format Microsoft Word
4. Isilah kolom-kolom pada table dokumentasi kegiatan dengan informasi yang
benar dan dapat dipertanggungjawabkan
5. Tabel yang kosong karena tidak adanya kegiatan yang dilakukan dapat dihapus
dan dihilangkan
6. Apabila melakukan pengisian secara manual/tulis tangan, harap isi dengan huruf
cetak dan mempergunakan ballpoint hitam agar tulisan terbaca dengan jelas
7. Periksalah kembali isi dan kelengkapan dokumentasi P2KB sebelum diserahkan
ke Tim P2KB Cabang untuk dinilai dan diberikan rekomendasi

C. Kelengkapan Dokumentasi P2KB

1. Pas foto terakhir ukuran 3 x2 (2 Lembar)
2. Ijasah dokter Spesialis Mata yang sudah dilegalisir
3. Semua jenis dokumentasi yang membuktikan bahwa informasi yang dicantumkan
benar-benar dilakukan. Keterangan lengkap mengenai bukti kegiatan dapat
dibaca pada buku P2KB Perdami
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter dengan SIP yang masih berlaku
5. Materai 6000 (2 Buah) ditempelken pada kolom yang telah disediakan (halaman
27 dan 28)

D. Biaya Pembuatan Sertifikat Kompetensi

1. Pembuatan Sertifikat Kompetensi di Cabang maupun Pusat tidak dikenakan biaya
karena segala kebutuhan diambil dari iuran anggota yang telah dibayarkan