Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(P2KB PERDAMI)

Tim P2KB
Pengurus Pusat
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(PERDAMI)
2010

Buku Log
Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan
Periode Kegiatan Thn : 2011 - 2015
Identitas Diri Anggota
foto

1. Asal Perdami Cabang

( Semarang )

: PERDAMI Cabang Jawa Tengah

2. Nomor Register Anggota (NRA) : 061700536

3. Anggota Perdami sejak tahun

: 1995

4. Nama Lengkap

: dr. Winarni, SpM

5. Gelar Akademik

: Dokter Mata

Dokter Mata Doktor/PhD Profesor

Lain-lain, sebutkan

6. Tempat lahir, Tgl Lahir

: Magelang, 20 Juli 1963

7. Nomor Identitas ( KTP / SIM )

: SIM 630714410568

Sex: L/ P
8. Alamat Rumah:
Jl. Mr. Sartono 38, Bibis Baru RT 01 / RW 23, Nusukan, Banjarsari, Surakarta
Kode pos 57135
Telp (0271)852046
Fax HP 081325420100
Email : winarniwinarni1963@gmail.com
9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek:
1. RSUD Pandan Arang Kabupaten Boyolali
Jl. Kantil no 14, Pulisen, Boyolali.
Kode pos
Telp (0276)321065
Fax (0276)321435
2. Apotik Sunggingan Boyolali
Jl. Pandanaran 242, Banaran, Boyolali.
Telp (0276)322703
Fax 3. PKU Aisyiyah Boyolali

Singkil, Karanggeneng, Boyolali

Kode pos 32517
Telp (0276)322898
Fax (0276)3293400
Alamat surat menyurat: Rumah Tempat kerja ( tersebut di atas no ): RUMAH
Jl. Mr. Sartono 38, Bibis Baru RT 01 / RW 23, Nusukan, Banjarsari, Surakarta. Kode
pos 57135

1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU

1.a Pendidikan Lanjutan S2/S3/Konsultan
No
1

Program Studi

Institusi

Gelar

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership

No
1

Program Studi

Institusi

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

2
3
4
5

Total Nilai
1.c Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author)
No
1

Judul Penelitian

Institusi

Total Nilai

1.d Membaca jurnal & membuat resume

No
1

Judul Artikel

Nama Jurnal

Tgl/Bln/Thn

Lampiran

Nilai SKP

2
3
4
5

Total Nilai
Format Resume Jurnal
Judul Jurnal
Latar Belakang
Tujuan
Metodologi
Hasil
Kesimpulan
Rangkuman dan Hasil
Pembelajaran

:
:
:
:
:
:
:

1.e Portofolio / Tinjauan Kasus

Topik:
Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan)

Penyelia/Reviewer:
(tanda tangan)

Jenis kegiatan:
Laporan kasus
Masalah Manajemen
Deskripsi kasus:
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/lab
Diagnosis

Review Kasus

Tinjauan Pustaka

Masalah utama

Daftar Pustaka:

1
2
3
4
5

RANGKUMAN DAN HASIL PEMBELAJARAN

1
2
3
4
5

Pertemuan Ilmiah ( KONAS, PIT, Kelompok Seminat Perdami, Lokakarya) dalam

5 th terakhir
1.f Kongres Nasional Perdami
No

Kongres Nasional

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

Peserta/ moderator

KONAS PERDAMI 13
PIT PERDAMI 38

Palembang

Peserta

29-31
Agustus
2013

Total Nilai

Nilai
SKP
12
SKP

12 SKP

1.g Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami

No

PIT

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

Peserta/moderator

PIT PERDAMI 36

Manado

Peserta

PIT PERDAMI 37

Surabaya

Peserta

PIT PERDAMI 39

Yogyakarta

Peserta

29
September2 Oktober
2011

Nilai
SKP
15
SKP

5-7 Juli
2012

12
SKP

30 Oktober
-1
November
2014

12
SKP

Total Nilai

39 SKP

1.h Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, PerdamiCabang,

Institusi Pendidikan
No

Pertemuan Ilmiah

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

Peserta

7-9 Januari
2011

Nilai
SKP
8
SKP

Peserta

12-13
Februari
2011

7
SKP

peserta/moderator

Reconstruction,
Oculoplasty &
Oncology, Pediatric
Ophthalmology &
Strabismus, Cataract
& NeuroOphthalmology

RS Mata
Cicendo
Bandung

Glaukoma &
Oculoplasty

The RitzCarlton
Jakarta,
Pacific Place

3
Seminar ASM 2011
Emergency in
Ophthalmology
4
Ophthalmogenetic

Fakultas
Kedokteran
UGM
Yogyakarta

Peserta
5 Maret
2011

12
SKP

Peserta
23 Juli 2011

5
Seminar Oftalmologi
Glaukoms dan
Stroke Mata
6

ASM 2012 Retina &

Ocular Inflammation
Seminar Okuloplasti
dan Etik Hukum
Kedokteran
Symposium
Challenging Cases in
Gllaucoma

FK
UNDIP/RSUP
Dr. Kariadi
Semarang
Auditorium
Fakuktas
Kefokteran
UGM
Yogyakarta
Fakultas
Kedokteran
UGM
Yogyakarta

Peserta
10
Desrmber
2012
Peserta

Peserta

25 Februari
2012

Peserta

10 Maret
2012

Ramayana
Room
Patrajasa
Hotel
Semarang

12
SKP

5
SKP

Semarang
Peserta

Symposium Best
Practice in
Management of
Corneal and Cataract
Blindness

8
SKP

13 Oktober
2012
3
SKP

Peserta

17
November
2012

Seminar A
Comprehensicve
Management of
Refractive Error
10

11

6
SKP

Fakultas
Kedokteran
UGM
Peserta

Seminar Penanganan
Low Vision Berdasar
Tujuh Elemen
Penglihatan dan
Magnifikasi Alat
Bantu Optik

2 Maret
2013
6
SKP

Semarang
24 Mei 2013
Peserta

Seminar Oftamologi
Early Detection &
Therapy for Better
Prognosis dan Wet
Laboratory
Phacoemulsification
12

13

14

15

Rumah Sakit
Mata Dr. Yap
Yogyakarta

4
SKP

Peserta
ASM 2014
Successful Catatact
Surgery

Fakulttas
Kedokteran
UGM
Yogyakarta

Symposium Cataract
and Simple
Oculoplasty
Symposium Update
in NeuroOphthalmology.
Simple and Effective
Management in
NeuroOphthalmology
Symposium Practical
Pearls in Oefiatric
Ophthalmology

23
November
2013
8
SKP

Peserta

Peserta
Fakultas
Kedokteran
UGM
Yogyakarta

1 Maret
2014

7 Juni 2014

12
SKP

23 Agustus
2014

6
SKP

Peserta
Fakultas
Kedokteran
UNS Surakarta
Semarang
Peserta
21 Februari
2015

16

ASM 2015
Dympisium, Video
Session and
Discussion of
Interesting Cases.
Surgical
Management in
Corneal and Ocular
Surface Disorders

Auditorium of
Faculty of
Medocine
Airlangga
Universitu
Fakultas
Kedokteran

Peserta

7 Maret
2015

6
SKP

5
SKP

Peserta

17
Symposium
Phacoemulsification
Dinner Symposium
Facing an
Unexpected Cases in
Cataract Surgery
18

UGM
Yogyakarta
12
SKP
2-3 Mei
2015
Aula Diklat
RSUP Dr.
Kariadi
Semarang

2 Mei 2015
6
SKP

Hotel
Noormans
Semarang

19

3
SKP

129
SKP

Total Nilai
1.i Skill Transfer Course ( Didactic / Wet Lab )
No

Course

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

peserta/moderator

Reconstruction,
Oculoplasty &
Oncology

ASM 2014 Wet

Laboratory
Phacoemulsification

Didactic Course
Update in NeuroOphthalmology.
Simple and Effective
Management in
NeuroOphthalmplogy

RS Mata
Cicendo
Bandung
Fakultas
Kedoktera
UGM
Yogyakarta

Peserta

7-9 Januari
2011

Peserta

1 Maret
2014

12
SKP

Peserta
23 Agustus
2014

Semarang

Nilai
SKP
8
SKP

6
SKP

Peserta
Wet Lab & Didactic
course
Phacoemulsification

Aula Diklat
RSUP Dr.
Kariafi
Semarang

Total Nilai

2-3 Mei
2015
6
SKP

32 SKP

1.j Pertemuan Ilmiah Organisasi selain Perdami

No

Pertemuan Ilmiah

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

peserta/moderator

Simposium
Penatalaksanaan
Hipertensi Yang
Rasional

Pendopo Kab.
Boyolali

Peserta

8
Desember
2012

Total Nilai

Nilai
SKP
5
SKP

5 SKP

1.k Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

No

Pertemuan Ilmiah

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

Nilai
SKP

Jenis
Evaluasi

Nilai
SKP

peserta/moderator

1
2
3
4
5

Total Nilai
1.l Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)
No

Pertemuan Ilmiah

Tempat

Tgl/Bln/Thn

1
2
3
4
5

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kegiatan

Pembelajaran Individu
8

No
1.a.
1.b.
1.c.
1.d.
1.e.
1.f.

Kegiatan
Pendidikan Lanjutan S2/S3/Konsultan
Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership
Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author)
Membaca Jurnal & Membuat Resume
Tinjauan Kasus
Total Nilai A
Kongres Nasional Perdami

Nilai

12
1.g.

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami

1.h.

Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit,

PerdamiCabang, Institusi Pendidikan

1.i.

Skill Transfer Course ( Didactic / Wet Lab )

39
129
32
1.j.

Pertemuan Ilmiah Organisasi selain Perdami

5

1.k.
1.l.

Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)
Total Nilai B
217

2. KEGIATAN PROFESIONAL
2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien
No

Tahun

2011

2
2012
3
2013
4
2014
5

2015

Tempat Praktek
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Bouolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan

Jumlah
Pemeriksaan
1.574

Total
Pemeriksaan
1.574

Nilai
SKP
25
SKP

1.556
1.469

3.025

30
SKP

4.296
1.190

5.486

30
SKP

4.040
1.401

5.441

30
SKP

Boyolali
115
SKP

Total Nilai

2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan

No

Tahun

2011

2
3
4
5

Tempat Praktek

2012

RSU Pandan Arang

Boyolali

2013

RSU Psndan Arang

Boyolali

2014

RSU Pandan Arang

Boyolali

2015

RSU Pandan Arang

Boyolali

Jumlah
Operasi

Total
Operasi

Nilai
SKP

Jumlah
Operasi

Total
Operasi

Nilai
SKP

Total Nilai

2.c. Kinerja Operasi Lainnya

No

Tahun

2011

2
2012
3
2013
4
2014
5
2015

Tempat Praktek
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
RSU Pandan Arang
Boyolali
Apotik Sunggingan
Boyolali
Total Nilai

37

39

36

31

10

Rangkuman Penilaian Kegiatan Profesional

No
2.a.
2.b.
2.c.

Kegiatan

Nilai

Kinerja Diagnostik
Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan
Kinerja Operasi Lainnya
Total Nilai

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

DAN PENGEMBANGAN PROFESI
3. a Skreening Masal / Survey Masyarakat
No

Acara

1
Skreening katarak masal
2
Skreening katarak masal

Penyelenggara

Tgl/Bln/Th

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
PKU Boyolali

7 Oktober
2011

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
RSU Pandanarang
Boyolali dan PT.
Sidomuncul

25 Mei
2012

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
Gereja Kristen
Indonesia Klaten

6
Desember

Nilai
5
SKP

5
SKP

3
Skreening katarak masal

5
SKP

4
Skreening pemeriksaan visus
anak SD Boyolali

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
Kabupaten Boyokali
dan PT. Sidomuncul

26 Mei
2015

Total Nilai

5
SKP
20 SKP

3. b Penyuluhan Kesehatan Mata

No

Acara

Penyelenggara

Tgl/Bln/Th

Nilai

11

1
Katarak masal di PKU Boyolali
2
Katarak masal di RSUD
Pandanarang Boyolali

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
PKU Boyolsli

7 Oktober
2011

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
RSUD Pandanarang
Boyolali dan PT.
Sidomuncul

25 Mei
2012

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
Gereja Kristen
Infonesia Klaten

6
Desember
2012

5
SKP

5
SKP

3
Katarak masal di Gereja Ktisten
Indonesia Klaten

5
SKP

4
Kesehatan mata di SD NgaruAru 1 Boyolali

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengsn
Kabupsten Boyolali
dan PT. Sidomuncul

26 Mei
2015

Total Nilai

5
SKP
20 SKP

3. c Melakukan Operasi Bakti Sosial

No

Acara

1
Katarak masal di PKU Boyolsli
2
Katarak masal di RSUD
Pandanarang Boyolsli

Penyelenggara

Tgl/Bln/Th

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
PKU Boyilsli

8 Oktober
2011

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
RSID Pandanarang
Boyolsli dan PT.
Sidomuncul

26 Mei
2012

PERDAMI Cabang
Jawa Tengah dengan
Gereja Kristen
Indonesia Klaten

7-8
Desember
2012

Nilai
15
SKP

15
SKP

3
Katarak masal di Gereja Kristen
Indonesia Klaten

Total Nilai

15
SKP
45 SKP

3. d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak

No

Acara

Penyelenggara

Jumlah
Peserta

Tgl/Bln/
Thn

Nilai
SKP

12

1
2
3
4
5
6
7
8
Total Nilai

3. e Donatur Operasi Katarak

No

Acara

Penyelenggara

Jumlah
Peserta

Tgl/Bln/
Thn

Nilai
SKP

Jumlah
Pasien

Nilai
SKP

1
2
3
4
5
Total Nilai

3. f Keringanan bagi pasien tidak mampu

No

Tahun

Tempat Praktek

1
2
3
4
5

13

Total Nilai

3. g Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK)

No

Organisasi

Jabatan

Periode

Nilai
SKP

1
2
3
4
5
Total Nilai

3. h Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI, MKKI

dll)
No

Organisasi

Jabatan

Periode

Nilai
SKP

Jabatan

Periode

Nilai
SKP

1
2
3
4
5
Total Nilai

3. i Tim Penilai Makalah PIT

No

PIT

1
2
3
4
5
Total Nilai

14

3. j Tim Penilai Akreditasi

No

Nama Tim

Jabatan

Periode

Nilai
SKP

1
2
3
4
5
Total Nilai

Rangkuman Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Dan Pengembangan Profesi
No
3.a.

Skreening Masal / Survey Masyarakat

3.b.

Penyuluhan Kesehatan Mata

3.c.

Melakukan Operasi Bakti Sosial

3.d
3.e
3.f
3.g

Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak

Donatur Operasi Katarak
Keringanan bagi pasien tidak mampu
Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK,
BPK)
Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI,
MKKI dll)
Tim Penilai Makalah PIT
Tim Penilai Akreditasi
Total Nilai

3.h
3.i
3.j

Kegiatan

Nilai
20
SKP
20
SKP
45
SKP

85
SKP

4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH

4. a Publikasi di Majalah / Koran / Brosur / SOP

15

No

Judul Artikel

Nama Media
Publikasi

Vol./
Thn

Nilai

Nama Perpustakaan

Thn

Nilai

Nama Media
Publikasi

Vol./
Thn

Nilai

1
2
3
4
5
6
7
8
Total Nilai

4. b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

No

Judul Artikel

1
2
3
4
5
6
7
8
Total Nilai

4. c Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal

No

Judul Artikel

16

1
2
3
4
5
Total Nilai

4. d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional

No

Nama Media
Publikasi

Judul Artikel

Vol./
Thn

Nilai

Vol./
Thn

Nilai

Vol./
Thn

Nilai

1
2
3
4
5
Total Nilai

4. e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi

No

Nama Media
Publikasi

Judul Artikel

1
2
3
4
5
Total Nilai

4. f Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional

No

Judul Artikel

Nama Media
Publikasi

17

1
2
3
4
5
Total Nilai

4. g Monograf / Video Pendidikan

No

Judul Monograf/Video

Institusi

Thn

Nilai

Tim Penulis

No
ISBN /
Thn

Nilai

1
2
3
4
5
Total Nilai

4.h Buku Teks

No

Judul Buku

1
2
3
4
5
Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Publikasi Ilmiah

No
4.a

Media Publikasi

Nilai

Publikasi di Majalah / Koran / Brosur / SOP

18

4.b.
4.c.
4.d
4.e.
4.f.
4.g.
4.h.

Dokumentasi Perpustakaan Lokal

Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal
Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional
Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi
Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional
Monograf / Video Pendidikan
Buku Teks
Total Nilai

5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN

5. a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik
No

Acara

Tgl/Bln/Th

Media

Nilai

1
2
3
4
5
6
Total Nilai

5.b Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum)

No

Acara

Tgl/Bln/Th

Peran
(pembicara/panelis
)

Nilai

1
2
3
4
5

19

Total Nilai

5. c Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negeri.

(KONAS, PIT, Kel. Seminat, Perdami Cabang, Rumah Sakit & Institusi Pendidikan)
No

Acara

Tempat

Tgl/Bln/Th

Nilai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total Nilai

5.d Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional

20

No

Acara

Tempat

Tgl/Bln/Th

Nilai

1
2
3
4
5
6
Total Nilai

5.e Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab

No

Acara

Tempat

Tgl/Bln/Th

Nilai

Waktu & Tempat

Presentasi

Nilai

1
2
3
4
5
6
Total Nilai

5.f Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan

No

Judul Karya Ilmiah

Tim Penulis

1
2
3
4
5

21

6
7
8
9
10
Total Nilai

5.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan

No

Program

Institusi

Periode

Nilai

1
2
3
4
5
Total Nilai

5.h Materi Pengajaran

No
1

Judul Materi

Institusi

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

2
3
4
5
6
7
8
9

22

10

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Pengembangan

Keilmuan
No
5.a
5.b.
5.c.
5.d
5.e.
5.f.
5.g.
5.h.

Kegiatan

Nilai

Nara Sumber Media Cetak / Elektronik

Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum)
Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri
Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional
Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab)
Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan
Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan
Materi Pengajaran
Total Nilai

6. ETIKA PROFESI

KETERANGAN KELAIKAN ETIKA

No. : .........../KTRE PERDAMI/......../..........
Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri
yang bersangkutan/pernyataan DKEK, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi
Etika, kami berkesimpulan bahwa Sejawat :
Nama

: dr. Winarni, SpM

NRA

: 061700536

Tempat & Tanggal Lahir

: Magelang, 20 Juli 1963

Pada saat ini sejawat tersebut secara etis laik / tidak laik untuk menjalankan
praktek sebagai dokter.

23

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau
ulang bila diperlukan.
Keterangan ini berlaku sampai dengan
tanggal : ...............................................................
.......................................................,......................
Komite Tetap Rekomendasi Etika / DKEK Cabang
Ketua,
.......................................................
NRA. : ...........................................

7. KONDISI KESEHATAN
KETERANGAN SEHAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NRA
Tempat & Tanggal Lahir

: dr. Winarni, SpM

: 061700536
: Magelang, 20 Juli 1963

Menyatakan :

Belum pernah /

pernah *) menderita penyakit fisik maupun

psikis/dirawat dalam 1 tahun terakhir yang dapat mempengaruhi
profesi kerja.
Bila ada sebutkan :..................................................................................
Demikian formulir ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila ditemukan
adanya
ketidaksesuaian
saya
bersedia
untuk
dimintai
pertanggungjawabannya. **)
Surakarta,
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Lampirkan dengan Surat Keterangan
Sehat dari Dokter dengan SIP yang masih
berlaku.

Juli 2015

Materai
Rp 6000,-

( dr. Winarni, SpM)

24

NRA : 061700536

RESUME EVALUASI
N a m a Anggota
NRA
Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal Lahir
Cabang

No
1a
1b

2
3
4
5
6
7

:
:
:
:
:

dr. Winarni, SpM

061700536
Perempuan
Magelang, 20 Juli 1963
Jawa Tengah ( Semarang )

Jenis Kegiatan
Kegiatan Pembelajaran Individu
Kegiatan Ilmiah Profesi
i. Kehadiran
ii. Penilaian Evaluasi
Kegiatan Profesional
Kegiatan pengabdian masyarakat dan
Pengembangan Profesi
Kegiatan Publikasi Ilmiah
Kegiatan Pengembangan keilmuan
Etika Profesi
Kondisi Kesehatan
Total Nilai

Nilai Minimum
45

Nilai yang
Dicapai
217 SKP

100
0
100
5
11
0
0
Laik
Sehat
250

Laik
Sehat

Demikian dokumentasi ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila terdapat

ketidaksesuaian saya bersedia untuk dilakukan investigasi & evaluasi
ulang.
Surakarta, Juli 2015
Catatan :
Materai
Rp 6000,-

( dr. Winarni, SpM )

25

NRA : 061700536

REKOMENDASI TIM P2KB CABANG

Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata :
Diberikan tanpa syarat
Diberikan dengan syarat
Ditolak / tidak diberikan
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan / tidak memberikan*)
rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi
dari PERDAMI.

______________________ ,
___________

Tim P2KB Cabang ______________

--------------------------------------------------------NRA :
*) coret yang tidak perlu

----------------------------NRA :

NRA :

Petunjuk Pengisian Dokumentasi P2KB

A. Persyaratan Bagi Anggota

26

1. Anggota ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang telah memiliki kartu dan nomor
anggota IDI
2. Anggota PERDAMI yang telah memiliki kartu dan nomor anggota /NRA
Perdami
3. Telah melunasi iuran tahunan PERDAMI

B. Petunjuk Pengisian
1. Pengisian dilakukan secara langsung pada buku log yang tersedia di website
Perdami www.perdami.or,id
2. Buku log terdapat pada tab anggota bagian sertifikasi
3. File buku log dapat diunduh dalam format Microsoft Word
4. Isilah kolom kolom pada tabel dokumentasi kegiatan dengan informasi
yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan
5. Tabel yang kosong karena tidak adanya kegiatan yang dilakukan dapat
dihapus atau dihilangkan
6. Apabila melakukan pengisian secara manual / tulis tangan, harap isi dengan
huruf cetak dan mempergunakan ballpoint hitam agar tulisan terbaca dengan
jelas
7. Periksalah kembali isi dan kelengkapan dokumentasi P2KB sebelum
diserahkan ke Tim P2KB Cabang untuk dinilai dan diberikan rekomendasi

C. Kelengkapan Dokumentasi P2KB

1. Pas foto terakhir ukuran 3x2 ( 2 lembar)
2. Ijasah dokter Spesialis Mata yang sudah dilegalisir
3. Semua jenis dokumentasi yang membuktikan bahwa informasi yang
dicantumkan benar-benar dilakukan. Keterangan lengkap mengenai bukti
kegiatan dapat dibaca pada buku P2KB Perdami.
4. Surat keterangan sehat dari dokter dengan SIP yang masih berlaku
5. Materai 6000 (2buah) ditempelkan pada kolom yang telah disediakan
(halaman 24 dan 25)

D. Biaya Pembuatan Sertifikai Kompetensi

1. Pembuatan Sertifikat Kompetensi di Cabang maupun Pusat tidak dikenakan
biaya karena segala kebutuhan diambil dari iuran anggota yang telah
dibayarkan.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN PEMERIKSAAN PASIEN DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI

TAHUN 2011
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
27

1. Januari: 142
2. Februari: 123
3. Maret: 147
4. April: 128
5. Mei: 121
6. Juni: 135
7. Juli: 93
8. Agustus: 117
9. September: 121
10. Oktober: 162
11. November: 167
12. Desember: 118
Jumlah: 1.574
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI TAHUN 2011
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 4
2. Februari: 3
3. Maret: 2
4. April: 4
5. Mei: 3
6. Juni: 3
7. Juli: 4
8. Agustus: 1
9. September: 2
10. Oktober: 3
11. November: 3
12. Desember: 5
Jumlah: 37

KEGIATAN PEMERIKSAAN DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2012
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
28

5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus: 311
9. September: 300
10. Oktober: 337
11. November: 305
12. Desember: 314
Jumlah: 1.556
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI MENGATASI KEBUTAAN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2012
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI LAINNYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2012
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
29

10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN PEMERIKSAAN PASIEN DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI
TAHUN 2012
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 132
2. Februari: 117
3. Maret: 143
4. April: 92
5. Mei: 101
6. Juni: 132
7. Juli: 129
8. Agustus: 94
9. September: 156
10. Oktober: 131
11. November: 137
12. Desember: 105
Jumlah: 1.469
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI TAHUN 2012
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 3
2. Februari: 4
3. Maret: 3
4. April: 5
5. Mei: 3
6. Juni: 2
7. Juli: 3
8. Agustus: 2
9. September: 5
10. Oktober: 3
11. November: 4
12. Desember: 2
Jumlah: 39

30

KEGIATAN PEMERIKSAAN DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2013
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 469
2. Februari: 350
3. Maret: 281
4. April: 412
5. Mei: 356
6. Juni: 409
7. Juli: 383
8. Agustus: 315
9. September: 332
10. Oktober: 273
11. November: 286
12. Desember: 330
Jumlah: 4.196
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI MENGATASI KEBUTAAN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2013
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI LAINNYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2013
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
31

1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN PEMERIKSAAN PASIEN DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI
TAHUN 2013
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 78
2. Februari: 49
3. Maret: 132
4. April: 67
5. Mei: 153
6. Juni: 86
7. Juli: 87
8. Agustus: 105
9. September: 141
10. Oktober: 149
11. November: 101
12. Desember: 42
Jumlah: 1.190
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI TAHUN 2013
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 2
2. Februari: 4
3. Maret: 5
4. April: 3
5. Mei: 4
32

6. Juni: 1
7. Juli: 3
8. Agustus: 3
9. September: 2
10. Oktober: 3
11. November:2
12. Desember:3
Jumlah: 36

KEGIATAN PEMERIKSAAN DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2014
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 322
2. Februari: 277
3. Maret: 345
4. April: 369
5. Mei: 309
6. Juni: 369
7. Juli: 289
8. Agustus: 355
9. September: 339
10. Oktober: 331
11. November: 362
12. Desember: 373
Jumlah: 4.040
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI MENGATASI KEBUTAAN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2014
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
33

10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI LAINNYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2014
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN PEMERIKSAAN PASIEN DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI
TAHUN 2014
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 68
2. Februari: 106
3. Maret: 109
4. April: 161
5. Mei: 138
6. Juni: 144
7. Juli: 108
8. Agustus: 164
9. September: 141
10. Oktober: 90
11. November: 128
12. Desember: 104
Jumlah: 1.461
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------34

KEGIATAN OPERASI DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI TAHUN 2014

BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 2
2. Februari: 3
3. Maret: 1
4. April: 1
5. Mei: 2
6. Juni: 3
7. Juli: 3
8. Agustus: 4
9. September: 2
10. Oktober: 3
11. November: 3
12. Desember: 4
Jumlah: 31

KEGIATAN PEMERIKSAAN DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2015
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 300
2. Februari: 284
3. Maret: 309
4. April: 268
5. Mei: 352
6. Juni: 305
7. Juli: 354
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI MENGATASI KEBUTAAN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2015
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM

35

1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI LAINNYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDANARANG BOYOLALI TAHUN 2015
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN PEMERIKSAAN PASIEN DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI
TAHUN 2015
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 89
2. Februari: 85
3. Maret: 153
4. April: 129
5. Mei: 152
6. Juni157
36

7. Juli: 146
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEGIATAN OPERASI DI APOTIK SUNGGINGAN BOYOLALI TAHUN 2015
BAGIAN
: Penyakit Mata
DOKTER OPERATOR: dr. Winarni, SpM
1. Januari: 2
2. Februari: 1
3. Maret: 2
4. April: 2
5. Mei: 3
6. Juni:2
7. Juli: 4
8. Agustus:
9. September:
10. Oktober:
11. November:
12. Desember:
Jumlah:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KOTA SALATIGA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Osamaliki No. 19 Salatiga ( (0298) 324074, Fax. 321925
SALATIGA 50721

KEGIATAN PEMERIKSAAN DI INSTALASI RAWAT JALAN

BAGIAN: Penyakit MATA

DOKTER PEMERIKSA: dr. Winarni, Sp.M

NIP.
NRA.

TAHUN: 2011
JANUARI

psn
37

FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

psn
psn
psn
psn
psn
psn
psn
psn
psn
psn
psn
psn

MENGETAHUI
Direktur RSUD Kota Salatiga

Salatiga,
20
Wakil Direktur Pelayanan
RSUD Kota Salatiga

(dr. )
NIP.

(dr. Agus Sunaryo, SpPD)

NIP.

38