BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI

PENGEMBANGAN PROFESI BEDAH BERKELANJUTAN (P2B2/P2KB-IDI)

PERSATUAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM INDONESIA (PABI)
Dan
KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA

Nama

: dr. Kenedy Ginting, SpB

No. Telepon: 085254065675

No. PABI

: EI-DJJ-05-11-1207

PC PABI

: PAPUA

Cabang IDI

: SORONG

No. NPA

:-

SIP Terakhir No. : 440/537/VI/2012

NO. STR

: 34.1.1.101.2.1.052470

Tanggal Berlaku : 15 Nopember 2011 15 Nopember 2016

Sekretariat PP PABI
Depart./SMF Ilmu Bedah FK Unair/ RSUD Dr. Soetomo
Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Surabaya 60286
Telp. 031-5027571, 5501327, Fax. 031-5049256
e-mail: pp_pabi@yahoo.com / tahalele@mitra.net.id
Website: www.pabi-pusat.com / www.pabi-pusat.org
&
Sekretariat Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
d/a. Gedung CHS/ Makmal Lt. 2 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jl. Salemba Raya 6 Jakarta 10430
Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

e-mail: kolegiumbedah@yahoo.co.id

BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI

PENGEMBANGAN PROFESI BEDAH BERKELANJUTAN (P2B2/P2KB-IDI)
PERSATUAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM INDONESIA (PABI)
DAN
KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA
Pengisian Borang Penilaian Diri dan Buku Log Anggota PABI
Dan
Surat Keterangan Rekomendasi PC PABI, Borang Resume Evaluasi PP PABI
Serta Surat Pengajuan Sertifikasi/ Re-Sertifikasi oleh Anggota PABI
Pendahuluan
Berdasarkan Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran di Indonesia dan
sesuai dengan arahan serta Pedoman P2KB PB IDI Maret 2007, maka Pengurus Pusat Persatuan
Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PP PABI) menerbitkan buku Panduan dan Tata Cara
Pengisian Buku Log dan Borang Penilaian Diri para Anggota PABI. Selain itu PP PABI juga
menerbitkan contoh Surat Keterangan Rekomendasi dari masing-masing Pengurus Cabang PABI
seluruh Indonesia atau PP PABI untuk keperluan Registrasi Ulang.
Sepatutnya Buku Log dan Borang Penilaian Diri para anggota PABI diisi secara lengkap, jujur dan
disertai tanggung jawab tentang apa yang telah dikerjakan dalam menjalankan profesi kedokteran,
karena hal itu merupakan bukti bahwa para Sejawat Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia
bekerja secara PROFESIONAL.
PP PABI yakin bahwa pengisian Buku Log dan Borang Penilaian Diri sangat membosankan, tidak
mengenakkan, membutuhkan waktu dan kerajinan beradministrasi, namun karena adanya
tantangan dan konsekuensi hukum, maka para sejawat Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia
diwajibkan melakukan tugas ini dengan iklas, tekun dan sepenuh hati.
Di dalam buku Pedoman P2KB-IDI ditetapkan kategori kegiatan P2B2/ P2KB untuk anggota PABI
sesuai kompetensi dalam: Ranah Kognitif: 40%, Ranah Psikomotor: 40%, Ranah Afektif: 10%,
Ranah Non-klinik:10%. Sedangkan kegiatan yang bernilai pendidikan profesi meliputi:
1. Kegiatan Pendidikan Pribadi
2. Kegiatan Pendidikan Internal
3. Kegiatan Pendidikan Eksternal
Ketentuan melengkapi jumlah 250 SKP sebagai syarat registrasi/ sertifikasi ulang sesuai yang
ditulis dalam World Federation of Medical Education (WFME), diwajibkan kepada para anggota
PABI mengisi Borang 1-A Ranah Pembelajaran Pribadi minimal 40 SKP dan diikuti Borang
2a/2b/2c min 70-210 SKP.
Proses registrasi dan sertifikasi ulang seperti yang diamanatkan oleh Undang-Undang perlu
ditanggapi secara serius tanpa kompromi karena hal ini akan berdampak pada keamanan bagi
profesi bedah (doctor safety) maupun pasien bedah (patient safety).

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

Resume Buku log dan Borang Penilaian Diri yang berisi 5 (lima) ranah (bidang):
Kategori
A

%
Pencapaia
n Kenerja
15-20%

Ranah

Kegiatan

Ranah Pembelajaran Pribadi

(learning)
Baca 1 artikel DN: 0,5 SKP
1 artikel LN : 1 SKP
Cat: Seminar 6-10 SKP
P2B2: 10-12 SKP
Konas: 10-12 SKP
Pelatihan: 8-10 SKP
Tes FINACS: 4 SKP
Ranah Profesional (termasuk
Profesional Attitude)
Cat:
1 operasi khusus: 2SKP
1 operasi besar: 1 SKP
1 operasi sedang: 0,5 SKP
1 operasi kecil: 0,1 SKP
(sesuai Kriteria Dep.Kes)
1 Kasus bedah non-op: 0,2 SKP
1 Kasus rujukan: 0,2 SKP
Diagnostik: Mandiri 1 SKP,
Asisten 0,5 SKP,
Observer 0,1 SKP

-Journal & buku teks

-Seminar/simposium
-P2B2/P2KB
-Kongres Nasional/ Internasional
-Pelatihan/workshop
-Tes FINACS, Ujian Kasus
-Dll.
(Borang 1)

Ranah Pengabdian
Masyarakat
1 hari: 1 SKP, dst

-KIE/Penyuluhan Kesehatan
-Kerja sosial pada korban bencana,
musibah masal, ke desa, dll.
-Kepanitiaan, moderator
-Pengurus Organisasi
-Dll.
(Borang 2a, 2b, 2c)

5%

Ranah Publikasi Ilmiah

1 artikel referat: 0,5 SKP
1 artikel journal: 2 SKP
1 buku teks: 4 SKP
1 penelitian: 6 SKP

-Referat, laporan kasus, laporan

penelitian
-Artikel pada journal, buletin,
buku teks
-Dll.
(Borang 2a, 2b, 2c)

2,5%

Ranah Pengembangan Ilmu

dan Pendidikan
Cat:
-Dosen/Tutor/
Presenter DN: 6-10 SKP
LN: 10-14 SKP
-Supervisor: 4-6 SKP
-Instruktur: 6-10 SKP

-Kegiatan Penelitian
-Kegiatan Pengajaran,
supervisor,TOT,Instruktur,Presenter
-Dll

2,5%

-Diagnostik
-Operasi Besar/Sedang/Kecil
-Perawatan Pra/Peri/Pasca Operasi
-Kasus Bedah Non-operasi
-Rujukan
-Dll

Nilai SKP per

5 tahun
Min. 40 SKP
(mutlak)

(P2KB-IDI
40-50%)

75 %
(P2KB-IDI
40-50%)

Min. 190-210 SKP

Setara dengan
Min 500 operasi
per 5 tahun
Cat:
1 thn min 100
operasi atau
1 minggu min 2
operasi

(Borang 2a, 2b, 2c)

Min. 10 SKP

(P2KB-IDI
5-15%)

Min. 0-5 SKP

(P2KB-IDI
0-5 %)

Min. 0-5 SKP

(P2KB-IDI
0-5%)

(Borang 2a, 2b, 2c)

Total

100%

Min. 250SKP

Catatan: - Standar validasi oleh Direktur RS/ Klinik & PC PABI

- Standar verifikasi/ Evaluasi oleh PC PABI & PP PABI
- Proses validasi dan verifikasi oleh Direktur RS/ Klinik di tempat Ybs.
bekerja dan oleh PC PABI maupun PP PABI (Ketua Komisi P2B2/ P2KB)
Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

dituangkan dalam surat rekomendasi ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

(Ketua Komisi P2B2/P2KB), kemudian diteruskan ke Konsil Kedokteran
Indonesia
A. Borang Penilaian (Kinerja) Diri:
Kategori A, Ranah Pembelajaran (learning)
Kegiatan Ilmiah-Pembelajaran meliputi:
1. Membaca journal/ buku teks dengan bukti artikel dan dibuat resumenya min 200 kata
Jumlah SKP: 1 artikel Dalam Negeri 0,5 SKP & Luar Negeri 1 SKP. Apabila tidak membuat
resume: 0,1 SKP
2. Mengikuti Pelatihan (workshop + hands-on) dengan bukti sertifikat, Jumlah SKP satu kali
pelatihan 8-10 SKP
3. Menghadiri Seminar, Simposium, Kongres dengan bukti sertifikat, Jumlah SKP untuk satu
kegiatan Seminar/Simposium: 6-10 SKP; P2B2(P2KB) 10-12 SKP, Kongres Nasional 10-12
SKP, Kongres Internasional: 10-12 SKP
4. Mengikuti Fellowship dalam negeri 10 SKP atau luar negeri 20 SKP
5. Mengikuti tes (evaluasi) FINACS 10 SKP, ICS 12 SKP, ujian kasus dengan bukti sertifikat.
6. Kegiatan ilmiah-pembelajaran yang lain seperti penelusuran internet, bulletin, diskusi kasus
klinik, EBM audit medik, dll.(termasuk A1)
A1. Kegiatan Belajar Mandiri
(SIP Terakhir (Tgl/Bln/Th.) 12 Juli 2012s/d 27 Juli 2016
a. Membaca Journal, Buku teks
b. Melakukan penelusuran internet, EBM, audit medik, internet ( situs web),dll

No

Waktu
Tgl/bl/th

Nama Kegiatan

Nama Journal,
Situs Web

Judul Artikel,
Topik

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

1
2
Total SKP

Catatan: Lampirkan tanda bukti artikel, situs web, dll.

A2. Kegiatan Pelatihan/Workshop/Lokakarya (+Hands On)
(SIP Terakhir: (Tgl/Bln/Th) 12 Juli 2012s/d 27 Juli 2016
No

2
3

Waktu
Tgl/bl/th

Nama Kegiatan

Tempat

12The Future
14/07/2012 Challenges of
Bali
Indonesian
Surgeons
Toward Highest
Competence in
Minimally
Invasive
Surgery
09/10/2014 In House
Sorong
Training
Kebakaran
29/10/2014 In House
Sorong
TrainingPPI
(Pencegahan &

Peran serta
(Peserta/Moderator/
Fasilitator/Panitia/
Instruktur)

Penyelenggara

Nilai
SKP

PABI

12

Peserta

RSUD Sele
Be Solu

IV

Peserta

RSUD Sele
Be Solu

IV

Tahun
I,II,III,IV,V

II

Peserta

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

30/10/2014

0102/12/2014

13-15/05/
2015

1922/08/2015

1012/06/2015

Pengendalian
Infeksi)
In House
TrainingPPI
(Pencegahan &
Pengendalian
Infeksi)
Sosialisasi
Peraturan
Kesehatan No.
05 Tahun 2014
dan Seminar
Peningkatan
Kompetensi
FKTP
The Future Of
Surgery in The
Era Of National
Health
Insurance And
The Free
Market
Recongnized
Arrangement
20th National
Congress Of
Indonesian
Surgeons
Associations
(MABI XX
2015) in
conjuction with
2nd
International
College Of
SurgeonsIndonesia
Section (ICSINA) Meeting
Pelatihan
Pencegahan
Kanker Leher
Rahim dengan
Deteksi Dini
IVA dan
Krioterapi

25Pelatihan
27/07/2016 Pencegahan
Kanker Leher
Rahim dan
Payudara Bagi
Petugas
Puskesmas dan

Sorong

Peserta

RSUD Sele
Be Solu

Sorong

Peserta

Hotel Royal
Mambramo

Malang

Peserta

10

IV

IV

V
PABI

Shangri- Peserta
La Hotel
Surabaya

15

IKABI

Pembicara

RSUD Sele
Be Solu

Pembicara

RSUD Sele
Be Solu

VI

Sorong

Sorong

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

Rumah Sakit
Total SKP 54
Catatan: Lampirkan tanda bukti sertifikat
A3. Kegiatan Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi :
a. Kongres Nasional organisasi profesi
b. P2B2 PABI/P2KB-IDI
c. Simposium/ seminar
d. Kongres internasional
e. Diskusi kasus klinik

(SIP Terakhir: (Tgl/Bln/Th) 12

No

Waktu
Tgl/bl/th

Nama
Kegiatan

12The Future
14/07/2012 Challenges
of
Indonesian
Surgeons
Toward
Highest
Competence
in Minimally
Invasive
Surgery
13-15/05/
The Future
2015
Of Surgery
in The Era
Of National
Health
Insurance
And The
Free Market
Recongnized
Arrangement
1920th National
22/08/2015 Congress Of
Indonesian
Surgeons
Associations
(MABI XX
2015) in
conjuction
with 2nd
International
College Of
SurgeonsIndonesia
Section
(ICS-INA)
Meeting

Juli 2012 s/d 27 Juli 2016

Tempat

Peran serta
(Peserta/Moderator/
Fasilitator/Panitia)

Bali

Malang

Penyelenggara

Nilai
SKP

PABI

12

Tahun
I,II,III,IV,V

II

Peserta

Peserta

IV
PABI

Shangri- Peserta
La Hotel
Surabaya

IKABI

Total SKP
Catatan: Lampirkan tanda bukti sertifikat

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

15

IV

35

A4. Kegiatan Fellowship Dalam atau Luar Negeri

(SIP Terakhir: (Tgl/Bln/Th) 12 Juli 2012s/d 27 Juli
No

Nama Kegiatan

Tempat

Waktu
Tgl/Bln/Th

2016.)
Nilai
SKP

Penyelenggara

Tahun
I,II,III,IV,V

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total SKP
Catatan: Lampirkan tanda bukti sertifikat

A5. Kegiatan Evaluasi/ Uji Diri, Ujian FINACS, Ujian ICS, dll
(SIP Terakhir: (Tgl/Bln/Th) 12 Juli 2012s/d 27 Juli 2016.)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Ujian
Ujian Kompetensi FINACS

Tempat
Nusa Dua

Waktu
Tgl/Bln/Th

Nilai

Agustus 2013

Nilai
SKP
10

Total SKP

Tahun
I,II,III,IV,V
III

10

Catatan: Lampirkan tanda bukti dari penyelenggara atau sertifikat

B. Borang Penilaian (Kinerja) Diri
Kategori B, Ranah Profesi Dokter Spesialis Bedah Umum (Profesional)
Kegiatan ranah profesi dokter (Profesional) yang dilakukan sehubungan dengan fungsi dan tugas
dokter spesialis bedah umum Indonesia sehingga dapat dipertahankan dan atau ditingkatkan
pengetahuan maupun ketrampilan klinisnya, meliputi:
1. Menegakkan diagnostik (Mandiri 1 SKP, Asisten 0,5 SKP, Observer 0,1 SKP)
2. Melakukan operasi (termasuk didalamnya perawatan pra-, peri-, pasca operasi, visite/ round,
rehabilitasi di poliklinik, bangsal, IRD, kamar operasi).
Klasifikasi op.kecil: 0,1 SKP, op.
sedang: 0,5 SKP, op. besar: 1 SKP, op. khusus:
2 SKP. Kriteria-kriteria besarkecil operasi menurut modifikasi DepKes:
Op. Kecil (K)
: < 1 jam, alat standar
anestesi lokal
resiko kecil
Op. Sedang (S) : 1-2 jam, alat standar+
anestesi lokal/Reg./Gen
resiko sedang
Op. Besar (B)
: > 2 jam, alat standar++
anestesi general
resiko besar
Op. Khusus (Kh) : > 2 jam, alat standar+++
anestesi general
resiko tinggi

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

3. Melakukan penanganan kasus bedah non-operatif (1 kasus 0,2 SKP)

4. Melakukan sistem rujukan (1 kasus 0,2 SKP)
B1. Kegiatan Diagnostik
(SIP Terakhir: RSUD Sele Be Solu Kota Sorong (Tgl/Bln/Th) berlaku 12 Juli 2012)
No

Waktu
Tgl/Bln/Th

ID

Jenis Kegiatan

Mandiri/Ass/
Observer

Nilai SKP

Total

SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

1
2

Catatan: Lampirkan tanda bukti dari penyelenggara

B2. Kegiatan Operasi
(SIP Terakhir: RSUD Sele Be Solu Kota Sorong (Tgl/Bln/Th) berlaku 12 Juli 2012)
Ket.: Operasi Kecil (K), Sedang (S), Besar (B), Khusus (Kh)
Waktu
Tgl/Bln/Th

ID

12/07/2012

20120330712

15/07/2012

201203320715

23/07/2012

201203320723

26/07/2012

20120330726

27/07/2012

2012030727

28/07/2012

20120330728

19/08/2012

20120330819

20/08/2012

20120330820

22/08/2012

20120330822

10

03/09/2012

20120330903

11

15/09/2012

20120330915

12

16/09/2012

20120330916

13

27/09/2012

20120330927

No

Nama Tindakan

Apendictomy
(1 jam)
Cholelitectomy
(1,5 jam)
Apendictomy
(1 jam)
Apendictomy
(1 jam)
Exterpasi
(0,5 jam)
Apendictomy
(1 jam)
Exterpasi
(0,5 jam)
Apendictomy
(1 jam)
Strumectomy
(2 jam)
Exterpasi
(0,5 jam)
Debridement
(0,5 jam)
Haemorroidectomy
(0,5 jam)
Circumsisi
(0,5 jam)

Besar Kecil
Operasi
K / S/ B/ Kh

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

0,5

0,5

0,5

0,5

0,1

0,5

0,1

0,5

0,5

0,1

0,1

0,1

0,1

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

14

28/09/2012

15

29/09/2012

16

16/10/2012

17

17/10/2012

18

18/10/2012

19

26/10/2012

20

06/11/2012

21

21/11/2012

22

27/12/2012

23

28/12/2012

24

29/12/2012

20120330928

Fistulectomy
(0,5 jam)
20120330929
Excisi
(0,5 jam)
20120331016
Exterpasi
(0,5 jam)
20120331017
Z. Plasti
(1,5 Jam)
20120331018
Apendictomy
(1 jam)
20120331026
Exterpasi
(0,25 jam)
20120331106
Amputasi
(0,75 jam)
20120332111
Amputasi
(2 jam)
20120331227
Exterpasi
(0,25 jam)
20120331228
Excisi
(0,5 jam)
20120331229
Exterpasi
(0,5 jam)
Total SKP Th I

0,1

0,1

0,1

0,5

0,5

0,1

0,1

0,5

0,1

0,1

0,1

6,3

Lanjutan B2. Kegiatan Operasi

Ket.: Operasi Kecil (K), Sedang (S), Besar (B), Khusus (Kh)
Waktu
Tgl/Bln/Th

ID

Nama Tindakan

19/01/2013

20130330119

04/02/2013

20130330204

13/02/2013

20130330213

20/02/2013

20130330220

25/02/2013

20130330225

26/02/2013

20130330226

27/02/2013

20130330227

28/02/2013

20130330228

08/03/2013

20130330308

10

29/03/2013

20130330329

11

24/05/2013

20130330524

12
13

17/06/2013
05/07/2013

20130330617
20130330705

Herniatomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Debridement
(1 jam)
Stapler
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Exici
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Esterpasi
(0,5 jam)
Esterpasi
(0,5 jam)
Incisi (1 jam)
Esterpasi
(0,5 jam)

No

Besar Kecil
Operasi
K / S/ B/ Kh

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,1

II

0,1

II

S
K

0,5
0,1

II
II

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

14

15/07/2013

15

16/07/2013

16

31/07/2013

17

15/07/2013

18

19/07/2013

19

09/08/2013

20

28/08/2013

21

13/09/2013

22

27/09/2013

23

07/10/2013

24

19/10/2013

25

20/10/2013

26

16/11/2013

27

24/11/2013

28

06/12/2013

29

07/12/2013

30

11/12/2013

20130330715

Esterpasi
(0,25 jam)
20130330716
Esterpasi
(1 jam)
20130330731
Esterpasi
(1 jam)
20130330715
Esterpasi
(1 jam)
20130330719
Appendictomy
(1 jam)
20130330809
Incisi
(1 jam)
20130330828
Esterpasi
(1 jam)
20130330913
Incisi
(1 jam)
20130330927
Debridement
(1 jam)
20130331007
Esterpasi
(1 jam)
20130331019
Appendictomy
(1 jam)
20130331020
Cholelitectomy
(1 jam)
20130331116
Appendictomy
(1 jam)
20130331124
PA Biopsi
(0,25 jam)
20130331206
Colostomy
(2, 5 jam)
20130331207
Potong Colostomy
(0,5 jam)
20130331211
Esterpasi
(1 jam)
Total SKP tahun ke II

Waktu
Tgl/Bln/Th

ID

Nama Tindakan

19/01/2013

20130330119

04/02/2013

20130330204

13/02/2013

20130330213

20/02/2013

20130330220

25/02/2013

20130330225

26/02/2013

20130330226

27/02/2013

20130330227

Herniatomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Debridement
(1 jam)
Stapler
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)

No

0,1

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,1

II

II

0,1

II

0,5

II

13,6

Besar Kecil
Operasi
K / S/ B/ Kh

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

10

28/02/2013

08/03/2013

10

29/03/2013

11

24/05/2013

12
13

17/06/2013
05/07/2013

14

15/07/2013

15

16/07/2013

16

31/07/2013

17

15/07/2013

18

19/07/2013

19

09/08/2013

20

28/08/2013

21

13/09/2013

22

27/09/2013

23

07/10/2013

24

19/10/2013

25

20/10/2013

26

16/11/2013

27

24/11/2013

28

06/12/2013

29

07/12/2013

30

11/12/2013

20130330228

Exici
(1 jam)
20130330308
Herniatomy
(1 jam)
20130330329
Esterpasi
(0,5 jam)
20130330524
Esterpasi
(0,5 jam)
20130330617
Incisi (1 jam)
20130330705
Esterpasi
(0,5 jam)
20130330715
Esterpasi
(0,25 jam)
20130330716
Esterpasi
(1 jam)
20130330731
Esterpasi
(1 jam)
20130330715
Esterpasi
(1 jam)
20130330719
Appendictomy
(1 jam)
20130330809
Incisi
(1 jam)
20130330828
Esterpasi
(1 jam)
20130330913
Incisi
(1 jam)
20130330927
Debridement
(1 jam)
20130331007
Esterpasi
(1 jam)
20130331019
Appendictomy
(1 jam)
20130331020
Cholelitectomy
(1 jam)
20130331116
Appendictomy
(1 jam)
20130331124
PA Biopsi
(0,25 jam)
20130331206
Colostomy
(2, 5 jam)
20130331207
Potong Colostomy
(0,5 jam)
20130331211
Esterpasi
(1 jam)
Total SKP tahun ke II

0,5

II

0,5

II

0,1

II

0,1

II

S
K

0,5
0,1

II
II

0,1

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,5

II

0,1

II

II

0,1

II

0,5

II

13,6

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

11

Lanjutan B2. Kegiatan Operasi

Ket.: Operasi Kecil (K), Sedang (S), Besar (B), Khusus (Kh)
Waktu
Tgl/Bln/Th

ID

Nama Tindakan

01/01/2014

20140330101

07/01/2014

20140330107

08/01/2014

20140330108

19/01/2014

20140330119

09/02/2014

20140330209

10/02/2014

20140331002

18/02/2014

20140330218

18/02/2014

20140330218

23/02/2014

20140330223

10

25/02/2014

20140330225

11

17/03/2014

20140330317

12

18/03/2014

20140330318

13

21/03/2014

20140330321

14

07/04/2014

20140330407

15

14/04/2014

20140330414

16

14/04/2014

20140330414

17

18/04/2014

20140330418

18

21/04/2014

20140330421

19

28/04/2014

20140330428

20

29/04/2014

20140330429

21

09/05/2014

20140330509

Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Incisi
(0,75)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Stapler
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)
Excisi
(1 jam)
Incisi
(0,75)
Incisi
(0,75)
Esterpasi
(1 jam)
Esterpasi
(1 jam)
Debridement
(0,75)
Appendictomy
(1 jam)
Herniatomy
(1 jam)

No

Besar Kecil
Operasi
K / S/ B/ Kh

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,1

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,1

III

0,1

III

0,5

III

0,5

III

0,1

III

0,5

III

0,5

III

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

12

22

09/05/2014

20140330509

23

18/05/2014

20140330518

24

18/05/2014

20140330518

25

25/05/2014

20140330525

26

30/10/2014

20140331030

27

02/06/2014

20140330626

28

06/06/2014

20140330606

29

12/06/2014

20140330612

31

16/06/2014

20140330616

32

18/06/2014

20140330618

33

23/06/2014

20140330623

34

27/06/2014

20140330627

35

11/09/2014

20140330911

36

11/09/2014

20140330911

37

18/07/2014

20140330718

38

18/07/2014

20140330718

39

25/07/2014

20140330725

40

27/07/2014

20140330727

41

08/01/2014

20140330108

42

08/03/2014

20140330308

43

08/07/2014

20140330708

44

08/07/2014

20140330708

45

10/07/2014

20140330710

46

09/08/2014

20140330809

47

19/08/2014

20140330819

48

28/08/2014

20140330828

49

13/09/2014

20140330913

50

15/09/2014

20140330915

Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Incisi
(0,75)
Appendictomy
(1 jam)
Laparotomy
(3 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Incisi
(1 jam)
Exterpasi
(1jam)
Appendictomy
(1 jam)
Amputasi
(0,5 jam)
Exterpasi
(0,5 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Incisi
(1 jam)
Incisi
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Cholelitectomy
(2 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Debridement
(1 jam)
Stapler
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Circumsisi
(1jam)
Haemorroidectomy
(1 jam)

0,5

III

0,5

III

0,1

III

0,5

III

KH

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,1

III

0,1

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

13

51

29/09/2014

52

30/09/2014

53

07/10/2014

54

10/07/2014

55

21/10/2014

56

27/10/2014

57

27/10/2014

58

28/09/2014

59

29/10/2014

60

13/11/2014

61

14/11/2014

62

21/11/2014

63

21/11/2014

64

22/11/2014

65

25/11/2014

66

26/11/2014

67

14/12/2014

68

14/12/2014

69

21/12/2014

70

22/12/2014

72

24/12/2014

73

31/12/2014

74

31/12/2014

20140330929

Colelithectomy
(1 jam)
20140330930
Excisi
(1 jam)
20140331007
Appendictomy
(1 jam)
20140330710
Appendictomy
(1 jam)
20140331021
Maestectomy
(2 jam)
20140331027
Excisi
(1 jam)
20140331027
Herniatomy
(1,5)
20140330928
Debridement
(1 jam)
20140331029
Laparotomy
(1 jam)
20140331113
Appendictomy
(1 jam)
20140331114
Incisi
(1 jam)
20140331121
Exterpasi
(1 jam)
20140331121
Exterpasi
(1 jam)
20140331122
Herniatomy
(1,5)
20140331125
Appendictomy
(1 jam)
20140331126
Incisi
(1 jam)
20140331214
Appendictomy
(1 jam)
20140331214
Exterpasi
(1 jam)
20140331221
Appendictomy
(1 jam)
20140331222
Laparostomy
+Appendiktomy perforasi
20140331224
Appendictomy
(1 jam)
20140331231
Appendictomy
(1 jam)
20140331231
Appendictomy
(1 jam)
Total SKP th ke III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

KH

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

KH

III

0,5

III

0,5

III

0,5

III

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

37,7

14

Lanjutan B2. Kegiatan Operasi

Ket.: Operasi Kecil (K), Sedang (S), Besar (B), Khusus (Kh)
No

Waktu
Tgl/Bln/Th

ID

Nama Tindakan

01/01/2015

20150330101

01/01/2015

20150330101

02/01/2015

20150330102

03/01/2015

20150330103

05/01/2015

20150330105

13/01/2015

20150330113

14/01/2015

20150330114

15/01/2015

20150330115

22/01/2015

20150330122

26/01/2015

20150330126

13/02/2015

20150330213

13/02/2015

20150330213

22/02/205

20150330222

23/02/2015

20150330223

27/02/2015

20150330227

01/03/2015

20150330301

04/03/2015

20150330304

13/03/2015

20150330313

02/04/2015

20150330402

02/04/2015

20150330402

Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Haemoroidectomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Insici
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Colelitectomy
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Insici
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Debridement
(0,5 jam)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Besar Kecil
Operasi
K / S/ B/ Kh

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,
V

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,1

IV

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

15

13/04/2015

20150330413

17/04/2015

20150330417

17/04/2015

20150330417

19/04/2015

20150330419

24/04/2015

20150330424

26/04/2015

20150330426

27/04/2015

20150330427

28/04/2015

20150330428

05/04/2015

20150330405

05/04/2015

20150330405

05/04/2015

20150330405

02/05/2015

20150330502

02/05/2015

20150330502

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Colelitectomy
(2 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Insici
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Haemoroidectomy
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Colelitectomy
(2 jam)
Excisi
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
Appendictomy
(1 jam)
Exterpasi
(1 jam)
TOTAL SKP TH KE IV

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

0,5

IV

19,1

TOTAL SKP TAHUN:

I : ; II= ; III = IV = SIP I = SKP

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

16

C. Borang Penilaian (Kinerja) Diri Kategori C.

Ranah Pengabdian Masyarakat Kinerja Pengabdian Masyarakat yaitu kegiatan yang dimaksudkan

sebagai pengabdian kepada masyarakat umum yang akan memberi kesempatan kepada Dokter
Spesialis Bedah Umum untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya.
Bentuk kegiatan Pengabdian Masyarakat, seperti: KIE, memberikan penyuluhan kesehatan,
terlibat dalam kerja sosial penanggulangan bencana, duduk sebagai pengurus organisasi profesi,
kepanitiaan, moderator/ sekretaris kegiatan ilmiah, dll. (Kegiatan 1 hari 1 SKP, 2 hari 2 SKP dan
seterusnya, Penyuluhan: 4 SKP, Panitia/Moderator: 4-6 SKP, Pengurus Organisasi Pusat: 6-10
SKP, Pengurus Cabang: 4-6 SKP)

C1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

(SIP Terakhir: (12 Juli 2012s/d 27
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Juli 2016)

Waktu
Tgl/Bln/Th

Jenis Kegiatan

Penyelenggara
Penanggung Jawab

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

03/12/2013
02/11/2014
07/08/205

Khithan massal
Pengobatan Gratis
Pengobatan Gratis

Puskesmas Malawili
Puskesmas Makbon
Puskesmas Klamono

1
1
1

II
III
IV

Total SKP
Catatan: Lampiran tanda bukti dari penyelenggara
C2. Pengurus Organisasi Profesi, Kepanitiaan
(SIP Terakhir: (Tgl/Bln/Th) 12 Juli 2012s/d 27 Juli 2016)
Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

17

No

Waktu
Tgl/Bln/Th

Nama Organisasi/ Panitia

Nilai
SKP

Jabatan/ Kegiatan

Tahun
I,II,III,IV,V

1
2
3
4

Total SKP
Catatan: Lampirkan tanda bukti dari organisasi atau panitia
D. Borang Penilaian (Kinerja) Diri Kategori D
Ranah Publikasi Ilmiah Kinerja Publikasi Ilmiah dan penulisan karya ilmiah populer yaitu

kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasikan (1 artikel referat 0,5 SKP, journal 2
SKP, buku teks 4 SKP, penelitian 6 SKP).
Betuk kegiatan publikasi ilmiah berupa: misalnya menulis buku (ISBN ), menerjemahkan buku
dibidang ilmunya, menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka/ referat yang dipublikasikan
dijournal (terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran, dll.

D1. Kegiatan Publikasi Ilmiah, Ilmiah Popular

(SIP Terakhir: 12 Juli 2012s/d 27 Juli 2016)
No

Waktu
Tgl/Bln/Th

Judul Altikel

Nama Buku,
Jurnal, Bulletin

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,V,V

1
2

Total SKP
Catatan: Lampirkan fotokopi artikel
E. Borang Penilaian (Kinerja) Diri Kategori E, Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan
pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan pengembangan ilmu dan
pendidikan berupa: melakukan penelitian, memberikan presentasi, mendidik atau mengajar S0,
S1(DM), S2, S3 termasuk membuat evaluasinya, menjadi dosen, tutor, instruktur, supervisor
atau pembimbing di bidang ilmunya (Dosen/Tutor/Presenter/Instruktur 6-10 SKP, Supervisor 46 SKP, Presenter Dalam Negeri 6-10 SKP & Luar Negeri 10-14 SKP)

E1. Kegiatan Penelitian

(SIP Terakhir:
No

Waktu
Tgl/Bln/Th

Judul Penelitian

Dipublikasikan/
diserahkan pada

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

1
2
3

Total SKP

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

18

Catatan: Lampirkan tanda bukti dari penyelenggara atau panitia

E2. Kegiatan Mengajar, Presentasi, Supervisi
(SIP Terakhir: 12 Juli 2012s/d 27 Juli 2016)

No

Waktu
Tgl/Bln/Th

Judul Mata
Kuliah

Institusi

Peran
(dosen/dosen
tamu/pembim
bing/penguji)

Nilai
SKP

Tahun
I,II,III,IV,V

1
2
3
4
5
6
7

Total SKP
Catatan: Lampirkan tanda bukti dari penyelenggara

Penutup
Demikian pengisian Borang Penilaian (Kinerja) Diri, yang saya kerjakan dengan sejujurnya dan
apabila terdapat ketidaksesuaian, saya bersedia dimintai pertanggung-jawabannya.

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

19

Buku Log dan Borang Dr. Kendedy Ginting, SpB

20