PETUNJUK PENGISIAN BORANG RE-REGISTRASI

1. Anggota diberikan form 1 9 (shoftcopy)

2. Anggota mengisi data secara lengkap pada setiap form yang ada.
3. Form 1. PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO
Anggota mengisi secara lengkap data diri (Font. Arial Narrow 12) dan menandatanginya
4. Form 2. Surat Keterangan dari Atasan
Surat keterangan dikeluarkan oleh instansi
Ber kop surat
Di tanda tangani oleh atasan
Di stempel.
5. Form 3 - 7. RINCIAN SKP TAHUN PERTAMA s/d TAHUN KELIMA
Periode Diisi masa penilaian (1 tahun)
STR terbit 2 Mei 2012 ( 2 Mei 2012 s/d 1 Mei 2013)
A. KEGIATAN PROFESI
1. Teknis Bukti Fisik diisi dengan nomor surat keterangan dan jumlah sampel
2. Manajemen Bukti Fisik diisi dengan nomor SK Pengangkatan Kepala Bidang/Koord/
Sie.
B. PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
1. Pendidikan Formal Dicantumkan nomor ijazah dan tahun kelulusan
2. Kegiatan Ilmiah Dicantumkan :
- Jenis kegiatan/Nama kegiatan (Seminar/Workshop dll)
- Tempat/Waktu (jelas)
- nomor SKP (033/SKP/PATELKI JATENG/I/2012)

C. PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Jenis kegiatan/Nama kegiatan Bakti Sosial/ Pekan ATLM/ PATELKI Peduli
2. No. SKP No. SKP (bila yang menyelenggarakan DPC)
No. Surat Tugas (penyelenggara Dinkes/ Pihak Lain)

D. PENGEMBANGAN PROFESI (BIMBINGAN MAHASISWA)

1. Jenis kegiatan/Nama kegiatan (cukup jelas)
2. Tempat (cukup jelas)
3. Jml Mahasiswa (cukup jelas)
4. No. SKP No SKP atau No. Surat Tugas

E. PUBLIKASI ILMIAH.
1. Judul Artikel Judul Tulisan/Jurnal
2. Media Media Cetak (Buku, Koran, Majalah Kesehatan dll)
3. Waktu Tanggal terbit (pengesahan)

6. Form 8. PENILAIAN PORTOFOLIO PERPANJANGAN STR

- Jumlah SKP diisi jumlah total dari masing-masing Ranah Penilaian tahun pertama s/d tahun kelima.
- Ditanda tangani oleh verifikator
- Ditanda tangani oleh ketua DPC PATELKI Kabupaten/ Kota
- Ditanda tangani oleh ketua DPW PATELKI Jawa Tengah

7. Form 9. SURAT PENGANTAR DPC

- Pemohon mengisi data diri lengkap dan Nama Ketua DPC + No. Anggota Ketua DPC
 - Kolom VERIFIKASI di isi oleh Verikator
- Tanda tangan Ketua DPC dan Stempel DPC
- Diprint di atas kertas Kop DPC

8. LAMPIRAN FORMAT DATA PERPANJANGAN STR (DPC)

Diisi oleh DPC
 Pedoman Kegiatan P2KB ATLM

1. Pelayanan Keprofesian
a Pelayanan praktik keprofesian di Laboratorium RS, Puskesmas ataupun Klinik Mandiri.
b Pelayanan keprofesian ini meliputi aspek teknis dan manajemen. Untuk aspek teknis dilakukan
pemeriksaan terhadap specimen yang meliputi tahap pra analtik, analitik dan pasca analitik.
c Aspek manajemen melIputi pengelolaan di laboratorium KESEHATAN/kesehatan.

2. Pendidikan Berkelanjutan.
a Pendidikan formal (meraih jenjang pendidikan yang lebih tinggi)
b Kegiatan llmiah, meliputi kegiatan ilmiah kognitif (seminar, simposium, diskusi panel, roundtable
discussion), Dan peningkatan kompetensi professional (workshop, pelatihan, magang,dil). Kegiatan ilmiah
terkait dengan kompetensi ATLM baik secara teknis profesional maupun manajemen professional.

3. Pengabdian Profesi/Masyarakat
a Aktlf sebagal pengurus PATELKI
b Kegiatan sosial kemasyarakatan yang dilaksanakan oleh PATELKI atau kerjasama PATELKI dengan pihak
lain. Kegiatan ini meliputi bakti sosial (donor darah, penyuluhan kesehatan,pemeriksaan laboratorium, tim
pelayanan kesehatan), dll.
c Tim Kesehatan dalam tanggap darurat bencana / PATELKl Peduli
d Mendapatkan penghargaan dalam bidang kesehatan (Kabupaten/Provinsi/ Nasional/lnternasional)

4. Pengembangan Profesi
a Bimbingan mahasiswa (Laporan tugas akhir, Skripsi dan Disertasi) yang terkait Laboratorium KESEHATAN
b Penyusunan pedoman yang terkait Laboratonum KESEHATAN
c Penyusunan Standard terkait Laboratorium KESEHATAN
d Penyusunan modul dan buku-buku ilmiah terkait laboratorium KESEHATAN
e Sebagai reviewer jurnal/ buku terkait laboratorium KESEHATAN
f Penguji Praktek Laboratoirum KESEHATAN
g Pembimbing/ instruktur praktek Laboratorium KESEHATAN

5. Publikasi llmiah.
a Jurnal/Majalah ATLM (penelitian, Laporan kasus/menulis artikel)b. Jurnal lain terakreditasi terkait
Laboratorium KESEHATAN
b Jurnal lain tidak terakreditasi terkait Laboratorium KESEHATAN
c Menulis buku/modul/menerjemahkan buku terkait teknologi laboratorium KESEHATAN
d Karya ilmiah populer
e Mengasuh rubrik di media terkait laboratorium KESEHATAN