SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

Kewenangan Klinis Perawat Puskesmas
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Bonang I
di
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Kepala Puskesmas Bonang I sebagai Perawat
Puskesmas. Bersama ini kami lampirkan berkas yang terdiri dari masing-masing 1
lembar fotocopy STR, SK, dan Ijasah

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat SK, fotocopy Ijazah dan
CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT GIGI

PERAWAT YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :
TAHUN LULUS :

DISETUJUI
KETERAMPILAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS
1 2 3 4
Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang
1 baik.

2 Mampu melakukan skalling

Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan
3
topical anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi.
Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar
4
tunggal dengan infiltrasi anaesthesi.
5 Mampu melakukan perawatan pasca tindakan.
Mampu mendiagnosa penyakit
6
gigi dan mulut.
7 Mampu melakukan komunikasi terapeutik.
Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi
8
dan mulut
9 Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi.
10 Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon
Ketua Sub Komite
Kredensial

....................................... ................................
Anggota
1. ............................

2. .............................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perih : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
al
klinis perawat sebagai perawat
Lampiran : 1 Berkas

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan

ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :
1. ...................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomo : … / ........ / …./ 20….
r
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai perawat gigi
Lampira : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin
di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini
kami
merekomendasikan nama perawat gigi
........................................
Kompetensi.................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis
(terlampir)
sebagai perawat di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin
untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai perawat gigi.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Keperawatan

 Pake KOP RSZA
SU R AT KEP UT US A N DIREKT U R
R UMA H S AKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
Nomor :
/ /SK/ /2014
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
Ners ……………………………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah
MENIMBANG Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis
: an. ........
………………………….. sebagai perawat rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan
rincian kewenangan klinis perawat.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

378/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat gigi
Menteri.
MENGINGAT
:
MENETAPKAN
: MEMUTUSKAN
Memberikan Penugasan Klinis pada . ……………….. sesuai
Pertama : dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada .
…………………………… sebagai perawat
gigi............... di rumah
sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
Ketiga : ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
 ttd

Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
ZAINOEL ABIDIN
NO. .................................
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI

...........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Mampu menginstruksikan
tehnik menyikat gigi yang baik.
2 Mampu melakukan skalling.

3 Mampu melakukan
pencabutan gigi susu dengan topical
anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi.
4 Mampu melakukan
pencabutan gigi tetap akar tunggal
dengan infiltrasi anaesthesi.
5 Mampu melakukan perawatan
pasca tindakan.

6 Mampu mendiagnosa penyakit

gigi dan mulut.
7 Mampu melakukan
komunikasi terapeutik.
8 Mampu melakukan hygiene petugas
kesehatan gigi dan mulut
9 Sterilisasi alat-alat kesehatan
gigi.
10 Mampu memelihara alat-alat
kesehatan gigi.
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah
Dr.Zainoel Abidin

........................................
....