1

SURAT PERMOHONAN VERIFIKASI SKP

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP (Re-registrasi /STR)

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Sleman

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ______________________________________

Alamat : ______________________________________
Tempat, tanggal lahir : ______________________________________
Jenis kelamin : ______________________________________
Lulus Pendidikan Perawat tahun : ______________________________________
Nama Peguruan Tinggi : ______________________________________
No. Anggota : ______________________________________
No. STR : ______________________________________
Tanggal kadaluarsa STR : ______________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi

PPNI sebagai syarat untuk re-registrasi dan perpanjangan kepemilikan STR (Surat
Tanda Registrasi) Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy ijazah Perawat
4. Foto copy STR
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm (1 lembar)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya

ucapkan terima kasih.

..............,...................
Pemohon

.................................
 2

BERITA ACARA PENERIMAAN BERKAS

BUKTI PENDUKUNG PERMOHONAN VERIFIKASI STR PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pemohon
NIRA :
DPK :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke 1, dan :

Nama : Yulia Herfiana, S.Kep., Ners Verifikator DPK

NIRA : 3404023964
DPK : Rumah Sakit UGM
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke 2

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari _______________, tanggal

______________________, telah dilakukan serah terima berkas bukti pendukung
permohonan verifikasi STR perawat oleh Pihak ke 1 (Anggota PPNI Pemohon
Perpanjangan STR) kepada Pihak ke 2 (Verifikator DPK Komisariat RS UGM)
kemudian telah dilakukan verifikasi awal, pembinaan dan pengarahan terkait
dengan permohonan tersebut.
Berkas berkas tersebut merupakan bukti pendukung permohonan yang
terdiri antara lain:
1. Bukti Kegiatan Praktik Profesional
2. Bukti Kegiatan Ilmiah Keperawatan
3. Bukti Kegiatan Pengembangan Ilmu Pengetahuan
4. Bukti Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Demikian berita acara ini dibuat dan disetujui oleh Kedua Belah Pihak.

Sleman, _____________________________
PIHAK ke 1 PIHAK ke 2

(_____________________________) (Yulia Herfiana, S.Kep., Ners)

NIRA. 3404023964

*Cetak Rangkap 2, dipegang antara pemohon dan verifikator DPK

Surat ini digunakan sebagai bukti sedang dalam proses penilaian SKP sebagai syarat
perpanjangan STR
 3

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI

1. Nama Lengkap :
2. TTL :
3. No. Anggota :
4. No. Str Lama :
5. Tgl/Bln/Thn. Str : Terbit
Exp.
6. Alamat Rumah :
(Lengkap)
7. No. Hp :
8. E-Mail :
9. Tempat Kerja : RUMAH SAKIT UGM
10. Alamat Tempat : JL. KABUPATEN (LINGKAR UTARA) KRONGGAHAN,
Kerja TRIHANGGO, GAMPING, SLEMAN, YOGYAKARTA
11. E-Mail : rsa@ugm.ac.id
12. No. Telp : 0274-4530404
 4

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL (1 tahun = 1 SKP)

SKP YANG VERIFIKATOR

NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG TAHUN NO. SK
DIPEROLEH DPK DPD
1 Pengalaman kerja mengelola 1. Surat Keterangan Kerja …. s/d….
pasien
2.
3.
4.
5.
Dst...
2 Pengalaman sebagai dosen 1.
pembimbing klinik
2.
3.
Dst...
3 Pengalaman sebagai pengelola 1.
pelayanan keperawatan
keperawatan (kepala bidang 2.
perawatan, ketua tim, supervisor,
3.
kepala puskesmas, ketua komite
keperawatan) Dst...
4 Pengalaman sebagai praktisi 1.
praktik mandiri keperawatan
2.
Dst...
TOTAL
Catatan:
1. Contoh penulisan :
a. Berkas Pendukung : FC Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada
b. Tahun : 2012 s.d 2015 atau ditulis pertahun jika SK berlaku pertahun
c. No. SK : 017/SK/RS-UGM/II/2012
d. SKP yang diperoleh : 1 (diisi oleh pemohon)
2. Verifikator memberikan tanda centang (√) jika sesuai
3. Hapus yang tidak perlu (kosong)

C. DATA KEGIATAN ILMIAH

 5

SKP YANG VERIFIKATOR

NO KOMPONEN JUDUL KEGIATAN TAHUN NO. SKP PPNI
DIPEROLEH DPK DPD
1 Seminar/ Temu Ilmiah 1.
2.
3.
4.
5.
Dst...
2 Workshop/Lokakarya 1.
2.
3.
Dst...
3 Pelatihan 1.
2.
3.
Dst...

TOTAL
Catatan:
1. Contoh penulisan :
a. Berkas Pendukung : FC Sertifikat Seminar “Kegawatdarurata Sistem Kardiovaskuler”
b. Tahun : 2012
c. No. SKP PPNI : 017/Tap/DPW.PPNI-DIY/K.S/VII/2012
d. SKP yang diperoleh : 1 (diisi oleh pemohon)
2. Verifikator memberikan tanda centang (√) jika sesuai
3. Hapus yang tidak perlu (kosong)

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG TAHUN NO. JURNAL/SK SKP YANG VERIFIKATOR
 6

PENUGASAN/DLL. DIPEROLEH DPK DPK

1 Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau
penyelesaian *Peneliti utama : 3 SKP
masalah di Anggota : 1 SKP
pelayanan)
2 Publikasi Ilmiah
1 Jurnal Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
*Utama : 5 SKP Salinan cover jurnal
Anggota : 2 SKP internasional
2 Jurnal nasional Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
*Utama : 3 SKP Salinan cover jurnal
Anggota : 1 SKP nasional terakreditasi
3 Jurnal nasioanal Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional tidak terakreditasi
terakreditasi Salinan cover jurnal
*Utama : 2 SKP nasional tidak terakreditasi
Anggota : 1 SKP
3 Buku *Internasional : 5 SKP, Nasional : 3 SKP
1 Menulis buku Salinan cover buku
Salinan isi buku
2 Menerjamahkan Salinan cover buku
buku Salinan isi buku
3 Menyunting buku Salinan isi buku
Salinan isi buku
4 Prestasi oral Salinan cover prosiding
*Internasional : 3 seminar
SKP Salinan judul seminar
Nasional : 2 SKP Salinan abstrak/
manuskrip seminar
TOTAL
Catatan:
1. Verifikator memberikan tanda centang (√) jika sesuai
2. Hapus yang tidak perlu (kosong)

E. DATA PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG TAHUN NO.SURAT TUGAS DAN ATAU SKP YANG VERIFIKATOR
 7

SURAT KETERANGAN LAINNYA DIPEROLEH DPK DPD

1 Kegiatan sosail 1 Salinan surat
masyarakat, keputusan/surat tugas
memberikan 2 Salinan laporan kegiatan
penyuluhan yang disyahkan
*Ketua : 2 penanggung jawab
Anggota : 1
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
bencana keputusan/ surat tugas
*Ketua : 2 2 Salinan laporan kegiatan
Anggota : 1 yang disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1 Salinan surat
Keprofesian keputusan/ surat tugas
*Ketua : 2 2 Salinan laporan kegiatan
Anggota : 1 yang disyahkan
penanggung jawab
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan surat
keputusan/ surat tugas
dari atasan
TOTAL
Catatan:
1. Verifikator memberikan tanda centang (√) jika sesuai
2. Hapus yang tidak perlu (kosong)

F. REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

 8

TOTAL NILAI
No KOMPONEN DIPEROLEH KETERANGAN
DPK DPD
1 Kegiatan Praktik Profesional Kep BMS/MS
2 Kegitan Ilmiah BMS/MS
3 Pengembangan Ilmu Pengetahuan BMS/MS
4 Pengabdian Masyarakat BMS/MS
TOTAL BMS/MS

Mengetahui Mengetahui Mengetahui Pemohon

Verifikator DPW PPNI DIY Verifikator DPD Kab. Sleman Verifikator DPK PPNI (Perawat)
Rumah Sakit UGM

(____________________________) (__________________________) (Yulia Herfiana, S.Kep., Ners) (________________________)

NIRA NIRA NIRA. 3404023964 NIRA