PERMOHONAN VERIFIKASI SKP

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota....................
Di
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI aktif :
No. STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan verifikasi SKP sebagai syarat mendapatkan rekomendasi PPNI
untuk perpanjangan STR

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy KTA PPNI
3. Laporan Evaluasi Diri dan berkas pendukungnya
4. Pas Foto berwarna (background merah) ukuran 4 x 6 cm 3 lembar

Demikian permohonan saya, atas perhatian bapak / ibu, saya sampaikan terima kasih

...................,...............20..........
Pemohon

(Nama Lengkap)
NIRA :
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah :
No. Telp yang mudah dihubungi :
Nama dan alamat tempat kerja :
No. Telp/Fax tempat kerja :

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun / SKP yang diusulkan
No Komponen Berkas pendukung
2012
1 Pengalaman kerja Surat Keputusan /
mengelola pasien Keterangan
2 Pengalaman sebagai Surat Keputusan /
pembimbing klinik Keterangan
3 Pengalaman sebagai Surat Keputusan /
pengelola pelayanan Keterangan
keperawatan
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi pada praktik
mandiri keperawatan

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun / SKP yang diusulkan
No Komponen Berkas pendukung
2012
1. Salinan sertifikat....
1 Seminar 2. Salinan sertifikat....
3. dst
1. Salinan sertifikat....
2 Workshop 2. Salinan sertifikat....
3. dst
1. Salinan sertifikat....
3 Pelatihan 2. Salinan sertifikat....
3. dst

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen
1 Melakukan penelitian
2 Publikasi
1. Jurnal Internasional
2. Jurnal nasional
Tahun / SKP yang diusulkan
Berkas pendukung
2012
1. Laporan penelitian
2. dst
1. Salinan manuskrip
2. Salinan cover jurnal
1. Salinan manuskrip
2. Salinan cover jurnal
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun / SKP yang diusulkan
No Komponen Berkas pendukung
2012
1 Kegiatan sosial
1. Penyuluhan.... Surat tugas dan laporan
2. Dst
2 Penaggulangan bencana Surat tugas dan laporan
3 Pokja Keprofesian Surat tugas dan laporan
4 Bekerja di DTPK Surat tugas

...................,...............20..........
Pemohon

(Nama Lengkap)
NIRA :