SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TEMPATKAN

DI RUANG ISOLASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan di

ruang isolasi Covid-19 Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

................................, ...................................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(..............................................)