Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jl.Margajaya – Tanjungsari No.58-59 Margajaya Tlp.(022)7912791

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI MENINGITIS


(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhmua segala hal-hal berkaitan dengan tindakan Vaksinasi
Meningitis Bagi Jemaah Calon Haji, bersama ini secara sadar saya menyetujui pelaksanaan tindakan
Vaksinasi Meningitis tersebut, dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, saya tidak akan menuntut suatu
apapun pada Instansi/siapapun di Puskesmas Margajaya.
Margajaya,..........................2018
Saksi (Petugas Puskesmas) Jemaah Haji

(.........................................) (...............................................)
...................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jl.Margajaya – Tanjungsari No.58-59 Margajaya Tlp.(022)7912791

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI MENINGITIS


(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhmua segala hal-hal berkaitan dengan tindakan Vaksinasi
Meningitis Bagi Jemaah Calon Haji, bersama ini secara sadar saya menyetujui pelaksanaan tindakan
Vaksinasi Meningitis tersebut, dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, saya tidak akan menuntut suatu
apapun pada Instansi/siapapun di Puskesmas Margajaya.

Margajaya,..........................2018
Saksi (Petugas Puskesmas) Jemaah Haji

(.........................................) (...............................................)

Anda mungkin juga menyukai