Pekanbaru,

Kepada
Yth. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Provinsi Riau dan Kepala Dinas Provinsi Riau

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
Lampiran : Satu berkas

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan Nomor.
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin kerja Tenaga Teknis Kefarmasian. Dengan
data – data sebagai berikut :
Nama : SITI AISYAH
Tempat, tanggal lahir : Kepala Bondar,16 -01-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : SMK FARMASI IKASARI PEKANBARU (SMF)
Tahun lulus : 2014
Alamat : Jl. Bangau sakti Gg. Mawar , Panam – Pekanbaru
Nomor Handphone : 0823 9224 7145
E-mail : aisyah_el61@yahoo.co.id
Sebagai bahan pertimbangan saya melampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Tenaga menengah Farmasi (Asisten Apoteker).
2. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
3. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian.
4. Surat rekomendasi kemampuan dari Pimpinan Institusi Pendidikan Lulusan.
5. Phas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x
3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

SITI AISYAH
 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI AISYAH
Umur : 20 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Kepala Bondar,16 -01-1995
Lulusan : SMK FARMASI IKASARI PEKANBARU (SMF)
Tahun lulus : 2014
Alamat : Jl. Bangau sakti Gg. Mawar , Panam - Pekanbaru

Dengan ini saya menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian sesuai dengan UU dan Permenkes yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya.

Saya yang berjanji,

SITI AISYAH