FRAUD BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK

Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional Jateng
dan DIY

www.bpjs-kesehatan.go.id
 CURRICULUM VITAE
Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK

Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI

(Jawa Tengah – DIY)

Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang

Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466
email : dr-vi@bpjs-kesehatan.go.id

Email : andayani.budi@bpjs-kesehatan.go.id

Status : Menikah ( 2 anak )

Pendidikan terakhir :
Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta
 RIWAYAT PEKERJAAN

RIWAYAT ORGANISASI
1. Rotary Club Yogyakarta Malioboro : Member, Club Secretary, Sergent At Arm,
President tahun 1998.
2. Rotary Club Jakarta Sunter Centenial : Member
3. Indonesian Ostomy Assosiasion Cabang Yogyakarta : Member Sekretaris Umum
tahun 1998 – 2002
4. International Federation Profesional and Business Women DIY : Member, Sekretaris
Umum ( 1997 – 2002)
Terjadi perubahan pola pembayaran di era JKN

FEE FOR SERVICE INA CBG

RUMAH SAKIT KURANG PAHAM

TAKUT RUGI

RUMAH SAKIT BERUPAYA MENDAPATKAN

KEUNTUNGAN BANYAK DARI INA CBG
MENJURUS FRAUD
4
PENGERTIAN FRAUD

“sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan

dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat
merugikan pihak lain”.

“Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that

the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could
result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to
some other party.”

5
FRAUD BIDANG KESEHATAN

Fraud dalam bidang kesehatan adalah

segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang
dilakukan berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan
kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang
(jauh) melampaui keuntungan yg diperoleh dari praktek
normal

6
PERISTILAHAN
• Menurut W.J.S. Purwadarminta dalam kamus besar
Bahasa Indonesia (KBBI), Kecurangan memiliki arti
tidak jujur, tidak lurus hati, tidak adil dan keculasan.

• Dalam “Black’s Law Dictionary”, Fraud adalah

kesengajaan melakukan kesalahan terhadap
kebenaran untk tujuan mendaparkan sesuatu yg
bernilai atas kerugian orang lain atau mendapatkannya
dengan membelokkan hukum atau kesalahan
reprentasi suatu fakta, baik dg kata maupun tindakan .
*
7
Definisi Fraud
• Fraud adalah kesengajaan melakukan
kesalahan terhadap kebenaran untuk
tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai
atas kerugian orang lain

• Upaya Penipuan untuk memperoleh

keuntungan pribadi.

8
Pihak-pihak Berpotensi Melakukan
Fraud Pelayanan Kesehatan

9
FRAUD OLEH PESERTA

• Membuat pernyataan palsu tentang

eligibilitas
• Membuat pernyataan palsu dalam
pengajuan klaim
• Mengajukan klaim dengan bukti
pendukung yang palsu

10
 Fraud oleh Provider (1)

 UPCODING memasukkan klaim penagihan atas dasar

kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur
yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan
sumberdayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih
tinggi dari yang seharusnya.

 CLONING menggunakan sistem rekam medis elektronik

dan membuat model spesifikasi profil pasien yang
terbentuk secara otomatis dengan menkopi profilpasien
lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan
bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

11
Fraud oleh Provider (2)
 PHANTOM BILLING tagihan untuk layanan yang
tidak pernah diberikan .

 INFLATED BILLS menaikkan tagihan global untuk

prosedur dan perawatan yang digunakan pasien
khususnya untuk alat implan dan obat-obatan

 SERVICE UNBUNDLING OR FRAGMENTATION

menagihkan beberapa prosedur secara terpisah
yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai
klaim lebih besar pada satu episode perawatan
pasien
12
Fraud oleh Provider (3)
SELF-REFERRAL penyedia layanan kesehatan yang
merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan
kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya
disertai insentif uang atau komisi .

 REPEAT BILLING menagihkan lebih dari satu kali

untuk proisedur, obat-obatan dan alkes yang
sama padahal hanya diberikan satu kali

 LENGTH OF STAY menagihkan biaya perwatan

pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau
menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan
nilai klaim
13
 Fraud oleh Provider (4)
TYPE OF ROOM CHANGER menagihkan biaya
perawatan untuk ruangan yang kelas
perawatannya lebih tinggi daripada yang
sebernarnya digunakan pasien
 TIME IN OR menagihkan prosedur
menggunakan waktu rata rata maksimal
operasi, bukan durasi operasi yang
sebenarnya, khususnya jika durasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya

14
 Fraud oleh Provider (5)
KEYSTROKE MISTAKE kesalahan dalam
mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur
yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar
atau lebih kecil
 CANCELED SERVICE penagihan terhadap
obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya
sudah direncanakan namun kemudian
dibatalkan

15
Fraud oleh Provider (6)
 NO MEDICAL VALUE penagihan untuk layanan
yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan
pasien atau malah memperparah kondisi pasien,
khususnya yang tidak disertai bukti efikasi ilmah

 STANDARD OF CARE penagihan layanan yang

tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan
pasien yang berlaku

 UNNECESSARY TREATMENT penagihan atas

pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi
untuk pasien
16
FRAUD OLEH PERUSAHAAN ASURANSI

• Memanipulasi manfaat yang seharusnya

didapatkan peserta tetapi tidak diberikan

• Mengurangi benefit

17
 Kerugian yang
terjadi:
• menimbulkan preseden buruk.
• BPJS membayarkan • Rumah Sakit yang melakukan, tidak
claim lebih besar
dari yang terdeteksi, dan tidak ditindak akan
seharusnya menjadi contoh yang buruk.
• RS dapat menerima
pembayaran yang • Tanpa pencegahan dan penindakan
menguntungkan : Kerugian akibat Fraud bertambah
dari Kecurangan ini besar, sehingga dapat menimbul
• Dapat
Merupakan tindakan yang dapat
menimbulkan
kerugian keuangan kan kerugian keuangan Negara.
negara.

18
 KERUGIAN AKIBAT FRAUD

i. Tanpa adanya pencegahan dikhawatirkan

Fraud akan menjadi budaya kerja tenaga
kesehatan dan Manager Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan kerugian
keuangan negara.

ii. Perlu penanganan secara khusus oleh

Aparat penegak Hukum untuk
mengungkap kasus Fraud agar dapat
menjadi shock therapy dan dapat
meminimalisir timbulnya kerugian
keuangan negara
19
 PROYEKSI KERUGIAN AKIBAT FRAUD DI
INDONESIA
 Prediksi Premi BPJS 2014: sekitar 38,5 T
• Kepesertaan: Jamkesmas Askes, Jamsostek, TNI, POLRI, dan
sebagian BUMN.
• PBI dan Non-PBI.

“Resiko kerugian akibat Fraud sangat besar jika estimasi

Premi BPJS 2014 sekitar 38,5 T, dengan estimasi besaran
angka Fraud 5 %, maka jumlah kerugian akan mencapai
1,8 T”

20
 MASALAH DI INDONESIA
• Belum adanya pemerataan hasil
pembangunan, termasuk pemerataan fasilitas
pelayanan kesehatan di Indonesia, yang
selama ini terkonsentrasi di daerah yang maju
terutama di pulau Jawa
• Fraud akan menyedot dana BPJS, dan lebih
sering dilakukan oleh RS-RS serta oknum
dokter di Jawa karena masalah jumlah dan
kesempatan;
• Fraud akan memperburuk keseimbangan
pembiayaan kesehatan antara daerah sulit
dan maju.
21
 Ringkasan
Aspek Hukum Pidana
• Fraud dalam layanan
kesehatan dapat dilihat sebagai
Penipuan dalam hal korbannya
bukan negara.
• Fraud terkait kerugian
keuangan negara merupakan
tindak pidana korupsi.
Aspek Hukum Perdata
• Fraud dalam layanan
kesehatan dapat dilihat
pengaturannya sebagai
suatu tindakan curang atau
perbuatan melawan hukum
yang menimbulkan kerugian
pada pihak lain dengan
mengacu kepada Pasal 1365
jo Pasal 1366 dan 1367
KUHPerdata
*
22
MENGATASI FRAUD
Peran dan tanggungjawab masing-masing pihak:
 Pemerintah:
1. menetapkan UU atau PP tentang fraud dan
hukumannya
2. Menetapkan standar-standar dalam pelayanan
kesehatan sehingga ada “ukuran”
3. Menetapkan badan yang bertanggun jawab dalam
4. monitoring dan evaluasi terhadap kemungkinan
terjadinya fraud
 Peserta asuransi kesehatan:
1. Melengkapi identitas dengan tepat termasuk
dalampengajuan klaim
2. Meminta informasi tentang manfaat yang menjadi
haknya

23
Peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak:
 Pemberi Pelayanan Kesehatan:
1. Mempertahankan kepercayaan perusahaan
asuransi
2. dengan pengajaun klaim yang benar.
3. Mempertahankan kepercayaan peserta dengan
4. memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan
haknya
 Perusahaan asuransi kesehatan:
1. Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang
diajukan.
2. Melakukan konsultasi rutin dengan MAB tentang
jenis tindakan dan terapi provider.

24
TRIMAKASIH

25