1.

Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar
Bukittinggi
 Permasalahan :
Sejak berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia, potensi
fraud dalam pelayanan kesehatan semakin meningkat karena adanya tekanan dari
sistem pembiayaan yang baru berlaku, adanya kesempatan karena minim
pengawasan, serta ada pembenaran saat melakukan tindakan fraud yang
menyebabkan kerugian finansial Negara.
Permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana upaya pengendalian
potensi fraud di Rumah Sakit Achmad Moechtar Kota Bukittinggi.

 Faktor pendorong potensi fraud di RSUD dr. Achmad Moechtar Bukittinggi :

1) Adanya perbedaan sistem pembayaran
Sistem pembayaran INA CBGs adalah sistem pembayaran prospektif
sedangkan sistem pembayaran RSUD dr Achmad Moechtar masih
menggunakan tarif Pergub Nomor 58 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan RSUD dr. Achmad Moechtar Bukittinggi yaitu dengan
menggunakan sistem pembayaran fee for service.
2) Adanya pemahaman yang berbeda antara verifikator, koder dan DPJP tentang
diagnosis.

 Faktor penghambat potensi fraud di RSUD dr. Achmad Moechtar Bukittinggi :

1) Melakukan penerapan Standar Operasional (SOP)
2) Melakukan penerapan Clinical Pathway
RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi sudah memiliki Clinical Pathway
untuk 5 area prioritas yaitu appendisitis, sectio caesaria, demam berdarah
dengue, Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR) dan stroke non haemorrhagis.
Penerapan Clinical Pathway yang baik akan dapat mengendalikan biaya karena
dapat diprediksi biaya yang akan timbul selama pelayanan.
3) Ketepatan pengodean diagnosis dan prosedur
Ketika pengodean tepat serta penentuan diagnosis primer dan sekunder
juga tepat, maka tarif paket INA CBGs yang muncul juga tepat sesuai dengan
derajat keparahan (severity level) dari kode diagnosis dan prosedur.
Ketika pengodean tidak tepat, mengakibatkan derajat keparahan yang
tidak tepat, maka tarif INA CBGs yang munculpun tidak tepat pula, hal itu
yang disebut upcoding atau undercoding.
4) Pelatihan dalam ketepatan coding

 Upaya dari RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi dan BPJS Kesehatan dalam
pencegahan potensi fraud
 a. Upaya dari RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi dalam pencegahan
potensi fraud :
1) Melakukan efisiensi, subsidi silang, melakukan tindakan sesuai
kepatuhan SOP
2) Penyusunan clinical pathway
3) Mengkaji ulang penghitungan Pergub terutama bagian bedah
4) Memaksimalkan kinerja Tim Anti Fraud
b. Upaya dari BPJS dalam pencegahan potensi fraud :
1) Melakukan strategi Verifikasi Digital Klaim (Vedika) baik di Kantor
cabang maupun kantor pusat
2) Melakukan feedback jika ditemukan potensi fraud
3) Melakukan audit klaim

 Solusi
a. Untuk RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan
pelaksanaan aturan dan prosedur yang telah ditetapkan baik standar
perilaku dan disiplin di RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi
2) Mengikuti pedoman clinical pathway dan SOP yang sesuai tindakan
medis dan mensosialisasi budaya anti fraud yang berorientasi pada
kendali mutu kendali biaya.
3) Mengikuti pelatihan untuk ketepatan koding.
b. Untuk RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi :
1) Bersinergi dengan Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dalam pencegahan potensi fraud di Rawatan Tingkat
Lanjutan
2) Melakukan feedback dan monitoring evaluasi jika terdeteksi adanya
potensi fraud.

2. Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada

Sistem Jaminan Sosial Kesehatan (SJSN) Di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala
Tulang Bawang
 Permasalahan :
Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan BLUD RSUD Menggala telah
memberikan fasilitas pelayanan kesehatan bagi peserta dan keluarganya yang
terdaftar dalam BPJS dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), namun
sering kali terjadi kendala-kendala dalam pelaksanaan JKN tersebut baik yang
disebabkan oleh peserta, petugas Rumah Sakit ataupun petugas BPJS itu sendiri.
Permasalahan yang ada yaitu :
1) Penulisan kode diagnosis yang berkelebihan/upcoding
 2) Adanya klaim palsu/phantom billing
3) Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay.

 Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Di BLUD RSUD
Menggala
Kecurangan (fraud) yang ditemukan di RSUD Menggala yaitu :
a. Petugas BPJS
1) Tidak memberikan definisi yang jelas tentang pelayanan satu episode.
2) Tidak memberikan bukti tertulis terhadap suatu penolakan diagnosis
atau jenis pelayanan.
b. Peserta JKN
1) Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan.
2) Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary
service) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
c. RSUD Menggala
1) Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding untuk mendapatkan
jasa yang lebih tinggi.
2) Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or fragmentation.
3) Merubah tanggal perawatan pasen rawat inap.

 Solusi
1) Membentuk Tim di RSUD Menggala untuk menyatukan pendapat dan atau
mencari pedoman atau peraturan tertulis untuk mendapatkan jalan keluar
terbaik sehingga tidak menggangu proses pelayanan di RSUD Menggala dan
diharapkan kalim dapat dibayarkan.
2) Membentuk Tim Pencegahan Fraud untuk melakukan upaya pencegahan,
deteksi dan penindakan kecurangan JKN.
3) Kecurangan dalam bentuk penulisan kode diagnosis berkelebihan, klaim
palsu dan tagihan berulang di RSUD Menggala dapat dilakukan melalui
sistem pengaduan atau laporan adanya kecurangan JKN yang dilakukan
secara tertulis yang ditujukan kepada Tim Pencegahan Fraud.
4) Apabila tidak menemukan titik temu maka pihak rumah sakit melaporkan
secara tertulis kepada Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Provinsi
Lampung. Selanjutnya pihak BPJS melaporkan ke Dewan Pertimbangan
Medik (DPM) Provinsi Lampung.
 5) RSUD Menggala menambahkan persyaratan untuk menyertakan KTP dan
Kartu Keluarga Asli selain kartu JKN /KIS (Kartu Indonesia Sehat) dalam hal
penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
6) BPJS Kesehatan melakukan wawancara dengan pasien maupun keluarga
pasien tentang kondisi kesehatan pasien, sehingga kondisi pasien yang
sesungguhnya dapat diketahui.
7) Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat harus secara
optimal dan berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
8) Dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM), Pedoman Pelayanan Klinis dan clinical pathway.
9) Melakukan audit klinis.
10) Dalam mengajukan klaim harus sesuai dengan prosedur klaim yang telah
ditetapkan.

Dapus :

Mitriza, Ayu dan Ali Akbar. 2019. Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum
Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. Jurnal Kesehatan Andalas 8(3).

Hartati, Tatik Sri. 2016. Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Kesehatan (SJSN) Di Rumah Sakit Umum
Daerah Menggala Tulang Bawang. Fiat Justisia Jurnal Ilmu Hukum. Volume 10:4 ISSN 1978-
5186.