PANIDUAN IilNERJA

RUNIAH SAIilT BI( CHARITAS

( UE

YAYASAN RTJMAH SAKIT CHARITAS

JL Jendral Sudirman 1054
PALEMBANG 30129
 YAYASAN RUMAH SAKIT CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL FOUNDATION}

JAIAN JENDERAT SUDIRMAN NO 1054

PATEMBANG 30129
Fax.(0711) 362 198 email:yayasan6ch@Smail.com Telp. ( 0711) 362198, 353375,353374 ,Ex.129,143

STJRAT KEPUTUSAN
Nomor : 15I/Yay-RSCh/ XV 14

Tentang
PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT RK CHARITAS PALEMBANG

Menimbang : Bahwa perlu menetapkan Penilaian Kinerja Rnmah Sakit RK

Charitas Palembang .

Mengingat I . Nomor I 29l

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
MENKES/ SIV IV 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
2. Akta Berita Acara Yayasan Rumah Sakit Charitas tanggal 13
Juli 2002 Nomor 7 pasal 12 ayat 10.

MEMATUSKAN

Memperhatikan Rapat Pengurus Yayasan Rumah Sakit Charitas Palembang

tanggal l3 Oktober20l4

Menetapkan

Pertama Berlakunya Penilaian Kinerja Rurnah S'akit di Rumah Sakit RK

Charitas dengan indikator penilian terlampi ;

Kedua Penilian dilakukan setiap tahun.

Ketiga Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki s€hgaimana

mestinya apabila dikemtdian hai terdapat kekeliruan dalam
penetapannya

Ditetapkan di : Palembang

Padatanggal :22Oktaber2014

Charitas
)
cH,
't

lrS
 PANDUAI\ EVALUASI KII\TERJA
RT]MAII SAKIT RK CIIARITAS PALEMBAI\G
i
DAT'TARISI
Hal

Surat Keputusan Yayasan RS Charitas No 15I/Yay-RSCblXll20l4

I
Daftar isi
Bab I : DIFINISi .................. I

2
Bab II : Ruang LingkuP ...........
1. Pengertian Evaluasi ..............
2

Kinerj.......' 3
2. Tujuan Penilaian

3. Faktor-faktor Penilian Kinerja

4

4
Bab III : Tata Laksana Penilian Kinerja. .. .. '
I. Indikator Kinerja Utama Rumah Sakit ..'.... " .' " 5

5
l. BOR..........
5
2. ALOS
6
3. TOI...........
6
4. 8TO..........
5. NDR.......... 6
6
6. GDR..........
7
2. Indikator Menurut jenis-jenis Pelayanan

Bab tV : DOKUMENTASI...........'.....
9

l. Ijin OPerasional RS
2. PenetaPan Kelas RS
3. IjinGangguanRs
 1

YAYASAN RUMAH SAKIT CHARITAS

(CHARITAS HOSPITAL FOUNDATION)

JAI.AN JENDERAT SUDIRMAN No 1054 PATEMBANG 30129

Fax.(0711)362198 email:yayasanrsch@gmail.com Telp.(0711)362198,353375,353374
,EL129,743

YAYASAI{ RI'MAH SAKIT CHARITAS

PAIIDUAII
PENILAIN KII\IER.IA RIIMAII SAKIT
RT]MAH SAKIT RIC CHARITAS PALEMBAI\TG

BAB I
DEFINISI

Rumah sakit sebagai organisasi nirlaba memiliki peran dalam memberikan jasa pelayanan
kesehatan yang profesional dan bermutu serta terjangkau semua lapisan masyarakat, dan
memberikan pelayanan kesehalan dasar dan pelayanan kesehatan lanjutan sesuai kelas rumah
sakit dan standar yang telah ditetapkan. Sehingg4 keberadaan rumah sakit merupakan ujung
tombak dalam pembangunan kesehatan masyarakat.Namun, tidak sedikit keluhan selama ini
diarahkan pada kualitas kinerja pelayanan rumah sakit yang dinilai masih rendah. Hal ini
dikarenakan masih terbatasnya sumber daya baik sumber daya finansial maupun sumber daya
nonfinansial.

Dessler dan Gary (1994) menjelaskan bahwa keberhasilan suatu institusi ditentukan oleh dua
faktor utam4 yaitu sumber daya manusia atau tenaga kerja dan sarana dan prasarana pendukung
atau fasilitas kerja. Dari kedua faktor utama tersebut sumber daya manusia lebih penting
daripada sarana dan prasarana pendukung. Secanggih dan selengkap apapun fasilitas pendukung
yang dimiliki oleh suatu organisasi, tanpa adanya sumber daya yang memadai baik kualitas
maupun kuantitasny4 maka organisasi tersebut tidak dapat berhasil mewujudkan visi, misi, dan
tujuan organisasinya. Kualitas sumber daya manusia tersebut diukur dari kinerja karyawan
(performance) atau produktifitasnya.Perkembangan pengelolaan rumah sakit baik dari aspek
manajemen maupun operasional sangat dipengaruhi oleh berbagai tuntutan dari lingkungan,
yaitu lingkungan ekstemal dan intemal (Hendrawan, 201l). Tuntutan eksternal antara lain adalah
dari para stakeholder bahwa rumah sakit ditmtut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu,
dan biaya pelayanan kesehatan terkendali sehingga akan berujung pada kepuasan pasien. Tuntutan dari
pihak intemal antara lain adalah pengendalian biaya. Pengendalian biaya merupakan masalah yang
 2

kompleks karena dipengaruhi oleh berbagai pihak yaitu mekanisme pasar, perilaku ekonomis,
sumber daya professional dan yang tidak kalah penting adalah perkembangan
teknologiDipandang dari segnentasi kelompok masyarakat, secara umum rumah sakit
merupakan layanan jasa yang menyediakan untuk seluruah lapisan masyarkat. Biaya kesehatan
cenderung terus meningkat, dan rumah sakit dituntut untuk s€cara mandiri mengatasi masalah
tersebut. Kinerja rumah sakit merupakan faktor penting yang harus diperhatikan untuk
menghadapi tuntutan lingkungan tersebut. Kinerja dalam suatu periode tertentu dapat dijadikan
acuan untuk mengukur tingkat keberhasilan organisasi. Oleh karena itu, sistem kinerja yang
sesuai dan cocok untuk organisasi sangat diperlukan agar suatu organisasi mampu bersaing dan
berkembang. Kinerja organisasi dapat diketahui melalui pengukuran kinerja organisasi.
Pengukuran kinerja adalah suatu pros€s penilaian kemajuan pekerjaan terhadap tujuan dan
sasaran yang telah ditentukan sebelumny4 termasuk informasi atas efisiensi penggunaan sumber
daya dalam menghasilkan barang dan jasa kualitas barang dan jasa (seberapa baik barang dan
jasa diserahkan kepada pelanggan dan sampai seberapa jauh pelanggan terpuaskan), hasil
kegiatan dibandingkan dengan maksud yang diinginkan dan efektifitas tindakan dalam mencapai
tduan.

BAB II
RUANG LINGKUP

I . Pengertian Evaluasi Kinerja

Evaluasi kinerja adalah suatu metode dan proses penilaian dan pelaksanaan tugas seseomng atau
sekelompok orang atau unit-unit keda dalam satu perusahaan atau organisasi sesuai dengan
standar kinerja atau tujuan yang ditetapkan lebih dahulu. Evaluasi kinerja merupakan cal:l- yang
paling adil dalam memberikan imbalan atau p€nghfigaan kepada pekerja. Tujuan evaluasi
kinerja adalah untuk menjamin pencapaian sasaran dan tujuan perusahaan dan juga untuk
mengetahui posisi perusahaan dan tingkat pencapaian sasaran perusahaan, terutama untuk
mengetahui bila terjadi keterlambatan atau penyimpangan supaya segera diperbaiki, sehingga
sasaran atau tujuan tercapai. Hasil evaluasi kinerja individu dapat dimanfaatkan untuk :

I. Peningkatan kinerja

2. Pengembangan SDM

3. Pemberian kompensasi

4. Program peningkatan produktivitas

 3

5. Program kepegawaian

6. Menghindari perlakuan diskriminasi

2. Tujuan Penilaian kinerja

l. Tujuan Evaluasi
a. Hasil-hasil penilaian prestasi kerja digunakan sebagai dasar bagi evaluasi reguler
terhadap prestasi anggota-anggota organisasi, yang meliputi:

Telaah Gaji. Keputusan-keputusan kompensasi yang mencakup kenaikan merit-pay,

bonus dan kenaikan gaji lainnya merupakan salah satu tujuan utama penilaian prestasi

kerja.
b. Kesempatan Promosi. Keputusan- keputus{rn penyusunan pegawai (stafftng) yang

berkenaan dengan promosi, demosi, transfer dan pemberhentian karyawan merupakan

tujuan kedua dari penilaian prestasi keda.

2. Tujuan Pengembangan
Informasi yang dihasilkan oleh sistem penilaian prestasi kerja dapat digunakan untuk
mengembangkan pribadi anggota-anggota organisasi, yang meliputi:

a. Mengukuhkan Dan Menopang Prestasi Kerja. Umpan balik prestasi kerja (performance
feedback) merupakan kebutuhan pengembangan yang utarna karena hampir semua
karyawan ingin mengetahui hasil penilaian yang dilakukan.
b. Meningkatkan Prtstasi Kerja. Tujuanpenilaian prestasi kerja juga untuk memberikan
pedoman kepada karyawan bagi peningkatan prestasi keda di masa yang akan datang.

c. Menentukan Tujuan-Tujuan Progresi Karir. Penilaian prestasi kerja juga akan

memberikan informasi kepada karyawan yang dapat digunakan sebagai dasar
pembahasan tujuan dan rencana karirjangka panjang.

d. Menentukan Kebutuhan-Kebutuhan Pelatihan. Penilaian prestasi kerja individu dapat

memaparkan kumpulan data untuk digunakan sebagai sumber analisis dan identifikasi

kebutuhan pelatihan.
 4

3.Faktor-Faktor Penilaian kinerja

Tiga dimensi kinerja yang perlu dimasukkan dalam penilaian prestasi kerj4 yaitu:

l. Tingkat kedisiplinan karyawan sebagai suatu bentuk pemenuhan kebutuhan organisasi

untuk menahan orang-onrng di dalam organisasi, yang dijabarkan dalam penilaian
terhadap ketidakhadiran, keterlambatan, dan lama waktu kerja.

2. Tingkat kemampuan karyawan sebagai suatu bentuk pemenuhan Kebutuhan organisasi

untuk memperoleh hasil penyelesaian tugas yang terandalkan, baik dari sisi kuantitas
maupun kualitas kinerja yang harus dicapai oleh seorang karyawan.

3. Perilaku-perilaku inovatif dan spontan di luar persyaratan-persyaratan tugas formal

untuk meningkatkan efektivias organisasi, antara lain dalam bentuk kerja sam4
tindakan protektif, gagasan-gagasan yang konstruktif dan kreatif, pelatihan diri, serta

sikap-sikap lain yang menguntungkan organisasi.

BAB III
TATA LAKSAI{A

Penilaian kinerja Rumah Sakit RK. Charitas Palembang dilakukan terhadap pelayanan

mengacu pada standar Pelayanan Mininal dengan indicator yang terpilih yang dilakukan

setahun sekali . Penilaian itu meliputi:

1. Kinerja pelayanan dapat diukur dari pencapaian volume dan mutu pelayanan klinis yang
dilakukan di berbagai instalasi, dengan membandingkan antara perencanaan yang terdapat
di Rencana Strategis Bisnis dengan pencapaian pada saat dilakukannya evaluasi. Selain itu,
kinerja mutu juga dapat diukur dari pencapaian indikator-indikator SPM. Namun sebagai
standar minimal, indikator SPM ini berfungsi untuk menjaga agar mutu pelayanan RS tidak

berada di bawah batas toleransi yang berkaitan dengan keselamatan pasien.

2. Kinerja keuangan dapu diukur dari pencapaian indikator-indikator keuangan yang telah
ditetapkan pada perencanaan @encana Strategis Bisnis). Indikator ini tidak selalu

berbicara mengenai berapa pendapatan yang bisa diperoleh RS dalam melayani pasien,
namun juga berapa penghematan yang berhasil dilakukan melalui proses yang lebih
efisien. Selain itu, kinerja keuangan secara teknis juga dapat dilihat dari penerapan
 5

Permendagri 6112007, antara lain penggunaan informasi unit cost pelayanan sebagai dasar
penetapan tarif, penggunaan RBA untuk menyusun anggaran dan sebagainya.

3. Kinerja manfaat dapat dilihat antara lain dari jenis-jenis pelayanan yang dikembangkan
Selain itu, kinerja manfaat juga dapat dilihat dari trend masyarakat miskin yang dapat

dilayanl di RS ini.
Dalam setiap unsur penilaian, Yayasan RS Chailtas telah menentukan Indikator-indikator
pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan
efisiensi pelayanan rumah sakit. lndikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian
rawat inap :

I. INDIKATOR KINERJA UTAMA RI.]MAH SAKIT

l. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka pcnggunaan tempat tidur)

BOR menurut Hu{finan (1994) adalah "the ratio of patient service days to inpatient bed
count days in a period under consideration". Sedangkan menurut Depkes RI (2005),
BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator
ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah
sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% @epkes RI, 2005).

Rumus :

fiurnlah hari perautalan dirM x 100ok

Ah kmpat tidut x jlh hari dalam satu periode)

2. ALOS (Average Length of Stay : p^1^-ota lamanya pasien dirawat)

ALOS menurut Huffinan (1994) adalah "The average hospitalization stoy of inpatient
discharged during the period under consideralion". ALOS menurut Depkes RI (2005)
adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan
gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila

diterapkan pada diagrrosis teftentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang
lebih lanjut. Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hsri (Depkes, 2005).

Rumus :

fiumlah lana dirawul)

filh pasien keluar (hidup + mati))
 5

3. TOI (Turn Over Inlerval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah ruta-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran
tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada
kisaran l-3 hari.

Rumus:
(iunlah lemoat tidur x Periodd - Hafi Perawalan)
(jlh posien keluar (hidup + mui))

4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputsran tempet tidur)

BTO menurut Huffinan (1994) adalah "...the net effect of changed in occupancy rate
ond length of stall'. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian
tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu

tertentu. Idealnya satu tempat tidur rata - rata dipakai ,t0 - $ koli/TAIItlN.
Rumus :

,o loh r i"n dhawat (hidw + mati)

fiumlah tempat lidur)

5, NDR(Nel Deoth Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) angka kematian 2 x 24 jam atau 4E
adalah
jrm setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan
gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.

Rumus :
lwtlah oasien mati > 18 iam
x 100%
(jamlah pasien kelwr (hidup + nati))

5. GDR (Gross Death Rare)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar.

Rumus :
lumlah oasien malt selaruhnva 100%,
(jumlah pasien heluar (hidup + mati))
 7

2. INDIKATOR MENURUT JENISJEMS PELAYANAI\ RUMAH SAKIT

Jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang dinilai meliputi:

No Jenis Pelayanan Indikator Standar

I Gawat Darurat l. jam buka pelayanan 24jam 24 jarn

2. kepuasan pelanggan >70%

3. kematian pasien selama 94 jam Spindah ke

ranap setelah
8 jam

2 Rawat Jalan l. Kepuasan pelanggan >90%

2. Ketersediaan pelayanan 4 dasar poli

spesialis
3, Dokter pemeberi pelayanan
dipoliklinik Spesialis l0O Yo

Setiap hari
4. Jam buka pelayanan
kerja pkl 08
s/d 13

J Rawat Inap l. pemberi pelayanan di rawat inap Dr Spesialis

& Perawat
2. kepuasan pelanggan >90%
<1.5 o/o
< hari
3. Kejadian infeksi pasca operasi 10ff/o
4. Lama hari perawatan
5. Tidak ada kejadian pasienjatuh 100%
yang berakibat kecacatan /kematian
4 Bedah Senkal l. Kejadian kematian dimeja operasi 31o/o
2. Waldu tunggu operasi
=2
harl
3. Tidak adanya kejadian salah 100%
tindakan pada operasi
5 Perinatologi I Kejadian kematian karena a. Perdarahan
penalinan !/o
b. Pre --eklamsi
30o/o
2. Pemberi pelayanan normal c. Sepsis
-<0.2%
l. Dr SPOG
3. Kematian BBLR 1500-2500 gr 2. Bidan
l00P/o

6 Radiologi l. Waktu tungg hasil pelayanan l. <3jam

thorax foto
 8

2. Kepuasan pelanggan 2. >80Yo

3. Pelaksana ekspertasi 3. Dr Sp.Rad
4. Kejadian pelakanaan Ronteng 4. Kerusakan
foto 9Yo
7 Laboratorium 1. Waktu tnggu hasil pelayanan l. <140 menit
Klinis laboratorium kimia darah
2. Pelaksana ekpertasi &darah rutin
3. Tidak ada kesalahan pemberian 2. Dr,Sp,PK
hasil pemeriksaan laboratorium 3. 100%
4. Kepuasan pelanggan
4. >80%
8 Farmasi 1. Tidak ada kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
2. Kepuasan pelanggan >80Yo

3. Penulisan resep sesuai dengan

formularium 700o/o
>30 mnt
4. Waktu tunggu pelayanan obat :
>60 mnt
a- obatjadi
b. racikan

9 Gizi l. Sisa makan yang tidak termakan <20%

oleh pasien
2. Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian diet
l0 Limbah l. Baku mutu cair a.BOD
30mgl
b.COD
$0mgt
2. Pengelolaan limbah padat infeksius c.TSS 30mgl
sesuai dengan aturan d.PH G9
100%
l1 Administrasi 1. Karyawan yang mendapat > 60Yo

dan Manajemen pelatihan minimal 20 jam per th

2. Cost recovery >40%
3. Kelengkapan laporan akuntabilitas
100%
kinerja
4. Utilisasi alat canggih:
/ MRI
Penggunaan
r' CT Scan
per bulan
 9

BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumen yang mendukung dalam penilain kenerja Rumah Sakit RK Charitas adalah :

1. Ijin Operasional Rumah Sakit RK Charitas

2. Penetapan Kelas Rumah Sakit RK Charitas
3. Ijin Gangguan Rumah Sakit RK Charitas
 PANDUAN EVALUASI
KINERJA DIREKSI RS RK CHARITAS

( EME

YAYASAN RUMAH SAKIT CHARITAS

Jl, Jendral Sudirman 1054
PALEMBANG 30129
 YAYASAN RUMAH SAKIT CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL FOUNDATION)

JATAN JENDERAT SUDIRMAN No 1054

PATEMBANG 30129
Fax.(0711) 352 198 email:yayasanrsch@gmail.com Telp. ( 07U) 362198, 353375,353374 ,Ex.129,143

SI]RAT KEPUTUSAN
Nomor : O27lYay-RSCh/ IV 14

Tentang
PENILAIAN KII\TERJA DIREKSI
RUMAH SAKIT RK CHARITAS PALEMBANG

Menimbang Bahwa perlu menetapkan Penilaian Kinerja Direksi RK Charitas

Palembang .

Mengingat I . Nomor I 29l

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
MENKES/ SIV U 2008 tentang Standar Pelayanan Mnimal
Rumah Sakit
2. Akta Berita Acara Yayasan Rumah Sakit Charilas tanggal 13
Juli 2002 Nomor 7 pasal 12 ayat 10.

MEMUTUSKAN

Memperhatikan Rapat Pengurus Yayasan Rumah Sakit Charitas Palembang

tanggal 6 Februari 2014

Menetapkan

Pertama Berlakrmya Penilaian Direksi Rumah Sakit di Rumah S'akit RK

Charitas dengan indikator penilian terlampir ;

Kedua Penilian dilakukan saiap tahun.

Ketiga Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana

mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekelinran dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Palembang

Pada tanggal :22Fehrvai2014

Yayasan Rumah Sakit Charitas

Sr. M.
Ketua
 PANDUAN EVALUASI KINERJA DIREKSI
RUMAH SAKIT RK CHARITAS PALEMBANG

DAtr'TARISI
Hal

Surat Keputusan Yayasan RS Charitas No 027lYay-RSCh/lV20l4

Daftar isi
I. Pengantar... 1

II. Ruang Lingkup

A. Tujuan Evaluasi...... .. . I

B. Kegunaan Evalusi................ )
m. Tata Laksana Penilian Kinerja..... . 3

[V. Petunjuk Teknis Pengisian Daftar Penilian Kinerja. .. . . . . . .. 3

A. Daftar Direktur J

B. Pengisian Penilian Kinerja... 4

I . Bidang Perilaku Utama (BPU).. . ..... .... .... .. .. . .. ' 4

2. Bidang Hasil Utama (BHU). 8

3. Kepemimpinan 9

Lampiran Lembar Penilian Kinerja

 1

YAYASAN RUMAH SAKIT CHARITAS

(CHARTTAS HOSPITAT FOUNDATTON)

JAIAN JENDERAI SUDIRMAN No 1054 PALEMBANG 30129

Fax.{0711) 362 198 email:yayasanrsch@gmail.com Telp. ( 07111 362198, 353375,353374
,Ex.129,143

YAYASAN RUMAH SAKIT CHARITAS

PAI{DUAN
EVALUASI KINERJA DIREKSI
RI,MAH SAKIT RJC CHARITAS PALEMBANG

I. PENGA}ITAR
Direki Rumah Sakit RK Charitas terdiri dari: Direktur Utam4 Direktur Medis, Direktur
Penunjang Medis, Direktur Keperawatan, Direktur Umum dan SDM, Direktur keuangan.
Evaluasi Kinerja Anggota Direksi adalah evaluasi yang lakukan untuk mengukur kinerja
anggota Direksi dalam melaksanakan fungsi sebagai pemimpin di RS RK Charitas. Oleh
karena itu, anggota Direksi rumah sakit, perlu memiliki jiwa leadership, motivator, keatif,
inovatifl, kecerdasan intelektual, kecerdasan emosi dan kecerdasan spiritual.
Menurut A.A. Anwar Prabu Mangkunegara bahwa kinerja karyawan (prestasi kerja) adalah
hasil kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai oleh seorang karyawan dalam
melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggunglawab yang diberikan kepadanya. Oleh
karena itu dapat disimpulkan bahwa kinerja Sumber Daya Manusia adalah prestasi kerja atau
hasil kerja (output) baik kualitas maupun kuantitas yang dicapai Sumber Daya Manusia pada
periode waktu dalam melaksanakan tugas kerjanya sesuai dengan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya.

Penilaian kinerja merupakan penilaian yang dilakukan secara sistematis untuk mengetahui
hasil pekerjaan karyawan dan kinerja organisasi. Disamping itu juga untuk menentukan
kebutuhan pelatihan kerja secara tepat, memberikan tanggung jawab yang sesuai kepada
karyawan sehingga dapat melaksanakan pekedaan yang lebih baik dimasa mendatang dan
sebagai dasar untuk menentukan kebijakan dalam proses promosi jabatan atau penentuan
imbalan. Rumah Sakit RK. Charitas Palembang menyadari pentingnya dilakukan evaluasi
terhadap kinerja Direksi demi kemajuan instansi. Maka Rumah Sakit RK. Charitas
Palembang menetapkan kebijakan untuk melakukan evaluasi terhadap Direksi secara berkala
dan berkesinambungan.

II RUANG LINGKUP
A.Tujuan Evaluasi Kinerja :
 :
Adapun tujuan dari evaluasi kinerja tersebut adalah untuk memperbaiki/meningkatkan
kinerja Direksi di Direktorat masing-masing di RS RK Charitas melalui peningkatan
sumber daya manusia secara lebih spesifik antara lain :

l. Tujuan Umum :
L l. Meningkatkan hasil kinerja dari masing-masing Direktorat.
1.2. Mencatat dan mengakui hasil ke{a Direktur sehingga mereka termotivasi untuk
berbuat yang lebih baik dan semakin berprestasi.
1.3. Memberikan peluang kepada Direktur untuk mendiskusikan keinginan dan
aspirasinya dengan meningkatkan kepedulian terhadap perkembangan pribadi
dan perkembangan Rumah Sakit sesuai dengan tanggung jawab yang
diembannya.
1.4. Merumuskan kembali target pencapaian dalam memberikan pelayanan di
Direktoratnya sehingga Direlcur termotivasi untuk berprestasi sesuai dengan
potensinya.

2. Tujuan Khusus :
Mendapatkan gambaran akan kemampuan manajerial dari anggota Direksi dalam
mengelola pelayanan di Rumah Sakit.

B. Kegunaan Evaluasi adalah :

l. Membuat analisis kinerja dari waktu yang lalu secara berkesinambungan dan
periodik bagi Direktur
2. Membuat rencana program pengembangan leadership bagi anggota Direksi.
3. Menentukan sasaran dari kinerja yang akan datang dan memberikan
tanggungiawab kepada Direktur sehingga pada periode selanjutnya jelas mutu
yang harus dicapai dan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk meningkatkan
sasaran tersebut.
4. Sebagai dasar dalam pengambilan keputusan yang digunakan untuk masing
masing Direktur.
5. Sebagai dasar untuk mengevaluasi Program Pelatihan, Metode/Cara Kerja,
Struktur Organisasi, Gaya Pengawasan, Kondisi Kerja di RS.
6. Sebagai alat untuk meningkatkan motivasi ke{a Direktur sehingga tercapai
performance / hasil yang baik.
7. Sebagai dasar untuk memperbaiki atau mengembangkan Uraian Tugas (../ob
Description) dari masing-masing Direktur.
8. Sebagai dasar untuk memberikan penghargaan/ pembinaan bagi Direksi RS RK
Charitas.
 t

III. TATA LAKSANA PENILAIAN KINERJA

Penilaian kinerja Direksi di Rumah Sakit RK. Charitas Palembang dilakukan terhadap
seluruh anggota Direksi setahun sekali.

Penilaian Kinerja meliputi :

l. Bidang Perilaku Utama (BPU) adalah penilaian yang berkaitan dengan perilaku dan
etika Direktur.
2. Bidang Hasil Utama (BHU) adalah penilaian kemampuan dalam melakukan pekerjaan
sesuai Kompetensifuraian Tugas yang bersangkutan.
3. Kepemimpinan adalah penilaian kepemimpinan

Dalam setiap unsur penilaian, Yayasan RS Charitas telah menentukan bobot penilaian
dari total penilaian masing-masing unsur penilaian, yaitu :
A. PK Bidang Perilaku Utama (BPU) mempunyai bobot :30 o/o
B. PK Bidang Hasil Utama (BHU) mempunyai bobot :30 V"
C. PK Kepemimpinan : 4O o/o

Nilai Akhir : Bobot Nilai BPU + Bobot Nilsi BIIU + Bobot Nilai Kepemimpinan
Untuk nilai akhir ini telah ditentukan range nilai sebagai berikut :
o > 85 : Sangat Baik
o 75-84 : Baik
r 60-74 :Cukup
. <59 : Kurang
Contoh mencari nilai akhir setelah diketahui total nilai :

Total Nilai Bidang Perilaku Utama (BPU) = 75

Total Nilai Bidang Hasil Utama (BHU) = 80
Total Nilai Kepemimpinan = 80

Contoh : BobotNilai = (30%x 75)+(30% x 80)+ (40%X 80)

Nilai Akhir = 225 + 24 + 32 = 78,5 (Baik)

IV. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DAFTAR PENILAIAN KIIIERJA :

A. Data Direktur Utama / Direktur dan tujuan penilaian yang diisi oleh Yayasan, meliputi :

I. Direktorat
2. Nama Direktur/ Direktur Utama yang dinilai
3. NIK dari karyawan yang dinilai
4. Mulai Bekerja, diisi dengan tanggal mulai bekerja di RS RK. Charitas.
5. Tanggal Pengangkatan sebagai Direktur
6. Jabatan, diisi sesuaijabatan Direktur yang dinilai.
7. Untuk penilaian, diisi sesuai jeniVmaksud penilaian.
 4

B. Pengisian Penilaian Kinerja

l.
BIDANG PERILAKU UTAMA (BPU) (bobot 30 %)
Penilaian Bidang Perilaku Utama (BPU) adalah penilaian yang didasarkan pada
etika, cara kerjq tingkah laku dan kepribadian dari Direktur yang dinilai.
Adapun penjelasan dari unsur penilaian Bidang Perilaku Utama (BPU) adalah sebagai berikut :
Bidang Perilaku Utama @PU)
NO. UNSUR PENILAIAN URAIAN SEBUTAN NILAI
I Disiplin kerja l. Tidak pemah melanggar peraturan Sangat
Kepatuhan terhadap 90
yang disebr-rkan pada poin disiplin Baik
seluruh peraturan kerja dalam kurun waktu satu tahun.
termasuk tata tertib,
kehadiran (datang, 2. I -3 x melanggar peraturan yang
Baik 80
pulang ijiq mangkir) disebutkan pada poin disiplin kerja
Cat: dalam kurun waktu satu tahun.
- ijin yang dimaksud
adalah ijin &lam jam
3.4-6x melanggar perahrran yang
Cukup 70
kerja di luar PP disebutkan pada poin disiplin kerja
dalam kurun waktu satu tahun.

4. > 6 x pemah melanggar peraturan

Kurang 60
yang disebutkan pada poin disiplin
keda dalam kurun waktu satu tahun.
2. Kejujuran Tidak pemah bertohong
Yang dimaksud adalah : memanipulasi data atau laporan dan Sangat
90
tidak mencuri, tidak menyalahgunakan wewenang dan Baik
memanipulasi data atau tanggungiawab dalam kurun waktu
laporan, tidak menyalah satu tahun.
gunakan wewenang dan 2. I x psmah kedapatan berbohong Baik 80
tanggung jawab, tidak dalam kurun waktu satu tahun.
berbohong l. I x premah kedapatan berbohong Cukup 70
dalam kunrn waktu satu tahun.
4. >3 x pernah kedaparan berbohong
dan atau pernah kedapatan
memanipulasi data atau laporan dan Kurang 60
menyalahgunakan wewenang dan
tanggungiawab dalam kurun waktu
satu tahun.
t Kerjasoma l. Selalu mampu melakukan kerjasama Sangat
Kemampuan dalam yang baik dalam kurun waku satu 90
Baik
melakukan kerjasama tahun
dengan teman sejawat
2. I -3 x tidak mampu melakukan
atasarL bawahaq dan Baik 80
kerjasama yang baik dalam kurun
tim kerja serta direkorat waktu satu tahun.
 5

lain demi ten4ujudnya 3. 3 - 5 x tidak mampu melakukan

Cukup 70
Visi, Misi, nilai-nilai RS kerja sama yang baik dalam kurun
waktu satu tahun.
4. >5 x tidak mampu metakukan
kerjasama yang baik dalam kurun Kurang 60
waktu satu tahun.

4 Kerapien, Kebersihen 1. Selalu bersih dan rapi dalam kurun Sangat

90
Diri dan Lingkungan waktu satu tahun Baik
Usaha/tindakan dalam
memelihara dan
2. 1 - 3 x tidak bersih dan rapi dalam Baik 80
menjaga kebersihan kurun waldu satu tahun.
lingkungan kerjanya dan 3. 5-7 x tidak bersih dan rapi dalam Cukup 70
menjaga kerapian/ kurun waktu satu tahun.
penampilan sewaktu
4. > 7 , tidak bersih dan rapi dalam Kurang 60
menjalarkan tugas.
kurun waktu satu tahun.
5
Ketastan terhrdsp l. Tidak pemah melanggar SPO dalam Sangat 90
kurun waktu satu tahun. Baik
Prosedur Kerja
Perilaku Direktur dalam 2. 1-3 x melanggar SPO dalam kurun Baik 80
mematuhi peraturan waktu satu tahun
yang berlaku (Peraturan 3.4-6x melanggr SPO dalam kurun Cukup 70
Rumah Sakit, SPO) waktu satu tahun.
4. > 6 x melanggar SPO dalam kurun Kurang 60
waktu satu tahun.
6 Ketaatan terhedap l. Selalu mematuhi / mentaati Sangat
At{san 90
peraturan atau perintah arasan dalam Baik
Menaati dan kurun waktu satu tahun
mel aksanakan perintah
2. Tidak mematuhi / mentaati peraturan
atau tugas dari atasan Baik 80
atau perintah atasan (l-3 kali) dalam
sesuai dengan kebijakan
kurun waktu satu tahun.
dan prosedur kerja yang
berhubungan dengan 3. Tidak mematuhi / mentaati peraturan
Cukup 70
pekerjaan. dan atau perintah atasan (4-5 kali)
dalam kurun waktu satu talun.
4. Tidak mematuhi/mentaati peraturan
Kurang 60
dan atau perintah atasan (> 6 kali)
dalam kurun waktu satu Lahun.
7 Kemampuan Bekerja 1. Selalu mampu memilah dan memilih
Sesuai Skala Prioritas serta melaksanakan ru$s pekerjaan Sangat
90
Tingkat kemampuan dengan baik sesuai dengan Baik
seorang dalam memilah kepentingan dalam kurun waktu satu
dan memilih serta tahun.
 6

menyelesaikan tugas 2. Umumnya mampu memilah dan

dengan baik disesuaikan memilih serta menyelesaikan tugas
dengan tingkat pekerjaan dengan baik sesuai
kepentingan. kepentingan namun perlu Baik 80

pengawasan dan pengarahan dari

alasan tidak lebih dari 5 (lima) kali
dalam kurun waktu satu tahun.
3. Umumnya mampu memilah dan
memilih serta menyelesaikan tugas
pekerjaan dengan baik sesuai
Cukup 70
kepentingan namun perlu
pengawasan dan pengarahan dari
atasan lebih dari l0 (sepuluh) kali
dalam kurun waktu satu tahun.
4. Umumnya mampu memilah dan
memilih serta menyelesaikan tugas
pekerjaan dengan baik sesuai
kepentingan namun perlu Kurang 60
pengawasan dan pengarahan dari
l0 (sepuluh) kali
atasan lebih dari
dalam kurun waku satu [ahun.

8. Loyalitas dan Dedikasi I . Tidak pemah mengutamakan

Perilaku yang kepentingan pribadi saat Sangat
90
menunjukan sikap menjalankan tugas RS dalam kurun Baik
kepatuhan dan kesetiaan waktu satu tahun.
kepada RS, lebih
2. l-3x mengulamakan kepentingan
mengutamakan Baik 80
pribadi saat menjalankan tugas RS
kepentingan dinas
dalam kurun waktu satu tahun.
daripada kepentingan
pribadi, termasuk 3. 4-6x mengutamakan kepentingan
pribadi saat menjala*an tugs RS Cukup 70
pengorbanan tenaga,
pikiran dan waktu untuk dalam kurun waktu satu tahun.
kepentingan RS. 4. > 6 x mengutamakan kepentingan
Kurang 60
pribadi saat menjalankan tugas RS
dalam kurun waktu satu tahun.
9. Inisiatifdan Inovasi Sangat
Perilaku seseorang
l. >5 x melakukan inisiatifdan inovasi 90
Baik
dalam kurun waktu satu tahun.
dalam melakukan
tindakan segera dalam 2. 4-5 " pemah melakukan inisiatif
Baik 80
situasi tertentu atau dan inovasi dalam kurun waktu satu
memberikan ide / tahun.
pemikiran baru yang 3. I -3 x pemah melakukan inisiatif
Cukup 70
dapat diterapkan serta dan inovasi dalam kurun waktu satu
membawa pembaharuan tahun.
 1

/ peningkatan efi siensi, 4. Tidak pemah melakukan inisiatif&

Kuang 60
efektif, dan relevan bagi inovasi dalam kurun waktu satu
rumah sakit tahun.
t0. Komunikasi l. Selalu mampu berkomunikasi
Sangat 90
Kemampuan seseorang dengan baik dalam kurun waktu satu
Baik
dalam menyampaikan / tahun.
menerima ide dan 2. 1-3 x melakukan kesalahan dalam
informasi secaB nrntut, 80
berkomunikasi dalam kurun waktu Baik
lengkap, benar, soparq
satu tahun.
dan teramh baik verbal
maupun nonverbal 3. 4 8 x melakukan kesalahan dalam
- 70
dalam kaitan berkomunikasi dalam kunm waktu Cukup
pelaksanaan pekerjaan satu tahun.
sehari-hari . 4. >9 x tidak mampu berkomunikasi
Kurang 60
dalam waktu satu tahun
ll. Kealahan yang l. Tidak mampu melakukan tindak Sangal 90
berdampak kepada kesalahan dalam kurun waktu satu Baik
Rumah Sakit tahun
Kesalahan yang
2. Melakukan tindak kesalahan
dilakukan oleh Baik 80
seseorang baik disengaja
sebanyak I (satu) kali. dalam kurun

maupun tidak disengaja waktu satu tahun.

yang berdampak negatif 3. Melakukan tindak kesalahan 2 kali Cukup 70
bagi Rumah Sakit. dalam kurun waktu satu tahm.
4. Melakukan tindak kesalahan lebih
dari 2 (dua) atau lerbukti melakukan Kurang 60
tindak pidana dalam kurun waktu
satu tahun.

Keteransan :
Untuk kolom SEBUTAN diisi dengan kata-kata "Sangat Baik", "Baik", "Cukup",
atau "Kurang" sesuai dengan penilaian berdasarkan uraian di bawah ini.
Untuk kolom NILAI diisi dengan angka yang menjelaskan penilaian dalam bentuk
Sebutan seperti di bawah ini.
Total Nilai BPU diisi jumlah total nilai dari point 1 sampai dengan I l.
Bobot Nilai diisi sesuai dengan persentase bobot yang telah ditentukan.
 8

2. BIDAI{G HASIL UTAMA (BIrU) (bobot 30 %)

Penilaian Kinerja Bidang Hasil Utama (BHU) adalah penilaian yang didasarkan kemampuan
Direktur dalam melakukan pekerjaan sesuai dengan Uraian
Dalam menyusun Penilaian atas Bidang Hasil Utama (BHU) dapat dilakukan dengan
memperhatikan :

o Knowledge of work (pengetahuan Direktur Utama/ Direktur atas jabatan yang

dipercayakan yang diperoleh dari pengalaman, pendidikan dan pelatihan khusus).
o Quantity of work (target yang dicapai apakah dibawah normal atau telah terjadi
penyimpangan).
o Quality ofworft ftualitas pekerjaan yang dihasilkan).
Adapun bentuk form penilaian Bidang Hasil Utama (BHU) adalah sebagai berikut :

NO. UNSURPEMLAIAN SEBUTA]\I NILAI

I Melaksanakan fu ngsi perencanaan

2 Melaksanakan fungsi pengorganisasian

., Melaksanakan fu ngsi pen garahan

4 Melaksanakan fungsi pengawasan/ evaluasi

Total Nilai BHU

Bobot nilai BHU : Total Nilai x 30%

Keteransan :
Untuk kolom Unsur Penilaian pada lembar form evaluasi Bidang Hasil Utama
(BHU) diisi oleh Direktur Utama yang mengevaluasi sesuai dengan UT (uraian
tugas) masing-masing Direktur yang dievaluasi.
Untuk kolom SEBUTAN diisi dengan kata-kata "Sangat Baik", "Baik", "Cukup",
alau "Kurang".
Untuk kolom NILAI diisi dengan angka yang menjelaskan nilai Sebutan seperti pada
penilaian Bidang Perilaku Utama (BPU).
Bobot Nilai diisi sesuai dengan persentase bobot yang telah ditentukan.
 9

3. KEPEMIMPINAN (bobot40 %)
Penilaian Kepemimpinan diisi berdasarkan kemampuan Pejabat Struktural dalam
memimpin unit kerjanya sesuai fungsi manajerial (Perencanaan, Pengorganisasian,
Pengarahan, Pengawasan/Evaluasi dan tindak lanjut) dengan memperhatikan :

NO. I]NSUR PENILAIAN SE,BT]TAN NILAI

I Kemampuan Bahasa dan komunikasi :
Kemampuan Pejabat Struktural dalam
menyampaikan pesan baik lisan maupun tertulis
dengan bahasa yang baik, jelas, sopan dan santun.

2. Berfikir Konseptual :
Kemampuan seseorang dalam membuat konsep
sesuai dengan tugasnya (mulai dari menyusun
rencana kerj4 langkahJangkah yang harus
dilakukan serta menganalisa, mengevaluasi
pekerjaan agar tidak terjadi penyimpangan dalam
rangka mencapai tujuan/target yang diinginkan).

J Pemecahan masalah dan Pengambllan keputusan

. Kemampuan untuk menganalisa masalah,
mengidentifi kasi sumber masalah, dan
merumuskan solusi serta mengambil keputusan
berdasarkan solusi
. Men8evaluasi keputusan yang telah diambil untuk
meningkatkan keefektifan dalam pengembilan
keputusan berikutnya.
. Ketepatan mengambil keputusan yang efektif
dalam situasi kritis.
. Mengetahui konsekuensi jangka panjan8 dalam
implikasi pengambilan keputusan.

4 Kemampuan Membina :
Kemampuan seseomng dalam melakukan
pembinaan kepada Direktoratnya mengenai cara
kerja, pengetahuan untuk meningkatkan
ketrampilan kerja agar dapat melakukan fungsinya
dengan baik.
5 Membina Hubungan :
Kemampuan Direktur Utama/ Direktur dalam
membina hubungan baik di Direksi maupun antar
Direktorat dalam rangka berkoordinasi,
sehingga tercipta hubungan yang harmonis.
 10

6 Kemampuan Negosiesi :
Kemampuan Direktur Utama/ Direktur dalam
melakukan negosiasi demi kepentingan Rumah
Sakit.

Total Nilai kepemimpinan

Nilai Kepemimpinan : Total Nilai x 40%

Keterangan :
. Untuk kolom SEBUTAN diisi dengan kata-kata "Sangat Baik", "Baik", "Cukup",
atau "Kurang".
o Untuk kolom NILAI diisi dengan angka yang menjelaskan nilai Sebutan seperti
pada penilaian Bidang Perilaku Utama (BPU).
o Bobot Nilai diisi sesuai dengan persentase bobot yang telah ditentukan.
o Penilaian Kinerja diisi berdasarkan jumlah bobot nilai dan disesuaikan dengan
range dari nilai akhir yang telah ditentukan
o Evaluasi ditandatangani oleh Direktur yang dinilai dan Pejabat yang menilai.
. Catatan Direktur Utama diisi kesimpulan dari hasil penilaian atau hal-hal yang
perlu mendapat perhatian dari Direktur yang dinilai. Catatan ini diisi dan
ditandatangani oleh Direktur Utama.

Cetatan :
l. Direktur Utama meninilai Direhur dan hasil penilaian dilaporan ke Pengurus
Yayasan.
2 Direktur Utama di nilai oleh Yayasan dan hasilnya di laporkan kepada Pembina
Yayasan.
J Apabila terjadi peristiwa perilaku positif atau negatif dari yang dinilai, maka akan
menjadi bahan pertimbangan/ dasar dalam memberikan penghargaan/ pembinaan/
bimbingan kepada yang dinilai.

Palembang, 06 Januari 2014

Ya Charitas
o
t: cH,
R/
7
z
Sr F
tj S
Ketua
 PENILAIAN KINERJA DIREKTUR UTAMA
RI]MAH SAKIT RK. CHARITAS
RUMAH SAKIT
NAMA
NIK
MULAIBEKERJA
TANGGAL DIANGKAT
JABATAN : Direktur l]tama

NO. UNSURPENILAIAN SEBUTAN NILAI

A Bidang Perilaku Utama @PtI) Bobot 30 %

I Disiplin Kerja
2 Kejujuran
J Kerjasama

4 Kerapian, Kebersihan diri dan lingkungan

5 Ketaatan terhadap prosedur kerja

6 Ketaatan terhadap atasan

7 Kemampuan bekerja sesuai skala prioritas

8 Loyalitas dan dedikasi

9 Inisiatif dan Inovasi

l0
ll
Komunikasi

Kesalahan yang merugikan Rumah Sakit

t---
Total nilai BPU:

Nilai BHU = Bobot nilai BPU 307o X total nilai

Bidang Hasil Utama @HU) (bobot 30 %)

B
yaitu Kemampuan Melakuken Pekerjaan Sesuai Uraian Tugas

1 Melaksanakan fungsi perencanaan

2 Melaksanakan fungsi pengorganisasian

J Melaksanakan fungsi pengarahan

4 Melaksanakan fungsi pengawasan/ evaluasi

 74

Total Nilai BHU

Nilai BHU = Bobot nilai BHU 307o X total nilai BHU

C Kf,PEMIMPINAIY (bobot 40 %)
1. Kemampuan Bahasa

2 Berfikir Konseptual
Kemampuan memecahkan masalah dan pengambilan
J
keputusan
4 Kemampuan Membina

5 Membina Hubungan

6. Kemampuan Negosiasi

Nilai Total :

Nilai Kepemimpinan = Bobot nilai kepemimpinan 407o X Nilai kepemiminan

PENILAIAI{ KIIIIERJA-
@obot Nilai BPU 30 % X Total nilai) + @obot Nilai BHU 30% X Total nilai)
+ Bobot Nilai Kepemimpinan 407o X Total nilai kepemimpinan)

CATATAN :

Direktur Utama yang dinilai, Palembang,

Pejatrat Penilai,

Nama
NIK
Jabatan

)(
 PENILAIAN KINERJA DIREKTUR
RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

DIREKTORAT
NAMA
NIK
MULAI BEKERJA
TANCGAL DIANCKAT
JABATAN

NO. UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

A Bidang Perilaku Utama (BPLD Bobot 30 %

I Disiplin Kerja

2 Kej uj uran

3 Kerjasama

4 Kerapian, Kebersihan diri dan lingkungan

5 Ketaatan terhadap prosedur kerja

6 Ketaatan terhadap atasan

7 Kemampuan bekerja sesuai skala prioritas

8 Loyalitas dan dedikasi

I lnisiatifdan Inovasi
l0 Komunikasi

ll Kesalahan yang merugikan Rumah Sakit

Total nilai BPU:

Nilai BHU = Bobot nilai BPU 309/0 X total nilai

Bidang Hasil Utama (BHLI) (bobot 30 %)

B
yaitu Kemampuan Melakukan Pekerjaan Sesuai Ureirn Tugas

I Melaksanakan fun gsi perencanaan

2 Melaksanakan fungsi pengorganisasian

3 Melaksanakan fungsi pengarahan

4 Melaksanakan fungsi pengawasan/ evaluasi

 12

Total Nilai BHU

Nilai BHU = Bobot nilai BHU 307o X total nilai BHU

C KEPEMIMPINAN (bobot 40 %)

I Kemampuan Bahasa

2 Berfikir Konseptual
Kemampuan memecahkan masalah dan pengambilan
3
keputusan
4. Kemampuan Membina

5 Membina Hubungan

6 Kemampuan Negosiasi

Nilai Totel :

Nilai Kepemimpinan = Bobot nilai kepemimpinan 40% X Nilai kepemiminan

PEMLAIAI{ KINERJA=
@obot Nilai BPU 30 % X Total nilai) + @obot Nilai BHll 30oA X Total nilai)
+Bobot Nilai Kepemimpinan 40% X Total nilai kepemimpinan)

CATATAN :

Direktur yang dinilai, Palembang.

Pejabat Penilai,
Nama
NIK
Jabatan

( ) ( )