KOP

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama Lengkap :
b. NIP :
c. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa

a. Nama Lengkap :
b. NIK :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Alamat :

Berstatus TELAH MENDAPATKAN SUNTIKAN VAKSIN COVID-19 DOSIS 1 DI .................

dengan rincian sebagai berikut dan dibuktikan dengan KARTU KENDALI PELAYANAN
VAKSINASI COVID-19 (terlampir). Yang bersangkutan BELUM BISA MENDAPATKAN
KARTU VAKSINASI COVID-19 ATAU SERTIFIKAT VAKSINASI COVID-19 dikarenakan
DATA NIK DI P-CARE VAKSIN TIDAK SESUAI.

DOSIS 1

a. Hari, Tanggal :
b. Nama Vaksin :
c. No. Batch :
d. Pukul :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Tempursari

______________________
NIP.