Surat Ijin Rekomendasi Pengajuan SIK

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIA NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Jalan Raya Padabeunghar Rt. 02/RW01 Kecamatan Jampang Tengah
Kabupaten Sukabumi Kode POS 43171 Tlp. 0266 463364 Hp. 085863560444
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK PERAWAT

Nomor : …… / p.kab / PPNI / smi / …… / ….. / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indoensia (PPNI) dengan ini memberikan rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat kepada :
Nama : Cep Rohmat, AM.Kep

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 26 Nopember 1988
Alamat Rumah : Kp. Ciheulang Girang RT. 008/003 Desa Sukamulya
Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan : Perawat
Nomor KTA : 00120130205030
Nomor STR /SIP : 446 / 22815 / RKK
Masa Berlaku STR / SIP : 01 September 2015
Alamat Praktek : Kp. Ciheulang Girang RT. 008/003 Desa Sukamulya
Rekomendasi ini dikeluarkan setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal yang

berkaitan dengan moralitas dan etika, kemampuan fisik dan mental serta keilmuan keterampilan
klinis yang bersangkutan sebagai perawat.
Rekomendasi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sesuai dengan masa berlakunya
Surat Tanda Registrasi (STR) dan sewaktu-waktu akan dicabut kembali apabila yang bersangkutan
sudah tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.
Sukabumi, …………………………………………………..
Pengurus Kabupaten PPNI
Kabupaten Sukabumi
Harun Alrasyid, AM.Kep, SKM, M.Si.

No. KTA PPNI : …………………………………………..
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT REKOMNENDASI IZIN KERJA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawh ini, Ketua Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indoensia (PPNI) dengan ini memberikan rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat kepada :
Nama : Cep Rohmat, AM.Kep
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 26 Nopember 1988
Alamat Rumah : Kp. Ciheulang Girang RT. 008/003 Desa Sukamulya
Pekerjaan : Perawat
Nomor KTA : 00120130205030
Nomor STR /SIP : 446 / 22815 / RKK
Masa Berlaku STR / SIP : 01 September 2015
Alamat Praktek : Kp. Ciheulang Girang RT. 008/003 Desa Sukamulya

Sukabumi, ……………………………………………………
Kabupaten Sukabumi

No. KTA PPNI : 001/I/PKAB/PPNI/SMI/06
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………
Indoensia (PPNI) dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Nomor KTA : …………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………
Bahwa yang bersangkutan adalah anggota tetap dan aktif dalam organisasi Persaruan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Sukabumi bermaksud untuk mengajukan pemutihan
pembuatan Surat Tanda Registrasi Perawat (STR), adapun kelengkapan administrasi terlampir
dalam berkas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, …………………………………………………..
Kabupaten Sukabumi

No. KTA PPNI : …………………………………………..
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………
Nama : IRWAN
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 22 Juni 1981
Alamat Rumah : Perum Sukalarang Permai, RT. 02 / 07 Desa Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Tahun Lulus : Tahun 2003
adalah anggota tetap serta aktif dalam Organisasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Kabupaten Sukabumi dan sedang dalam proses pengajuan pembuatan Surat Tanda Registrasi
Perawat (STR).
Sukabumi, …………………………………………………..
Kabupaten Sukabumi

No. KTA PPNI : …………………………………………..
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT TANDA TERIMA BERKAS ( STTB )

Nomor : …… / p.kab / PPNI / smi / rek / II / 2014
Perihal : Penerimaan Berkas pengajuan Suatr Tanda Registrasi (STR)

Nama : H. Dani Sujata, AM,Kep, SKM, MM.
Tempat tanggal lahir : Bandung, 10 Desember 1962
Alamat Rumah : Perum Panggon Mas, Jln. Cempaka No. 2/14 Rt.03/15
Kelurahan Karang Tengah Kota Sukabumi
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Tahun Lulus : 1991
Kompetensi : …………………………………………………………………………………
Nomor KTA : …………………………………………………………………………………
Nomor STR /SIP : …………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STR / SIP : …………………………………………………………………………………
No Uraian Keterangan
1 Surat Keterangan Sehat Dari Dokter *
2 Foto Copy KTP
3 Foto copy SIP / STR Lama
4 Pas Foto Ukuran 4 x 6 (4 Lembar), 3 x 4 (2 Lembar)
5 Foto copy kuitansi Pembayaran
Keterangan :
1. ( * ) Dokter yang mempunyai SIP
2. Surat ini menyatakan bahwa STR dalam Proses
3. Dapat dijadikan dasar untuk pemberian rekomendasi pembuatan Surat Izin Kerja Perawat
sementara dan Surat Izin Perawat sementara
Sukabumi, 18 Februari 2014

Pengurus Kabupaten
Persatuan perawat nasional indonesia
kabupaten sukabumi
Ketua
HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SYARAT PENGAJUAN SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT ( STR )
1. Foto Copy Ijazah dilegalisir asli : 3 lembar
2. Pas Foto ukuran 4 x 6 ( latar belakang merah, hasil cetak ) : 3 lembar
3. Map Merah
PERSYARATAN KEUANGAN :
1. Kartu Tanda Anggota : Rp. 35.000 ,-
2. Iuran 1 tahun : Rp. 120.000 ,-
3. SIK Perawat : Rp. 50.000 ,-
4. SIP Perawat : Rp. 350.000 ,-
5. Rekomendasi STR : Rp. 50.000 ,-

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
Sukabumi, Pebruari 2014
Kepada :
Nomor : ……/ ……. / ……. / 2014
Yth. Ketua Komisariat PPNI
Lampiran :1 (satu)
Perihal : Pemberitahuan …………………..……………………………
Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi
Berdasarkan surat edaran dari Pengurus Propinsi Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Jawa Barat Nomor : 355/PProv/PPNI-32/XII/2011 Bandung, 20
Desember 2011 tentang STR, maka dengan ini kami menghimbau kepada seluruh
ketua komisariat agar mensosialisasikan kepada seluruh anggota PPNI tentang
usulan pembuatan Surat Tanda Registrasi Perawat di wilayahnya masing-masing.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan terima kasih
Pengurus Kabupaten
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Kabupaten Sukabumi
Ketua,

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
Surat Edaran
Pengurus Propinsi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Jawa Barat
Nomor : 355/PProv/PPNI-32/XII/2011 Bandung, 20 Desember 2011

Lampiran : 1 ( satu )
Perihal : Edaran Tentang STR
Kepada Yth:
1. Ketua PPNI Kabupaten /Kota Se-Jawa Barat
2. Direktur Rumah Sakit Se- Jawa Barat
3. Dekan/Ketua Jurusan Keperawatan Se- Jawa Barat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor 421/43611- RKK/2011 tanggal 19
Desember tentang penjelasan SIP yang kami terima tanggal 20 Desember 2011, bersama ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Sisa pembuatan SIP yang masih dalam proses penyelesaian di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
sampai tanggal 10 Desember 2011 adalah sebanyak 1545 berkas dan akan diselesaikan dalam waktu
secepatnya
2. MTKP Jawa Barat telah mengadakan pertemuan koordinasi dengan MTKI tanggal 10 Desember
2011 di Bandung, yang salah satu hasilnya dinyatakan bahwa MTKI sudah dapat memfasilitasi
penerbitan Surat Tanda Regsitrasi (STR). Sejak saat itu, pengurusan usulan pembuatan SIP
diteruskan/dialihkan ke MTKI setelah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Pengajuan STR bagi lulusan baru (tahun 2012 keatas) disampaikan langsung oleh Institusi yang
meluluskan ke MTKI yang beralamat di kantor PPSDM Kemenkes Jl. Hangjebat, Jakarta Pusat, untuk
proses uji kompetensi.
4. Bagi yang sudah memiliki SIP dan habis masa berlakunya di tahun 2011 dan 2012 akan dilakukan
pemutihan dengan cara mengajukan usulan pembuatan STR
5. SIP yang masih berlaku di tahun 2013 sampai tahun 2015 dianggap sebagai STR dan diganti setelah
sudah habis masa berlakunya.
6. STR yang habis masa berlakunya pada tahun 2016, untuk mendapatkan STR dipersyaratkan
mengumpulkan 25 SKP, pemberian dan penilaian jumlah SKP ditentukan oleh organisasi profesi.
7. Syarat pengusulan STR
a. Melampirkan ijasah dilegalisir @ 3 bh
b. Melampirkan Foto 4 x 6 dg latar belakang Merah sebanyak @ 3 buah
c. Foto copy SIP yang lama
d. Disertakan softcopy dalam bentuk excel 2003 (format terlampir )
8. Pengajuan STR bagi yang sudah bekerja (bukan lulusan baru), dilakukan secara kolektif dan (bisa)
diajukan oleh Instansi tempat bekerja atau melalui PPNI Jawa Barat. Bagi yang menitipkan ke PPNI
Jawa Barat akan dikenakan biaya operasional sebesar Rp.30.000 dan pengantaran ke MTKI dilakukan
setelah memenuhi jumlah sebanyak 500 berkas.
9. Penyerahan STR bagi yang sudah bekerja akan diserahkan oleh MTKI ke MTKP dan diteruskan ke
PPNI Jawa Barat. Institusi tempat bekerja/PPNI Kab/Kota diharuskan mengambil ke sekretariat PPNI
Jawa Barat, Jl. Pasteur No.21 Bandung. Penyerahan STR bagi lulusan baru, akan diserahkan langsung
oleh MTKI/MTKP ke institusi pendidikan dan diserahkan ke yang bersangkutan saat wisuda
Demikian surat edaran ini kami sampaikan, apabila masih ada hal-hal yang kurang jelas bisa
menghubungi sekretariat PPNI Jawa Barat.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Pengurus Propinsi
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Jawa Barat
Ketua,
Mamat Lukman, SKM.,SKp.,MSi

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nama : Eris Riswan Ginanjar

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 19 Januari 1986
Alamat Rumah : Kp. Cimangkok Rt. 01/11 Desa Cimangkok
Kecamatan Sukalarang
Adalah anggota tetap serta aktif dalam Organisasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) Kabupaten Sukabumi dan sedang dalam proses pengajuan pembuatan Surat Tanda
Registrasi Perawat (STR).
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan dan
sewaktu-waktu akan dicabut kembali apabila yang bersangkutan sudah tidak memenuhi ketentuan
yang berlaku.

Pengurus Kabupaten
kabupaten sukabumi
Ketua

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 56 / p.kab / PPNI / smi /rek / II / 2014
Nama : Irvan Agustiansah

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 1 Agustus 1982
Alamat Rumah : Kp. Cijengkol Rt. 03/05 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin
yang berlaku.

Pengurus Kabupaten
kabupaten sukabumi
Ketua

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nama : Mulih Mulyadi

Tempat tanggal lahir : Bekasi, 6 Juni 1979
Alamat Rumah : Kp. Sukamanah, Rt. 03/05 Desa Sukamanah
yang berlaku.

Pengurus Kabupaten
Kabupaten Sukabumi
Ketua

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Indoensia (PPNI) Sukabumi dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Krisna Nugraha

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 29 Oktober 1987
Alamat Rumah : Kp. Cidadap Pesantren Rt.03 / 07 Desa Limbangan
Kecamatan Sukaraja
yang berlaku.

Pengurus Kabupaten
Kabupaten Sukabumi
Ketua

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI
Jabatan :` Ketua
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Encang Rukmana Sapei
Nomor Registrasi PKHI : NR. 1435 0000 4070
Nomor Anggota : 0112011005057
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibitung Kecmatan Cibitung
Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukan integritas
Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Keshatan Haji Indoensia (PKHI)
tahun 1435 / 2014 M
Demikian, surat rekomendasi ini ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI
Jabatan : Ketua Pengurus Kabupaten PPNI Sukabumi
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
Nomor Registrasi PKHI : ………………………………………………………………
Nomor Anggota : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukan integritas
Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indoensia (PKHI)
tahun 1435 / 2014 M
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Sukabumi, …………………………………
Yang membuat Keterangan
Harun Alrasyid, AMK, SKM, MSi

NIP. 19670517 198803 1 007
PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : …… / p.kab / PPNI / smi /rek / ….. / 2014
Nama : Nurhayati, AM.Kep
Alamat Rumah : Kp. Buniwangi Rt. 026 / 04 Desa Kalibunder Kec. Kalibunder
Nomor KTA : --
Bahwa yang bersangkutan adalah anggota tetap dan aktif dalam organisasi Persaruan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Sukabumi bermaksud untuk mengajukan pemutihan
pembuatan Surat Tanda Registrasi Perawat (STR), adapun kelengkapan administrasi terlampir
dalam berkas.
Sukabumi, 4 Maret 2014


PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT REKOMNENDASI IZIN KERJA PERAWAT

Indoensia (PPNI) dengan ini memberikan rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat kepada :
Nama : Nurhayati, AM.Kep

Alamat Rumah : Kp. Buniwangi RT. 026 . 04 Desa Kalibunder Kec. Kalibunder
Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan : Perawat
Nomor KTA : --
Nomor STR /SIP : --
Masa Berlaku STR / SIP : --
Alamat Praktek : Kp. Buniwangi RT. 026 . 04 Desa Kalibunder Kec. Kalibunder
Kabupaten Sukabumi
Sukabumi, 4 Maret 2014


PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 21 /p.kab/PPNI/smi/rek/ VIII /2014
Nama : MIA ROSMIATI

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 9 Desember 1985
Alamat Rumah : Kp. Ciwangun Rt. 018 / 005 Desa Palasari Girang
Kecamatan Kalapa Nunggal Kabupaten Sukabumi
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
adalah anggota tetap serta aktif dalam Organisasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Kabupaten Sukabumi dan sedang dalam proses pengajuan pembuatan Surat Tanda Registrasi
Perawat (STR).
Sukabumi, 12 Agustus 2014


Surat Ijin Rekomendasi Pengajuan SIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin Rekomendasi Pengajuan SIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK PERAWAT

Nama : Cep Rohmat, AM.Kep

Rekomendasi ini dikeluarkan setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal yang

Harun Alrasyid, AM.Kep, SKM, M.Si.

SURAT REKOMNENDASI IZIN KERJA PERAWAT

Rekomendasi ini dikeluarkan setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal yang

Harun Alrasyid, AM.Kep, SKM, M.Si.

Harun Alrasyid, AM.Kep, SKM, M.Si.

Indoensia (PPNI) dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Harun Alrasyid, AM.Kep, SKM, M.Si.

SURAT TANDA TERIMA BERKAS ( STTB )

Perihal : Penerimaan Berkas pengajuan Suatr Tanda Registrasi (STR)

Sukabumi, 18 Februari 2014

HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

SYARAT PENGAJUAN SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT ( STR )

1. Foto Copy Ijazah dilegalisir asli : 3 lembar

2. Pas Foto ukuran 4 x 6 ( latar belakang merah, hasil cetak ) : 3 lembar

1. Kartu Tanda Anggota : Rp. 35.000 ,-

2. Iuran 1 tahun : Rp. 120.000 ,-

3. SIK Perawat : Rp. 50.000 ,-

4. SIP Perawat : Rp. 350.000 ,-

5. Rekomendasi STR : Rp. 50.000 ,-

Sukabumi, Pebruari 2014

Berdasarkan surat edaran dari Pengurus Propinsi Persatuan Perawat Nasional

Indonesia (PPNI) Jawa Barat Nomor : 355/PProv/PPNI-32/XII/2011 Bandung, 20

ketua komisariat agar mensosialisasikan kepada seluruh anggota PPNI tentang

usulan pembuatan Surat Tanda Registrasi Perawat di wilayahnya masing-masing.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami haturkan terima kasih

Harun Alrasyid, AM.Kep, SKM, M.Si.

Nomor : 355/PProv/PPNI-32/XII/2011 Bandung, 20 Desember 2011

Mamat Lukman, SKM.,SKp.,MSi

Indoensia (PPNI) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eris Riswan Ginanjar

Registrasi Perawat (STR).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 11 Februari 2013

HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

Indoensia (PPNI) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irvan Agustiansah

Registrasi Perawat (STR).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 28 Februari 2014

HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

Indoensia (PPNI) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mulih Mulyadi

Registrasi Perawat (STR).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 12 Februari 2013

HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

Indoensia (PPNI) Sukabumi dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Krisna Nugraha

Registrasi Perawat (STR).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 12 Februari 2013

HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : HARUN ALRASYID, AMK, SKM, MSI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Encang Rukmana Sapei

Nomor Registrasi PKHI : NR. 1435 0000 4070