PROGRAM KERJA

TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) MEDIS DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GEBANG MEDIKA

I. PENDAHULUAN
Kecurangan berkenaan dengan adanya keuntungan yang diperoleh seseorang
dengan menghadirkan sesuatu yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Di
dalamnya termasuk unsur-unsur tak terduga, tipu daya, licik, dan tidak jujur yang
merugikan orang lain. Kecurangan (fraud) juga perlu dibedakan dengan kekeliruan
(error). Faktor yang membedakan antara kecurangan dan kekeliruan adalah apakah
tindakan yang mendasarinya, yang berakibat terjadinya salah saji dalam laporan
keuangan, berupa tindakan yang disengaja atau tidak disengaja (IAI, 2001)
Sejak diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) awal
2014 lalu, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mulai aktif melakukan kajian untuk
menilai potensi korupsi dibidang kesehatan. Korupsi merupakan bagian dari Fraud.
Dalam sektor kesehatan, istilah Fraud lebih umum digunakan untuk menggambarkan
bentuk kecurangan yang tidak hanya berupa korupsi tetapi juga mencakup
penyalahgunaan aset dan pemalsuan pernyataan. Fraud dalam sektor kesehatan dapat
dilakukan oleh semua pihak yang terlibat dalam program JKN mulai dari peserta
BPJS Kesehatan, penyedia layanan kesehatan, BPJS Kesehatan, dan penyedia obat
dan alat kesehatan. Uniknya masing-masing aktor ini dapat bekerjasama dalam
aksi Fraud atau saling mencurangi satu sama lain.

II. LATAR BELAKANG

Secara umum, menurut Cressey (1973), terdapat 3 faktor yang pasti muncul
bersamaan ketika seseorang melakukan Fraud. Pertama adalah tekanan yang
merupakan faktor pertama yang memotivasi seseorang melakukan tindak kriminal
Fraud. Kedua adalah kesempatan yaitu situasi yang memungkinkan tindakan kriminal
dilakukan. Ketiga adalah rasionalisasi, yaitu pembenaran atas tindakan kriminal yang
dilakukan.
 Dalam banyak kasus, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Shahriari
(2001), Fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena: (1) tenaga medis bergaji
rendah, (2) adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban
layanan kesehatan, (3) penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4)
kekurangan pasokan peralatan medis, (5) inefisiensi dalam sistem, (6) kurangnya
transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7) faktor budaya.
“Ketidaknyamanan” dalam sistem kesehatan menyebabkan berbagai pihak
melakukan upaya “penyelamatan diri” untuk bertahan hidup selama berpartisipasi
dalam program JKN. Dokter maupun rumah sakit dapat melakukan coping
strategy sebagai langkah untuk menutupi kekurangan mereka atau paling tidak
memang bertujuan mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang illegal
(Lerberghe et al. 2002). Mekanisme koping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah
dan tidak mampu menutupi peluang oknum untuk melakukan Fraud. Oknum tentu
akan terus menerus melakukan kecurangan ini sepanjang mereka masih bisa
menikmati keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan
kecurangan (Ferrinho et al. 2004).
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
1. Memberikan pemahaman kepada RSIA Gebang Medika dampak yang tidak
diinginkan dalam JKN yang terkait dengan kendali mutu dan biaya
2. Memberikan pemahaman kepada RSIA Gebang Medika mengenai fraud
dalam layanan kesehatan
3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai fraud di RSIA
Gebang Medika
4. Menyediakan panduan bagi RSIA Gebang Medika dan regulator untuk
mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi di RSIA Gebang Medika
 B. TUJUAN KHUSUS
1. Pengembangan kemampuan untuk pencegahan dan penindakan fraud di RSIA
Gebang Medika sebagai bagian dari edukasi.
2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSIA Gebang Medika khususnya
terhadap pasien penjaminan JKN.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis RSIA Gebang
Medika
a. Penetapan anggota dan tupoksi tim
b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud bagi staf
rumah sakit
2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud
a. Menyusun daftar tindakan medis yang dapat dianggap sebagai fraud
b. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari
timbulnya fraud
c. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan fraud di
lingkungan RSIA Gebang Medika
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari Tata
Kelola Klinik dilakukan melalui
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway
c. Audit klinis
d. Penetapan prosedur klaim
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Tata cara pelaksaan kegiatan dalan anti-Fraud, melalui beberapa proses yaitu :
a. Pencegahan dengan mengurangi potensi terjadinya fraud
b. Deteksi dengan mengidentifikasi dan menemukan kejadian fraud
c. Investigasi, pelaporan dan sanksi melalui menggali informasi system pelaporan
dan memberikan sanksi setelah rapat dengan komite terkait.
d. Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dengan memberikan feedback Kembali
terhadap hasil investigasi.
VI. SASARAN
a. Dokter spesialis
b. Dokter umum
c. Tim casemix
d. Dan unit lainnya yang terkait dalam proses keuangan di Rumah sakit
VII. JADWAL KEGIATAN
a. Pertemuan periode semester
Pertemuan yang dilakuan minimal 6 bulan sekali, Bersama dengan komite medik
dan komite nakes lainnya.
b. Pertemuan incidental
Pertemuan yang dilakukan bila terjadi ada kasus yang perlu diselesaikan segera.

Plan Of Action Tahun 2022

No Agenda Periode Anggota yang

Hadir
1 a. Penguatan diagnosa dan PPK Semester I Dokter Spesialis,
pelayanan tahun 2021 Komite Medik,
b. Penguatan pelayanan SC khusus Manajemen
pasien Cito
c. Penguatan alur Rujukan
Maternal-Neonatal
d. Penguatan regulasi JKN

2 a. Penguatan diagnosa dan PPK Semester II Dokter Spesialis,

pelayanan tahun 2022 semester I Komite Medik,
b. Penguatan regulasi JKN Manajemen

3 a. Penguatan komunikasi efektif Semester I Dokter umum,

b. Penguatan regulasi JKN Komite Medik,
Manajemen

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. SIMRS : Lock and Key pada system agar tidak bisa berulang di akses, tercatat
dalam history
 b. Meeting rutin harian : laporan rutin harian dan situasional untuk jenis kegiatan di
luar PPK yang berlaku di rumah sakit.
c. Penguatan service excellent pada staf RSIA Gebang Medika
d. Penguatan PPK dan Review
e. Laporan pasien kepada pihak manajemen

IX. PENCATATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Tim Anti-Fraud Rumah Sakit Ibu dan Anak Gebang Medika, akan membuat laporan
kepada rumah sakit dan akan memberikan tindak lanjut dari hasil laporan.

X. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan anti
Fraud di lingkungan RSIA Gebang Medika untuk monitoring dan evaluasi.

Tangerang ( sesuai sk tim anti fraud)