SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 5633A.DIR.SM.SK.X.2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang prima bagi pasien
dibutuhkan Teknologi Kesehatan yang baik dan berdayaguna bagi
pelayanan;
b. Bahwa untuk itu perlu dibentuk Tim Penapisan Tekonogi Kesehatan RS
Xxx Xxx.
c. bahwa untuk mewujudkan tujuan poin a dan b di atas, maka
pembenrukan tim tersebut ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
RS Xxx Xxx
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentangKesehatan.
2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2004 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.

(MEMUTUSKAN…)
 (pasien…)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan Rumah Sakit
Xxx yang nama-namanya tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Adapun uraian tugas Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan RS.
Xxx terdapat pada lampiran Surat Keputusan dan merupakan bagian yang
tidak terpisah dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal dikeluarkan dengan
catatan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Xxx
Pada Tanggal : 2 Oktober 2018
Direktur,
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN RS XXX XXX
Nomor : 5633A.DIR.SM.SK.X.2018
Tanggal : 2 Oktober 2018

SUSUNAN & URAIAN TUGAS TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

KESEHATAN
RUMAH SAKIT XXX XXX

Ketua : dr. I Wayan Suntana, Sp. Rad

Wakil Ketua : dr. Delicia Langi
Sekretaris : Boedi Handono, AMR
Anggota :
dr. jerny Julianty (Bidang Alat Kesehatan)
Josephina Mada (Bidang Obat)
Bambang Tri Basuki, S.Si (Bidang Prosedur)
Tim Ahli :
Seluruh Staff Ahli adalah yang berkomepeten pada bidangnya (yang diminta
memberikan rekomendasi) jika diperlukan
Dalam hal ini penunjukkan nya sewaktu-waktu
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN RS XXX XXX
KETUA

TIM AHLI

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

Bidang Alat Kesehatan Bidang Obat Bidang Prosedur

 URAIAN TUGAS
TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN RS XXX XXX

Ketua
A. KETUA TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN KESEHATAN
 Nama jabatan : Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan
 Tugas Pokok : Tata kelola tim Penapisan Teknologi Kesehatan kesehatan dan mutu
Penapisan Teknologi Kesehatan
 Uraian tugas :
o Bertanggungjawab kepada Direktur RS dan Ketua Komite Medik RS
o Melakukan pengembangan kompetensi anggota tim dan staf operasioanal tim
o Memimpin Tim HTA
o Mengawasi, mengarahkan pelaksanaan program Penapisan Teknologi
Kesehatan untuk jangka waktu tertentu.
o Menyusun rencana, program, anggaran, evaluasi dan laporan hasil kegiatan
serta penyediaan data dan informasi kegia-tan
o Melakukan koordinasi internal dan eksternal dengan profesi lain terkait.
o Memberikan rekomendasi kepada pengambil kebija-kan dalam penerapan
teknologi kesehatan di sarana kesehatan
o Bersama anggota tim menetapkan kriterian Penapisan Teknologi Kesehatan
medik yang baik
o Bersama anggota tim melakukan identifikasi topik, penilaian kebutuhan
teknologi kesehatan yang akan dinilai berda-sarkan evidence basedMenjaga
disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan tim Penapisan Teknologi Kesehatan
o Bertanggungjawab kepada direktur
 Wewenang :
o Memberi masukan rancangan kebijakan di bidang Penapisan Teknologi
Kesehatan pelayanan kesehatan;
o Menyusun konsep dan program kegiatan di bidang Penapisan Teknologi
Kesehatan pelayanan kesehatan;
 o Menetapkan kriteria Penapisan Teknologi Kesehatan medik meliputi
teknik/prosedur pemeriksaan dan terapi kesehatan, peralatan kedokteran serta
sistem penunjang sistem organisasi kesehatan;
o Melakukan identifikasi topik, needs assessment berdasarkan evidence based
terhadap teknologi kesehatan yang akan dinilai; dan
o Membuat formulasi hasil penapisan dan merekomendasikan kepada menteri
kesehatan untuk disosialisasikan serta mengevaluasi pelaksanaannya.
o Meminta pendapat / masukan dari Tim Ahli di lingkungan Rumah Sakit
 Syarat jabatan :
o Dokter Spesialis
o Telah mengikuti pelatihan EBM atau HTA
o memahami tentang metodologi penelitian
o memiliki visi penerapan teknologi kesehatan yang mengindahkan keselamatan
pasien, efektifitas dan efisiensi.
B. WAKIL KETUA TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN
KESEHATAN
 Nama jabatan : Wakil Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan
 Tugas Pokok : membantu ketua dalam Tata kelola tim Penapisan Teknologi
Kesehatan kesehatan dan mutu Penapisan Teknologi Kesehatan
 Uraian tugas :
o Mewakili ketua (jika diperlakukan) untuk bertanggungjawab kepada Direktur
RS dan Ketua Komite Medik RS
Membantu tugas ketua :
o Melakukan pengembangan kompetensi anggota tim dan staf operasioanal tim
o Memimpin Tim HTA
o Mengawasi, mengarahkan pelaksanaan program Penapisan Teknologi
Kesehatan untuk jangka waktu tertentu.
o Menyusun rencana, program, anggaran, evaluasi dan laporan hasil kegiatan
serta penyediaan data dan informasi kegia-tan
o Melakukan koordinasi internal dan eksternal dengan profesi lain terkait.
o Memberikan rekomendasi kepada pengambil kebija-kan dalam penerapan
teknologi kesehatan di sarana kesehatan
o Bersama anggota tim menetapkan kriterian Penapisan Teknologi Kesehatan
medik yang baik
o Bersama anggota tim melakukan identifikasi topik, penilaian kebutuhan
teknologi kesehatan yang akan dinilai berda-sarkan evidence basedMenjaga
disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan tim Penapisan Teknologi Kesehatan
o Bertanggungjawab kepada ketua
 Wewenang :
o Memberi masukan rancangan kebijakan di bidang Penapisan Teknologi
Kesehatan pelayanan kesehatan;
 o Menyusun konsep dan program kegiatan di bidang Penapisan Teknologi
Kesehatan pelayanan kesehatan;
o Menetapkan kriteria Penapisan Teknologi Kesehatan medik meliputi
teknik/prosedur pemeriksaan dan terapi kesehatan, peralatan kedokteran serta
sistem penunjang sistem organisasi kesehatan;
o Melakukan identifikasi topik, needs assessment berdasarkan evidence based
terhadap teknologi kesehatan yang akan dinilai; dan
o Membuat formulasi hasil penapisan dan merekomendasikan kepada menteri
kesehatan untuk disosialisasikan serta mengevaluasi pelaksanaannya.
o Meminta pendapat / masukan dari Tim Ahli di lingkungan Rumah Sakit
 Syarat jabatan :
o Dokter Spesialis
o Telah mengikuti pelatihan EBM atau HTA
C. SEKERTARIAT TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN
KESEHATAN
 Nama jabatan : Sekretaris Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan
 Uraian tugas :
Membantu Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan dalam melakukan
tugas dan tanggung jawabnya dalam hal perumusan, identifikasi kriteria, formulasi,
konsep, program dan kegiatan dalam pengkajian pada alat kesehatan
 Tanggung jawab :
Bertanggungjawab kepada Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan
dalam penilaian dan pengkajian alat kesehatan.
 Wewenang :
o melakukan koordinasi dengan anggota tim dan staff lain di lingkungan rumah
sakit
o melakukan persuratan sesuai permintaan Ketua Tim Penapisan Teknologi
Kesehatan Kesehatan
 Syarat Jabatan :
o seorang tenaga kesehatan yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik.
o Seorang tenaga kesehatan purna waktu
o Dipilih atas usulan Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan
D. BIDANG ALAT KESEHATAN
Nama Jabatan : Koord Bidang Alat Kesehatan
• Uraian tugas
o Menyusun dan mengkompilasi penilaian atas alat kesehatan sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
o Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas teknologi (alat
kesehatan)
o Mengevaluasi data penilaian secara berkelanjutan.
o Menilai dan memutuskan hasil penilaian yang adekuat.
o Melaporkan hasil penilaian dan menyampaikan rekomendasi kepada Ketua
Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan tim Penapisan Teknologi Kesehatan
berhubungan dengan alat kesehatan dalam lingkungan RS.
o Bertanggungjawab kepada Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan
Kesehatan
 Wewenang :
o Mengatur dan melaksanakan penilaian, pengkajian, pelaporan tentang alat
kesehatan
o Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group )untuk melakukan penilaian
o Memberikan rekomendasi
o Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi
o Melakukan koordinasi dengan Tim Ahli dalam permohonan rekomendasi atau
masukan lainnya
 Syarat jabatan :
o Seorang staf/tenaga kesehatan yang bersikap professional dan memiliki
reputasi serta perilaku yang baik.
o Dipilih atas usulan Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan
o Memahami tentang metodologi penelitian
E. BIDANG OBAT
Nama Jabatan : Koord Bidang Obat
• Uraian tugas
o Menyusun dan mengkompilasi penilaian atas obat obatan , bahan habis pakai
sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku;
o Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas teknologi (obat/bahan
habis pakai dan kefarmasian lainnya)
o Mengevaluasi data penilaian secara berkelanjutan.
o Menilai dan memutuskan hasil penilaian yang adekuat.
o Melaporkan hasil penilaian dan menyampaikan rekomendasi kepada Ketua
Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan tim Penapisan Teknologi Kesehatan
berhubungan dengan obat/bahan habis pakai/kefarmasian dalam lingkungan
RS.
o Bertanggungjawab kepada Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan
Kesehatan
 Wewenang :
o Mengatur dan melaksanakan penilaian, pengkajian, pelaporan tentang alat
kesehatan
o Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group )untuk melakukan penilaian
o Memberikan rekomendasi
o Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi
o Melakukan koordinasi dengan Tim Ahli dalam permohonan rekomendasi atau
masukan lainnya
 Syarat jabatan :
o Seorang staf/tenaga kesehatan/apoteker yang bersikap professional dan
memiliki reputasi serta perilaku yang baik.
o Dipilih atas usulan Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan
o Memahami tentang metodologi penelitian
F. BIDANG PROSEDUR
Nama Jabatan : Koord Bidang Prosedur
• Uraian tugas
o Menyusun dan mengkompilasi penilaian atas prosedural seluruh cakupan
teknologi kesehatan sesuai dengan masukan berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku;
o Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas procedural dan
mekanisme dalam cakupan teknologi kesehatan
o Mengevaluasi data penilaian secara berkelanjutan.
o Menilai dan memutuskan hasil penilaian yang adekuat.
o Melaporkan hasil penilaian dan menyampaikan rekomendasi kepada Ketua
Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
 Tanggung jawab :
o Terselenggaranya semua kegiatan tim Penapisan Teknologi Kesehatan
berhubungan dengan procedural dan mekanisme teknologi dalam lingkungan
RS.
o Bertanggungjawab kepada Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan
Kesehatan
 Wewenang :
o Mengatur dan melaksanakan penilaian, pengkajian, pelaporan tentang
procedural teknologi
o Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group )untuk melakukan penilaian
o Memberikan rekomendasi
o Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi
o Melakukan koordinasi dengan Tim Ahli dalam permohonan rekomendasi atau
masukan lainnya
 Syarat jabatan :
o Seorang staf/tenaga kesehatan yang bersikap professional dan memiliki
reputasi serta perilaku yang baik.
 o Dipilih atas usulan Ketua Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan.
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan
o Memahami tentang metodologi penelitian

G. TIM AHLI
Nama Jabatan : Tim Ahli
• Uraian tugas
o Jika dibutuhkan, mampu memberi rekomendasi dan hasil kaji atas teknologi di
lingkungan RS;
 Wewenang :
o Mengatur dan melaksanakan penilaian, pengkajian, pelaporan tentang alat
kesehatan dalam koordinasi dengan coordinator bidang dan ketua tim
Penapisan Teknologi Kesehatan
 Syarat Jabatan :
o Dokter Spesialis dan atau Pakar Berkompeten lainnya
o dan Atau konsultan
o Minimal Berpindidikan S2
o Memiliki spesifikasi keahlian
o Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan
o Memahami tentang metodologi penelitian
o Dapat berkoordinasi dengan mudah

Ditetapkan di : Xxx
Pada Tanggal : 2 Oktober 2018
Direktur,

dr. Thomas Soharto, M.Kes

-

Telp. 0411 - 854341, 873346, 871391

RS. XXX Fax. 0411 – 859545
Jl. Somba Opu No. 273 Xxx 90001
Website : www.rsstellamaris.com
- Indonesia
Email : info@rsstellamaris.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 5633B.DIR.SM.SK.X.2018
Tentang
KEBIJAKAN TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN
RUMAH SAKIT XXX XXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang prima bagi pasien
dibutuhkan Teknologi Kesehatan yang baik dan berdayaguna bagi
pelayanan;
b. Bahwa untuk itu perlu dibentuk Tim Penapisan Tekonogi Kesehatan RS
Xxx Xxx.
c. Bahwa untuk menjalankan peran dan fungsi, Tim Penapisan Teknologi
Kesehatan memerlukan adanya kebijakan.
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentangKesehatan.
2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2004 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Memperhatikan : Surat Keputusan Direktur RS Xxx Xxx Nomor
5633A.DIR.SM.SK.X.2018 Tentang Pembentukan Tim Penapisan
Teknologi Kesehatan RS Xxx Xxx
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN TIM PENAPISAN
TEKNOLOGI KESEHATAN RS. XXX XXX.
(KEDUA…)

(…XXX)

KEDUA : Berlakunya Kebijakan Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Rumah

Sakit Xxx sebagai dasar dalam melaksanakan peran dan fungsi sebagai
Tim Penapisan Teknologi Kesehatan di Rumah Sakit Xxx Xxx.
KETIGA : Evaluasi terhadap Surat keputusan ini dilaksanakan setiap 3 (tiga) tahun.

Ditetapkan di : Xxx
Pada Tanggal : 2 Oktober 2018
Direktur,

dr. Thomas Soharto, M.Kes

 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS XXX MAKASASR
Nomor : 5633B.DIR.SM.SK.X.2018
Tanggal : 2 Oktober 2018

KEBIJAKAN TIM PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

RS XXX XXX

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Tim Penapisan Teknologi Kesehatan memiliki kewajiban mensosialisasikan,
mengawasi dan melaporkan hal hal menyangkut Penapisan Teknologi Kesehatan
di RS Xxx Xxx ke Direksi RS Xxx Xxx.
2. Penyusunan Kebijakan Penapisan Teknologi Kesehatan RS Xxx dilakukan
dengan memperhatikan kriteria berikut:
a) Tidak menyalahi Hukum yang berlaku
b) Mengacu pada :
UU Dasar RI 1945, Standar Profesi, Surat Keputusan Menteri, AD/ART
Profesi dan Kode Etik serta aturan aturan dasar yang berlaku di Indonesia
terkait pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit
c) Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (1 januari 2018)
3. Panduan Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan disusun dengan memuat
seluruh unsur yang ada dalam lembaga perumahsakitan, terdiri atas:
4. Segala Keputusan terkait Penapisan Teknologi Kesehatan di RS Xxx diselesaikan
sesuai kebijakan yang berlaku.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Menyusun Kebijakan Penapisan Teknologi Kesehatan
 a) Kebijakan Penapisan Tekonologi Kesehatan disusun oleh Tim Penapisan
Teknologi Kesehatan Kesehatan RS Xxx Xxx bersama Direksi RS Xxx
Xxx.
b) Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan bersama Seluruh Direksi
RS Xxx Xxx membuat instrument baku dasar terkait penapisan
teknologi (alat kesehatan, obat dan prosedur) RS Xxx Xxx di lingkungan
rumah sakit serta mensosialisasikan ke setiap unit di lingkungan RS Xxx
Xxx.

c) Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan mengatur jadwal

pembinaan untuk anggota terkait Penapisan Teknologi Kesehatan di RS
Xxx Xxx.
d) Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan melakukan tata hubungan
kerja dengan Tim Kontrak Kerjasama, SMF dan KFT serta Komite
lainnya di lingkungan Rumah Sakit
e) Dalam satu tahun minimal pembinaan 1 kali,dan bila diperlukan dapat
dilaksanakan tanpa jadwal.
f) Materi pembinaan di atur sesuai lokasi dan situasi pada waktu akan
dilaksanakan pembinaan.
g) Hasil pembinaan dilaporkan ke Direktur.

2. Pengawasan
a) Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan melakukan pengawasan
ke semua unit terkait implementasi Penapisan Teknologi Kesehatan di RS
Xxx Xxx.
b) Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan juga melakukan
pemilihan teknologi berdasar pada :
a. mutu dan implikasi keselamatan pasien
b. rekomendasi staf klinis RS dan atau pemerintah dan atau
organisasi profesi nasional maupun internasional
 c. sumber sumber lain yang akurat dan terpercaya
c) Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan bekerjasama dengan
seluruh Kepala Bagian, Kepala Ruang, Kepala Seksie untuk membantu
dalam Penapisan Teknologi Kesehatan kesehatan di lingkup RS Xxx Xxx.

3. Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan di Lingkungan Rumah Sakit

a) Penilaian, usulan, instrument dan referensi dilaporkan ke Tim Penapisan
Teknologi Kesehatan Kesehatan Rumah Sakit.
b) Hasil/rekomendasi/referensi yang ditemukan juga disampaikan ke seluruh
direksi RS Xxx Xxx.
c) Diadakan rapat untuk membahas hasil tersebut antara seluruh direksi dan
Tim Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan RS Xxx Xxx, antara Tim
Penapisan Teknologi Kesehatan Kesehatan bersama dengan Komite
Medis / Komie Keperawatan.
d) Penilaian/rekomenadasi/referensi juga dilaporkan dan dibahas oleh direksi
beserta Governing Board.
e) Seluruh hasil didokumetasikan.

Ditetapkan di : Xxx
Pada Tanggal : 2 Oktober 2018
Direktur,

dr. Thomas Soharto, M.Kes