KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“MUTIARA MEDIKA”
JL. Raya Joho – Wates No. 23 Kediri, Telp. 085105320011

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Nama Pasien : Tanggal

Tanggal Lahir : No. RM
Jenis Kelamin : Diagnosis
Alamat : Tindakan

SEBELUM INDUKSI ANESTESI SEBELUM INSICI KULIT SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN R.

(SIGN IN) (TIME OUT) TINDAKAN
(SIGN OUT)
(Pukul ……………..…….) (Pukul ……………..…….)
(Pukul ……………..…….)
□ Pasien sudah □ Perawat melakukan
□ Konfirmasi anggota Tim (nama dan
dikonfirmasikan konfirmasi secara verbal bersama
peranan) Ya
Identitas Pasien Ya dokter dan perawat
Lokasi operasi Ya □ Konfirmasi secara verbal Nama Nama prosedur Ya
Prosedur Ya pasien Ya Instrument, verband, jarum lengkap Ya
Persetujuan tindakan Ya □ Prosedur Ya Specimen telah diberi label
Lokasi operasi sudah ditandai Ya Lokasi insisi Ya Ya Apa ada masalah peralatan yang perlu
Tidak diperlukan □ Antisipasi keadaan kritis ditangani? Tidak
□ Obat anastesi dan peralatan yang Operator: kemungkinan kejadian kritis,
Ya, …………………………
lengkap? apa langkah yang dilakukan, berapa
□ Operator dan perawat melakukan
Ya Tidak lama kemungkinan blood loss, antisipasi
review masalah utama apa yang harus
□ Pulse oxymetri terpasang dan kehilangan darah: Tidak
diperhatikan untuk penyembuhan dan
berfungsi? Ya, ………………………… manajemen pasien selanjutnya Tidak
Ya Tidak Operator/Perawat : apakah ada hal yang
Ya, …………………………
□ Apakah pasien mempunyai riwayat khusus diperhatikan pasien? Tidak
alergi? Ya, …………………………
Ya Tidak Perawat : apakah peralatan sudah steril,
□ Kemungkinan kesulitan jalan nafas / adakah alat-alat yang perlu diperhatikan
risiko aspirasi? khusus atau dalam masalah?
Ya Tidak ………………………………
□ Risiko kehilangan darah >500ml ………………………………
(7ml/kgBB pada anak)? Ya ………………………………
Tidak □ Antibiotic profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelumnya?
Ya Tidak diperlukan
□ Apakah imaging yang diperlukan sudah
dipasang?
Ya Tidak diperlukan

Dokter ………………. Dokter ……………………. Dokter …………………….

Perawat ………………. Perawat ……………………. Perawat …………………….