DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

REFRAKSI OPTISI

INSTANSI RSUD CURUP JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN REJANG LEBONG JULI S/D DESEMBER 2017
SEMESTER GENAP

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 No. Seri Karpeg :
4 Pangkat/Golongan TMT :
Terhitung Mulai Tanggal :
5 Tempat Tanggal Lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan Terakhir :
8 Masa Kerja Golongan : Bulan Tahun
9 Jabatan : Staf Poli Klinik Mata
10 Unit Kerja : RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong

UNSUR YANG DINILAI

Angka Kredit Menurut

No Unsur Utama dan Sub Unsur Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jml Lama Baru Jml
I PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan STTPL
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Persiapan Pelayanan
(1.a) Mempersiapkan ruangan, pencahayaan
ruangan dan peralatan dalam kondisi
sesuai standar
(1.b) Menyusun rencana kerja pelayanan refraksi
(1.c) Menyusun rencana pemeriksaan refraksi
2. Pelayanan Refraksi
(2.a) Melakukan pemeriksaan pendahuluan
(2.b) Pemeriksaan refraksi obyektif dan subyektif
monokuler dan pemberian lensa adhisi baca pd :
* Kasus Sederhana
+) Pada anak
+) Pada Dewasa
* Kasus Kompleks
+) Pada anak
+) Pada Dewasa
(2.c) Penglihatan binokuler pada :
* Kasus Sederhana
+) Pada anak
 +) Pada dewasa
* Kasus Kompleks
+) Pada anak
+) Pada dewasa
(2.d) Menetapkan ukuran koreksi anomali refraksi
dan jenis terapi penglihatan
3. Pelayanan Optisi
(3.a) Menerjemahkan resep kaca mata
 (3.b) Menyiapkan pelayanan optisi
(3.c) Prosesing lensa kaca mata
* Memotong lensa kaca mata
1. Kasus Sederhana
2. Kasus Kompleks
* Mengecek lensa kacamata
* Menyelaras kaca mata standar
(3.d) Mengepaskan pada wajah pasien
(3.e) Pemeriksaan ulang kacamata
4. Pelayanan Lensa Kontak
(a). - Melakukan Anamnesa
- Pemeriksaan Pendahuluan
(1) Kasus Sederhana
(2) Kasus Kompleks
(b). Fitting lensa kontak, menetapkan dioptri dan
jenis lensa kontak pada :
(1) Kasus Sederhana
(2) Kasus Kompleks
(c). - Bimbingan pasien memasang dan melepas
lensa kontak
- Bimbingan pasien dalam merawat lensa kontak
(d). Melakukan pemeriksaan ulang lensa kontak
5. Konsultasi / Rujukan
a. Melakukan konsultasi kelainan fungsi penglihatan
b. Melakukan rujukan pada kelainan organik
6. Melakukan bimbingan / penyuluhan pemeliharaan
penglihatan
7. a. Melakukan evaluasi pelayanan
b. Melakukan evaluasi pelatihan penglihatan
8. Membuat catatan pemeriksaan / refraksi optisi dan
lensa kontak
9. Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan refraksi
optisi
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. 1. Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian
dan evaluasi di bidang RO yang dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian,
Survey dan evaluasi di bidang RO yang dipublikasikan
* Dalam bentuk buku
* Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang RO yang
dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Majalah yang diakui LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang RO yang tidak
dipublikasikan
* Dalam bentuk buku
* Dalam bentuk makalah
 5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang refraksi yang
disebar luaskan melaluimedia massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan dan
gagasan dibidang RO pada penemuan ilmiah
B.1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang RO yang
dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
 2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang RO yang
tidak dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
3. Membentuk abstrak tulisan yang dimuat dalam
penelitian
c. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan
teknis di bidang RO
d. Menemukan teknologi tepat guna dibidang RO
JUMLAH
IV. PENUNJANG TUGAS RO
A. Membuat karya tulis hasil penenlitian, pegawai
B. 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti / peran serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota IROPIN sebagai :
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan sebagai tim penilai jabatan fungsional
refraksionis optisien sebagai :
1. Ketua / Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh Ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1. Diploma IV
2. Diploma III
F. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lenacana
karya satya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH
JUMLAH BESAR

Curup, 20..

................................................
NIP. ..................................................
I CATATAN TAMBAHAN

Curup, 2017
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

.........................................
NIP. .................................................

II LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL

1.
2.
3.
4.
5. Dsb

III CATATAN TIM PENILAI JABATAN REFRAKSI OPTISI

Curup, 2017
Ketua Tim Penilai

.............................................
NIP. ....................................................

IV CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN REFRAKSI OPTISI

Curup, 2017
............................................
 .............................................
NIP. ....................................................

CATATAN : ** Coret yang tidak perlu

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN REFRAKSI OPTISI
BULAN JANUARI s/d JUNI 2017

NAMA Unit Organisasi : RSUD Curup

NIP DATI II : Rejang Lebong
Jabatan : Staf Poli Klinik Mata DATI I : Bengkulu
Golongan Ruang : Pengatur / II.C

TANGGAL KEGIATAN
No Butiran Kegiatan JML KET
JAN FEB MAR APRL MEI JUN
1 PENDIDIKAN
1 Pendidikan Diploma III Refraksionis Optisien
2 Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II.c
II PELAYANAN REFRAKSI OPTISI
1 Persiapan Pelayanan
(1.a) Mempersiapkan ruangan, pencahayaan ruangan dan
peralatan dalam kondisi sesuai standar
(1.b) Menyusun rencana kerja pelayanan refraksi
(1.c) Menyusun rencana pemeriksaan refraksi
2 Pelayanan Refraksi
(2.a) Melakukan pemeriksaan pendahuluan
(2.b) Pemeriksaan refraksi obyektif dan subyektif monokuler dan
pemberian lansa adhisi baca pada :
* Kasus Sederhana
+) Pada anak
+) Pada dewasa
* Kasus Kompleks
+) Pada anak
+) Pada dewasa
(2.c) Penglihatan binokuler pada :
* Kasus Sederhana
+) Pada anak
+) Pada dewasa
* Kasus Kompleks
+) Pada anak
+) Pada dewasa
(2.d) Menetapkan ukuran koreksi anomali refraksi dan jenis terapi
penglihatan
3 Pelayanan Optisi
(3.a) Menerjemahkan resep kaca mata
(3.b) Menyiapkan pelayanan optisi
(3.c) Prosesing lensa kaca mata
* Memotong lensa kaca mata
1) Kasus Sederhana
2) Kasus Kompleks
* Mengecek lensa kaca mata
* Menyelaraskan kaca mata standar
(3.d) Mengepaskan pada wajah pasien
(3.e) Pemeriksaan ulang kacamata
4 Pelayanan Lensa Kontak
(1) - Melakukan Anamnesa
- Pemeriksaan Pendahuluan
a) Kasus Sederhana
 b) Kasus Kompleks
(2) Fitting lensa kontak, menetapkan dioptri dan jenis lensa kontak pada :
a) Kasus Sederhana
b) Kasus Kompleks
(3) - Bimbingan pasien memasang dan melepaskan lensa kontak
- Bimbingan pasien dalam merawat lensa kontak
(4) Melakukan pemeriksaan lensa kontak
5 Konsultasi / Rujukan
1 Melakukan konsultasi kelainan fungsi penglihatan
2 Melakukan rujukan pada kelainan organik
6 Melakukan bimbingan / penyuluhan pemeliharaan penglihatan
7 1 Melakukan evaluasi pelayanan
2 Melakukan evaluasi pelatihan penglihatan

8 Membuat catatan pemeriksaan / rekam refraksi optisi dan lensa kontak

9 Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan refraksi optisi
III PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian dan evaluasi
di bidang RO yang dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
2 Membuat karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang RO yang dipublikasikan
* Dalam bentuk buku
* Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang RO yang dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang RO yang tidak dipublikasikan
* Dalam bentuk buku
* Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang refraksi yang disebarluaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan dan gagasan dibidang RO
pada penemuan ilmiah
B 1 Menerjemahkan / menyadur dalam bidang RO yang dipublikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
2 Menerjemahkan / menyadur dalam bidang RO yang tidak
diduplikasikan
* Bentuk buku yang diedarkan secara nasional
* Bentuk majalah yang diakui LIPI
3 Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penelitian
C Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan teknis di bidang RO
D Menemukan teknologi tepat guna dibidang RO
IV PENUNJANG TUGAS RO
A Mmbuat karya tulis hasil penelitian, pegawai
B 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / nara sumber
c. Peserta
2 Mengikuti / peran serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota IROPIN sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan sebagai tim penilai jabatan fungsional refraksionis optisien
sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E Memporoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun