PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA 70 JUDUL

FMIPA UNY

JUDUL PROGRAM:

BIDANG KEGIATAN:

PKM-PENELITIAN

Diusulkan oleh:

Nama Ketua Tim NIM. Angkatan

Nama Anggota 1 NIM. Angkatan

Nama Anggota 2 NIM. Angkatan

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Alamat email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan :
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. FMIPA UNY : Rp 1.000.0000,00
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :
Yogyakarta, 9 Maret 2018

Dosen Pendamping Ketua Pelaksana Kegiatan

(Nama Dosen Pendamping) (Nama Ketua Tim)

NIDN. NIM.

Menyetujui
Wakil Dekan III
Fakultas Matematika dan IPA
Universitas Negeri Yogyakarta

(Ir. Suhandoyo, MS.)

NIP. 196112211986011001

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................. ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... v

DAFTAR TABEL ............................................................................................... vi

RINGKASAN ...................................................................................................... vii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .......................................................................................... xx

1.2 Perumusan Masalah ................................................................................... xx
1.3 Tujuan........................................................................................................ xx
1.4 Luaran yang Diharapkan ........................................................................... xx
1.5 Manfaat ...................................................................................................... xx

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 xxxxxxx ..................................................................................................... xx

2.2 xxxxxxx ..................................................................................................... xx
2.3 xxxxxxx ..................................................................................................... xx
2.4 xxxxxxx ..................................................................................................... xx

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian ......................................................................................... xx

3.2 Subjek dan Objek Penelitian .................................................................... xx
3.3 Variabel Penelitian ................................................................................... xx
3.4 dst ............................................................................................................. xx

iii
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya ........................................................................................ xx

4.2 Jadwal Kegiatan .......................................................................................
xx

DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................

LAMPIRAN.. .................................................................................................. ….xx

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing .......................... xx

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ........................................................ xx
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas ............ xx
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana .................................................. xx

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ xx

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxxxx ............................................................................................. xx

Tabel 2. xxxxxxxxx ............................................................................................. xx
Tabel 3. xxxxxxxxx ............................................................................................. xx
Tabel 4. xxxxxxxxx ............................................................................................. xx
Tabel 5. xxxxxxxxx ............................................................................................ xx
Tabel 6. xxxxxxxxx ............................................................................................ xx
Tabel 7. xxxxxxxxx ............................................................................................ xx

vi
 RINGKASAN

Kata-kata kunci:

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1. .
2. .
3. dst

1.3 Tujuan
1. .
2. .
3. dst.

1.4 Luaran yang Diharapkan

1.5 Manfaat Penelitian

1. Bagi

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ,

2.2 .

2
 BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

3.2 Subjek dan Objek Penelitian

3.3 Variabel Penelitian

3
 BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
BIAYA
4.1 Anggaran Biaya

Penggunaan anggaran yang dibutuhkan untuk penelitian ini sebesar Rp1.000.000,-

Tabel 1. Ringkasan Anggaran Biaya Kegiatan

No. Jenis Pengeluaran Biaya
1. xxxxx Rp 0
2. xxxxx Rp 0
3. xxxxx Rp 0
4. xxxxxx Rp 0
Jumlah Rp 1.000.000

4.2 JADWAL KEGIATAN

Jadwal Pelaksanaan Program Kreativitas Mahasiswa ini terbagi menjadi tiga tahap yang
dilaksanakan selama bulan yaitu (a) tahap persiapan program, (b) tahap pelaksanaan
program, dan (c) tahap evaluasi.
Adapun jadwal kegiatannya sebagai berikut :
Tabel 2. Ringkasan Jadwal Kegiatan
Bulan

No Program I II III IV V

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Persiapan program

Pelaksanaan
2
program

3 Evaluasi

4
DAFTAR PUSTAKA

5
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

Ketua
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. Program Studi

4. NIM

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. E-mail

7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk –
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Judul Artikel
Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

1. - - -

2.

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi Tahun
No. Jenis Penghargaan
Penghargaan
1.

2.

6
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Yogyakarta, Maret 2018
Pengusul,
Ttd,

[Nama Lengkap]

7
Anggota 1
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. Program Studi

4. NIM

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. E-mail

7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk -
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Judul Artikel
Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

1. - - -

2. - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi Tahun
No. Jenis Penghargaan
Penghargaan
1. - - -

2. - - -

8
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Yogyakarta, Maret 2018
Pengusul,
Ttd,

[Nama Lengkap]

9
Anggota 2
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. Program Studi

4. NIM

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. E-mail

7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk -
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Judul Artikel
Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar Ilmiah

1. - - -

2.

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi Tahun
No. Jenis Penghargaan
Penghargaan
1.

2.

10
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Yogyakarta, Maret 2018
Pengusul,
Ttd,

[Nama Lengkap]

11
Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin

3. Program Studi

4. NIDN

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. E-mail

7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk -
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat

1. -

2.

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi Tahun
No. Jenis Penghargaan
Penghargaan
1.

2.

12
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.
Yogyakarta, Maret 2018
Pembimbing,
Ttd,

[Nama Lengkap]

13
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Harga
Justifikasi
Material Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
Pemakaian
(Rp)
xxxx
xxxx
xxxxx

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai
Harga/Ang
Justifikasi
garan
Material Pemakaia Kuantitas Jumlah (Rp)
Satuan
n
(Rp)

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
Harga/Angg
Justifikasi Kuantit
Material aran Satuan Jumlah (Rp)
Pemakaian as
(Rp)

SUB TOTAL (Rp) 216.000,00

4. Lain-lain
Harga
Justifikasi
Material Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
Pemakaian
(Rp)

14
 SUB TOTAL (Rp)
Total (Keseluruhan) 1.000.000

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Waktu Uraian
No Nama/NIM
Studi Ilmu (Jam/Ming Tugas
gu)

15
16
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
Alamat : Jalan Colombo 1, Kampus Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 586168 Hunting, Fax. (0274) 565500
Email : humas@uny.ac.id, Home page : http://www.uny.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul:

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, Maret 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan III FMIPA
Universitas Negeri Yogyakarta

(Ir. Suhandoyo, MS.) (Nama Ketua Tim)

NIP. 19611221 198601 100 1 NIM.

17