JUDUL PROGRAM
XXXXXXXX
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
DIUSULKAN OLEH :
(021) / 08
f. Alamat Email : xxxxx@xxxxxx.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : X orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : XXXXXXX
b. NIDN : 03XXX
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : XXXXXXXXXXX
XXXXXX
(021) XXXXXX / 08XXXXXXXX
6. Biaya Kegiatan Total :
a. DIKTI : Rp. 12.500.000,-
b. Sumber lain :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …. bulan
XXXXXXXXXXXXXXXX
NIDN. xxxxxxxxxx
i
DAFTAR ISI
ii
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
iii
RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai
serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan
harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan
yang diusulkan. Khusus abstrak 1 spasi dan maximal 1 halaman.
iv
BAB 1. PENDAHULUAN
1.5 Luaran
1) Jasa
2) Desain
3) Barang
4) Artikel
1
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan
dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
3
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4
DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
5
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
TTD
Nama Lengkap
1
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
TTD
Nama Lengkap
2
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
TTD
Nama Lengkap
3
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
3. Perjalanan (15-25%)
4
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
5
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Mengetahui/Menyetujui,
Wakil Rektor III Yang Menyatakan,
Bidang Kemahasiswaan,
Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan
Nama
NIM:
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)
Nama : ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________
Bidang Usaha : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,
Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap