PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

TULIS JUDUL KALIAN DISINI

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Nama Ketua Ketua NIM .................. Angkatan ........
Nama Anggota Anggota NIM .................. Angkatan ........
Nama Anggota Anggota NIM .................. Angkatan ........
Nama Anggota Anggota NIM .................. Angkatan ........

UNIVERSITAS NAROTAMA
SURABAYA
2017
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : ………………………………….
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas
e. Alamat Rumah dan Telp/HP
f. Alamat Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah/Telepon
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI
b. Sumber Lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
: PKM-M
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….
: Narotama
: ………………………………….
: ………………………………….
: (angka) orang
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….
: Rp……………………………….
: Rp……………………………….
: (angka) Bulan

Surabaya, …… November 2017

Menyetujui
Kaprodi Ketua... Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Ketua.....
Universitas Narotama

Stempel

Nama Kaprodi……………….. Nama Ketua………………

NIDN. NIIM.

Wakil Rektor I Bidang Akademik Dosen Pendamping

Universitas Narotama

Stempel

Dr. Arrasy Alimudin, SE.MM. Nama Dosen Pendamping

NIDN. 0714127302 NIDN.
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iii
Ringkasan ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Perumusan Masalah .......................................................................
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran..................................
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ x

Tabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ i

Gambar 2. xxxxxxx............................................................................................. ii
Gambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii
 RINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai
serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan
harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan
yang diusulkan. Khusus abstrak 1 spasi dan maximal 1 halaman. Sub judul dalam
abstraksi ditebali dan diakhiri tanda titik dua contoh latar belakang:...gagasan
pokok yang menarik ditebali.

Kata Kunci: max 5 kata

Tujuan PKM-M adalah menumbuhkembangkan

minat mahasiswa dalam mengabdikan ilmunya
kepada masyarakat melalui karya-karya inovatif.
 BAB 1. PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan.

Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak
sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan
potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini
dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Sub bab berikut tidak ada
di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi
boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

Masalah yang menyagkut pengabdian. Kenapa perlu diselesaikan. Apa
dampaknya ke depan bila tidak diselesaikan?

1.2 Perumusan Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

Tunjukan data kekurangan sumber daya, permasalah sosial ekonomi, kesehatan
atau pendidikan. Tunjukan profil target khalayak beresiko tinggi dan kondisi
yang ada (existed).

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

Tunjukan potensi wilayah yang bisa digunakan utuk menyelesaikan masalah
secara sederhana.

1.5 Luaran
1) Jasa
2) Desain
3) Barang
4) Artikel
Tujuan PKM-M adalah menumbuhkembangkan
minat mahasiswa dalam mengabdikan ilmunya
kepada masyarakat melalui karya-karya inovatif.

Harus ada mitra dan masalah mitra yang hendak diselesaikan.

 BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima

kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang
dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari
adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.

Intisari :
A. Tunjukan kondisi faktual di lapangan
B. Uraikan perasalahannya
C. Jelaska profil mitra kerjasama misal profil NGO yang diajak
kerjasama dan kelompok masyarakat
D. Yakinkan cara bagaimana program bisa berkelanjutan (sustainable)
 BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan
dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang
1
ditulis sesuai kebutuhan (15–25%)
Bahan habis pakai
2
ditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)
Perjalanan
3
jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%)
Lain-lain
4 administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks. 1%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M

No. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
1                                
2                                
3       q                        
4                                
5                                
6                                
 DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

Daftar pustaka konsisten menggunakan gaya selingkung harvard. Antar datar

pustaka tidak perlu diberikan spasi. Spasi 1.15 tiap baris. Daftar pustaka mengacu
sitasi di dalam batang tubuh, Daftar pustakan uptodate dan hanya yang
berhubungan penting saja dengan penelitian dilakukan.
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
NB :Tanda tangan aseli
Surabaya, … November 2017
Pengusul,

TTD
Nama Lengkap
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
NB :Tanda tangan aseli
Surabaya,… November 2017
Pengusul,

TTD
Nama Lengkap
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
NB :Tanda tangan aseli
Surabaya, … November 2017
Pembimbing,

TTD

Nama Lengkap
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material

Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (15-25%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan (15-25%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama Program Bidang Alokasi Uraian

/NIM Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)
GANTI DENGAN KOP SURAT UNIVERSITAS NAROTAMA

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

NB: halaman ini dalam satu halaman dengan tanda tangan pengesahan.
Tanda tangan pengesahan tidak boleh berada dalam lembar lain. Harus asli

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul: ……………………………………………………………….....
……………………………………………………………………............................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, … November 2017

Mengetahui, Yang Menyatakan

Wakil Rektor I Bidang Akademik
Universitas Narotama

Stempel Materai 6000

Dr. Arrasy Alimudin, SE.MM. Nama Ketua

NIDN. 0714127302 NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

Logo dan kop mitra bila ada dan jikalau tidak ada bisa memakai kop uns
_____________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha : ___________________________________
Bidang Usaha : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi : ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, … November 2017

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja