1

penamaan file:
namaketua_nama perguruan tinggi_PKM-PI.pdf

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

..........JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 20 KATA,CAPSLOK......................

BIDANG KEGIATAN
PKM PENERAPAN IPTEK

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap Ketua; NIM; Tahun Angkatan
Nama Lengkap Anggota 1; NIM; Tahun Angkatan
Nama Lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan

Kelompok peneliti berjumlah 3 (tiga) – 5 (lima) mahasiswa, terdiri dari 1 (satu)

orang ketua dan 2 (dua) – 4 (empat) orang anggota

HALAMAN COVER DAN LEMBAR PENGESAHAN TIDAK DI UPLOAD

KE SIMBELMAWA , HANYA DIGUNAKAN UNTUK MEMUDAHKAN
PROSES REVISIAN

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

YOGYAKARTA
2022

1
 2

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENERAPAN IPTEK

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-PI
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : Udin
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah dan No. Tel/Hp : Jl. Batu No. 01, Umbukharjo dan
08xxx
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping :
a. Nama :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No. Tel/Hp :
6. Biaya Kegiatan Total :
a. Kemdikbud : Rp 5.000.000 – 7.000.000
b. Sumber Lain : Rp (jika ada maka disebutkan,
jika tidak ada di -)
7. Jangka Waktu Pelaksana : …… Bulan

HALAMAN COVER DAN LEMBAR PENGESAHAN TIDAK DI UPLOAD

KE SIMBELMAWA , HANYA DIGUNAKAN UNTUK MEMUDAHKAN
PROSES REVISIAN

2
 3

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i
DAFTAR TABEL ii
DAFTAR GAMBAR iii
BAB 1. PENDAHULUAN 1
1.1. Latar Belakang 1
1.2. Rumusan Masalah 1
1.3. Tujuan 1
1.4. Manfaat Bagi Mitra 2
1.5. Luaran yang Diharapkan 3
BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA xx
2.1 XXX xx
2.2 YYY xx
2.3 ZZZ xx
BAB 3.METODE PELAKSANAAN xx
3.1 Rancangan IPTEK xx
3.2 Rancangan Implementasi IPTEK xx
3.3 Rancangan Keberlanjutan xx
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.................................................... xx
4.1. Anggaran Biaya xx
4.2. Jadwal Kegiatan xx
DAFTAR PUSTAKA xx
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping xx
Lampiran 1.1 Biodata Ketua dan Anggota xx
Lampiran 1.2 Biodata Dosen Pendamping xx
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan xx
Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas xx
Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Pelaksana xx
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra xx
Lampiran 6. Gambaran iptek yang akan Diterapkan xx
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja xx
Lampiran tambahan jika diperlukan (misal: dokumentasi diskusi dengan
mitra secara luring dengan mematuhi protokol kesehatan).

3
 4

DAFTAR TABEL

Tabel 1.Qwertyuioplkjhgfdsazxcvbnm x
Tabel 2.Mnbvcxzasdfghjklpoiuytrewq x

4
 5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.Qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmm x
Gambar 2.Mnbvcxzlkjhgfdsapoiuytrewq x
Gambar 3.Poiuytrwqasdfghjklmnbvcxz x

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tuliskan identitas mitra meliputi nama, alamat dan lokasi, produk atau
jasa yang dihasilkan. Ungkapkan proses identifikasi masalah atau kebutuhan
bersama mitra yang akan diselesaikan. Tim PKM-PI berinteraksi dan
berkomunikasi dengan mitra usaha secara daring dan luring dan
mendokumentasikannya.
Bab ini dijelaskan dan diuraikan permasalahan mitra, solusi yang
ditawarkan kepada mitra dan iptek yang diterapkan, kemudian rencana
keberlanjutan program yang akan dilaksanakan oleh Tim Pengusul setelah
PKM-PI selesai. Pada bagian ini juga dijelaskan pada aspek mana bantuan
ilmu pengetahuan, teknologi dan seni yang ditawarkan diyakini akan
mampu meningkatkan kinerja mitra, misalnya peningkatan mutu produk,
perbaikan proses produksi, penanganan dan pengolahan limbah, sistem
jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang mencakup
perbaikan kualitas pola interaksi SDM, pemasaran, pembukuan atau status
usaha. Diungkapkan pula profil usaha dan kinerja mitra yang akan
dilibatkan dalam kegiatan PKM-PI secara kuantitatif, rumusan masalah,
tujuan, target luaran dan disertai penjelasan manfaatnya bagi mitra.
Pengusul PKM-PI yang berkeinginan untuk mensetarakan kegiatannya
dengan program MBKM perlu menyebutkan nama mata kuliah yang akan
disetarakan dan disetujui oleh pembimbing akademik dan dokumennya
dilampirkan dalam proposal.

1.2. Rumusan Masalah

Di bagian ini silahkan tuliskan rumusan masalah terkait program yang
Anda usulkan dan berkolerasi dengan latar belakang,

1.3. Tujuan
Jabarkan tujuan, point-point tujuan dari program yang Anda buat.

1.4. Manfaat Bagi Mitra

5
 6

Tuliskan manfaat program anda bagi mitra

1.5. Luaran yang Diharapkan

Target luaran yang diharapkan

6
 7

Dalam bagian inti proposal ( pendahuluan- jadwal kegiatan maksimum 10

halaman), format penulisannya yakni:
Halaman: maks. 10 halaman
Font : Times New Roman,
Font Size: 12 pt,
Align : Justify (rata kiri dan kanan)
Spasi : 1,15spasi
Margin: kiri 4 cm, kanan atas dan bawah 3 cm
UkuranKertas: A4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Uraikan secara ilmiah semua hal yang relevan dengan permasalahan atau
kebutuhan prioritas mitra yang akan diselesaikan melalui solusi yang
ditawarkan. Pada tinjauan pustaka ini hendaknya memuat kajian teori dari
tantangan intelektual yang mendukung solusi yang ditawarkan kepada mitra
karena aspek yang diutamakan dalam PKM-PI adalah ketepatan solusi iptek
yang diberikan kepada mitra. Solusi yang ditawarkan dapat berupa karya
orisinil dan dapat juga berupa karya dari pihak lain yang cocok untuk
pemecahan masalah mitra. Jika solusinya sudah pernah dipublikasikan pihak
lain, agar diungkapkan dengan jelas.

2.1 bhgyvhvj
2.2 vgvygkjg

7
 8

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini diuraikan secara lengkap teknik/cara pelaksanaan program yang
diusulkan.
Bagian gagasan berisi uraian tentang:
1. Penetapan base-line kegiatan berdasarkan existing condition dari mitra;
2. Langkah-langkah dalam mengukur permasalahan atau kebutuhan mitra
sebagai latar belakang kegiatan yang dapat dijelaskan secara rinci dan
sistematis;
3. Langkah-langkah strategis untuk merealisasikan gagasan sehingga dampak
positif yang diharapkan bagi mitra dapat tercapai;
4. Rancangan untuk mengukur capaian kegiatan;
5. Solusi yang akan menjadi inti dari kegiatan yang diusulkan;
6. Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu mengimplementasikan
gagasan dan peran atau kontribusinya masing-masing.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Penggunaan anggaran yang dibutuhkan untuk penelitian ini sebesar

8
 9

● Belmawa : Rp5.000.000 – 7.000.000

● Perguruan Tinggi : 25% dari Rp 7.000.000,00 atau maksimum sebesar Rp
1.750.000,00
● Instansi lain (Jika ada) : 10% dari Rp 7.000.000,00 atau maksimum
sebesar Rp 700.000,00

(Total dana : Maksimal Rp 9,450,000)

Tabel 1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-PI

Besaran
No Jenis Pengeluaran Sumber Dana
Dana (Rp)
1 Bahan Habis Pakai (contoh :
ATK, kertas, baan, dll) Maksimal
Belmawa
60% dari jumlah dana yang
diusulkan
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (Jika ada)
2 Sewa dan jasa (sewa/jasa alat;
jasa pembuatan prosu pihak
ketiga, dll), maksimal 15% dari Belmawa
jumlah dana yang
diusulkan
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (Jika ada)
3 Transportasi lokal maksimum
30% dari jumlah dana yang Belmawa
diusulkan
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (Jika ada)
4 Lain- lain (contoh : biaya
komunikasi, biaya bayar akses
Belmawa
publikasi, dll) maksimal 15%
dari jumlah dana yang diusulkan
Perguruan Tinggi
Instansi Lain (Jika ada)
Jumlah

Rekap Sumber Dana Belmawa

Perguruan Tinggi
Instansi Lain (Jika ada)
Jumlah

9
 10

4.2 Jadwal Kegiatan

Dibagian ini tuliskan jadwala kegiatan dari program yang anda usulkan
dan blok lah bagian yang mana disitu terjadi suatu peristiwa sesuai dengan
jenis kegiatan. Jadwal kegiatan disesuaikan dengan Tahap Kegiatan dan
dibatasi selama 3 (tiga) bulan sampai 4 (empat) bulan. Jadwal disusun dalam
bentuk bar chart.
Tabel 2. Jadwal Rencana Kegiatan

NO Jenis Kegiatan Bulan Penanggung jawab

1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3
4
5

10
 11

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran
12 cetak normal. Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan. Daftar pustaka berisi informasi tentang sumber
pustaka yang telah dirujuk dalam tubuh tulisan. Setiap pustaka yang dirujuk dalam
naskah harus muncul dalam daftar pustaka, dan sebaliknya.

Format perujukan pustaka mengikuti Harvard style (nama belakang, tahun dan
diurutkan berdasar abjad). Daftar pustaka memuat informasi lengkap ketelusuran
sumber informasi disusun urut abjad dan sesuai dengan ketentuan penulisan
(Harvard style).

11
 12

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

Lampiran 1.1. Biodata Ketua dan Anggota
A. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail dinda1900016158@webmail.uad.ac.id
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. PKM CENTER UAD Koordinator 2021, Universitas
Departemen Penelitian Ahmad Dahlan
2. Pelatihan LKMM Sie acara 2019, Universitas
Gajah Mada

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Mahasiswa Berprestasi Universitas Ahmad Dahlan 2021
Tingkat Universitas
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
(JIKA DI TABEL TIDAK ADA YANG INGIN DI ISI BISA DI -)
Yogyakarta, ......Maret 2022
Ketua

(Tanda tangan pakai pena tinta biru

(asli TTD basah*)

(Nama Lengkap)

12
 13

A. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

TTD dengan pena tinta biru. Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu
halaman penuh yang ada tanda
tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.

Yogyakarta, ..... Februari 2022

Anggota Tim

(Tanda tangan pakai tinta warna biru

(asli TTD basah*)

(Nama Lengkap)

13
 14

A. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda
tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.

Yogyakarta, ......Maret 2022

Anggota Tim

(Tanda tangan pakai pena tinta biru

(asli TTD basah*)

(Nama Lengkap)

14
 15

A.Lampiran 1.2 Biodata Dosen PendampingIdentitas Diri

1 Nama Lengkap (Dgn Gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. RiwayatPendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekan Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Yogyakarta, ......Maret 2022

Dosen Pendamping

(Tanda tangan pakai pena tinta biru

(asli TTD basah*)

(Nama Lengkap)
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan
15
 16

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Total

Sauan (Rp) (Rp)
1 Belanja Bahan (maks, 60%)
Cangkul/sabit/Gunting
Bahan kimia lab/bahan
logam/kayu dan sejenisnya
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Bahan lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
2 Belanja Sewa (maks. 15%)
Sewa gedung/alat
Sewa server/hosing/domain/SSL/
akses jurnal
Sewa lab (termasuk penggunaan
alat lab)
Sewa lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal (maks. 30 %)
Kegiatan penyiapan bahan
Kegiatan pendampingan
Kegiatan
lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
4 Lain-laim (maks. 15 %)
Protokol kesehatan (masker,

16
 17

sanitizer, dll)
Jasa layanan instrumentasi
Jasa bengkel/uji coba
Percetakan produk
ATK lainnya
Lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
GRAND TOTAL

GRAND TOTAL (Terbilang ---------------------)

17
 18

Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi Waktu
Program Bidang
No Nama/NIM (Jam/ Uraian Tugas
Studi Ilmu
Minggu)
1
2
3

18
 19

Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PI saya dengan judul WEBSITE
KESENIAN............................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditentukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Meterai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan pakai pena tinta biru (asli TTD
basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.

19
 20

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-PI dengan judul:
...................................................................................................................................
Nama Ketua Tim :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Guna mengembangkan dan/atau menerapkan iptek sebagai solusi bagi

permasalahan pada usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya..

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Tanda tangan pakai pena tinta biru

(asli TTD basah*)

(Nama Pemimpin Mitra)

Lampiran 6. Gambaran iptek yang akan Diterapkan

20
 21

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Lampiran tambahan jika diperlukan (misal: dokumentasi diskusi dengan mitra
secara luring dengan mematuhi protokol kesehatan).

21