PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

[Judul]

BIDANG KEGIATAN
PKM [Bidang]

Diusulkan oleh:

aaa 00xx 20xx

bbb 00xx 20xx
ccc 00xx 20xx
ddd 00xx 20xx
eee 00xx 20xx
fff 00xx 20xx
ggg 00xx 20xx

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2021

1
2
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-[Bidang]

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-[Bidang]
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :

a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi : Universitas Indonesia
e. Alamat Rumah dan No. HP :
f. E-mail :

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : x orang

5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar :

b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP :

6. Biaya Kegiatan Total

3
 a. Kemenristekdikti : Rp 5.000.000
b. Sumber Lain (Donasi) : Rp 5.000.000

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Depok, 2021

4
 DAFTAR ISI

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-[Bidang] 2

DAFTAR ISI 3
DAFTAR TABEL 3
Bab 1. Pendahuluan 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Urgensi 1
1.4 Luaran yang Diharapkan 1
1.5 Kegunaan 1
Bab 2. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran 2
2.1 Kondisi Lingkungan Lakardowo 2
2.2 Kesehatan Masyarakat Lakardowo 2
2.3 Sarana dan Prasarana Desa 2
2.4 Politik Desa 2
Bab 3. Metode Pelaksanaan 3
3.1 Waktu dan Tempat Pelaksanaan 3
3.2 Tahap Persiapan 3
3.3 Tahap Pelaksanaan 3
3.4 Tahap Evaluasi 3
Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan 4
4.1 Anggaran Biaya 4
4.2 Jadwal Kegiatan 4
DAFTAR PUSTAKA 6
LAMPIRAN 7
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping 7
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 14
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas 16
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Anggaran Biaya ………………………………………………………... 8

Tabel 2. Jadwal Kegiatan ………………………………………………………... 8

 1

Bab 1. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Urgensi

1.4 Luaran yang Diharapkan

1.5 Kegunaan
 2

Bab 2. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

2.1 Kondisi Lingkungan Lakardowo

2.2 Kesehatan Masyarakat Lakardowo

2.3 Sarana dan Prasarana Desa

2.4 Politik Desa

 3

Bab 3. Metode Pelaksanaan

3.1 Waktu dan Tempat Pelaksanaan

3.2 Tahap Persiapan

Tahapan persiapan kegiatan ini terbagi menjadi tahap survei lokasi dan
permintaan perizinan.
3.2.1 Survei Lokasi
Pada tahap ini, akan dilakukan survei terhadap Desa Lakardowo agar
dipastikan telah memenuhi kriteria kegiatan pengabdian.
3.2.2 Permintaan Perizinan

3.3 Tahap Pelaksanaan

3.4 Tahap Evaluasi

 4

Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan yang diperlukan Rp.

2 Bahan Habis Pakai (termasuk makanan Rp.

bergizi)

3 Perjalanan Rp.

4 Lain-lain (biaya tak terduga) Rp.

Jumlah Rp.

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
 5

1 Kegiatan ke-1 Mendistribusi Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan

kan bahan untuk mengenai mengenai mengenai
makanan mengatasi politik desa bahayanya politik desa
kesehatan limbah B3
lingkungan dan cara
ketika penanganan
bencana nya

2 Kegiatan ke-2 Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan Pembangun

pemanfaatan pemanfaatan untuk an sarana
SDM dan SDM dan mengatasi dan
SDA SDA kesehatan prasarana
lingkungan desa
ketika
bencana

3 Kegiatan Ke-3 Penyuluhan

mengenai
bahayanya
limbah B3
dan cara
penanganann
ya
 6

DAFTAR PUSTAKA
 7

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

A. Biodata Ketua
A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap
2
. Jenis Kelamin
3
. Program Studi
4
. NIM
5 Tempat dan Tanggal
. Lahir
6
. Alamat e-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
4
5
6

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
 8

xx, xx xx 2021
Ketua,

(xx)

B. Biodata Anggota ke-1

A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap
2
. Jenis Kelamin
3
. Program Studi
4
. NIM
5 Tempat dan Tanggal
. Lahir
6
. Alamat e-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o
. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
.
2
.
3
.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
 9

sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
xx, xx xx 2021
Anggota Tim,

(xx)

C. Biodata Anggota ke-2

A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap
2
. Jenis Kelamin
3
. Program Studi
4
. NIM
5 Tempat dan Tanggal
. Lahir
6
. Alamat e-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o
. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
 10

.
2
.
3
.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
xx, xx xx 2021
Anggota Tim,

(xx)

D. Biodata Anggota ke-3

A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap
2
. Jenis Kelamin
3
. Program Studi
4
. NIM
5 Tempat dan Tanggal
. Lahir
6
. Alamat e-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

 11

N
o
. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
.
2
.
3
.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
xx, xx xx 2021
Anggota Tim,

(xx)

E. Biodata Anggota ke-4

A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap
2
. Jenis Kelamin
3
. Program Studi
4
. NIM
5 Tempat dan Tanggal
 12

. Lahir
6
. Alamat e-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o
. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
.
2
.
3
.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
xx, xx xx 2021
Anggota Tim,

(xx)

F. Biodata Anggota ke-5

A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
 13

.
3
. Program Studi
4
. NIM
5 Tempat dan Tanggal
. Lahir
6
. Alamat e-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o
. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
.
2
.
3
.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
xx, xx xx 2021
Anggota Tim,

(xx)

C. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas diri
 14

1 Nama Lengkap (dengan

. gelar)
2
. Jenis Kelamin
3
. Program Studi
4
. NIP/NIDN
5
. Tempat dan Tanggal Lahir
6
. Alamat E-mail
7
. No. Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama
Institusi
Jurusan /
Prodi
Tahun
masuk-lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

C.1. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
 15

Masyarakat

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-[Bidang].
xx, xx xx 2021
Dosen Pendamping,

(xx)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Peminjaman speaker dan mik 3 100.000 300.000

Peminjaman mobil bak 1 200.000 200.000

 16

SUBTOTAL (Rp) 500.000

2. Barang Habis Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Pembelian papan tulis kecil 2 50.000 100.000

Pembelian ATK 5 10.000 50.000

Pembelian air bersih 10 150.000/1 1.500.000

tangki

Pembelian sembako 100 40.000 4.000.000

 17

SUBTOTAL (Rp) 5.650.000

3. Perjalanan Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Transportasi ke desa Lakardowo 7 300.000 2.100.000

Akomodasi sehari-hari (uang 3 100.000/1 300.000

bensin motor) bulan

Uang makan tim 7 50.000 350.000

SUBTOTAL (Rp) 2.750.000

 18

4. Lain-lain Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Pembelian kuota 7 20.000 140.000

Pembuatan laporan akhir 7 10.000 70.000

Pengeluaran tak terduga (biaya 890.000

pembangunan sarana yang
rusak)

SUBTOTAL (Rp) 1.100.000

TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 10.000.000

(Terbilang sepuluh juta rupiah)

 19

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No. Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian

Studi Ilmu (Jam/Minggu) Tugas

1.

2.

3.
 20

4.

5.

6.

7.
21
22
 23

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-[Bidang] saya dengan judul xx,
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

xx, xx xx 2021
Mengetahui, Yang menyatakan,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Indonesia
 24

Dr. Arman Nefi, S.H., M.M. xx

NUK. 0508050277 NIM. xx