Daftar Isi

Daftar Isi i
DAFTAR TABEL i
DAFTAR GAMBAR i
Bab I. Pendahuluan 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Tujuan 1
1.4 Luaran yang Diharapkan 1
1.5 Kegunaan 1
Bab 2. Tinjauan Pustaka 1
2.1 Subbab 1 1
2.2 Subbab 2 1
Bab 3. Metode Penelitian 1
3.1 Tahapan Penelitian 1
3.2 Indikator Capaian 1
3.3 Teknik Pengambilan Data 1
3.4 Analisis dan Pengolahan Data 1
3.5 Subbab 5 2
3.6 Subbab 6 2
Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan 2
4.1 Anggaran Biaya 2
4.2 Jadwal Kegiatan 2
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping 3
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 7
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas 8
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana 9

DAFTAR TABEL

1
DAFTAR GAMBAR

2
 1

Bab I. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

xxxx

1.2 Rumusan Masalah

xxxxx

1.3 Tujuan
xxxxx

1.4 Luaran yang Diharapkan

xxxx

1.5 Kegunaan
xxxxx

Bab 2. Tinjauan Pustaka

2.1 Subbab 1
Xxxx

2.2 Subbab 2
Xxxxx

Bab 3. Metode Penelitian

3.1 Tahapan Penelitian

Xxxx

3.2 Indikator Capaian

Xxxxx

3.3 Teknik Pengambilan Data

Xxxxx

3.4 Analisis dan Pengolahan Data

xxxx
 2

3.5 Subbab 5
Xxxxx

3.6 Subbab 6
Xxxxx

Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan

4.1 Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan yang diperlukan Rp.xxx

2 Bahan Habis Pakai Rp.xxx

3 Perjalanan dalam kota Rp.xxx

4 Lain-lain Rp.xxx

Jumlah Rp.xxx

4.2 Jadwal Kegiatan

Person
Bulan
No Jenis Kegiatan Penanggung-Jawab

1 2 3 4

1 Kegiatan ke-1

2 …..

3 …..

4 ……

5 Kegiatan ke-n

Daftar Pustaka
 3

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

A. Biodata Ketua
A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap

2
. Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan

3
. Program Studi

4
. NIM

5 Tempat dan Tanggal

. Lahir

6
. Alamat e-mail

7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

2
 4

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH
Depok, XXX Februari 2021
Ketua

Tanda tangan (asli TT basah*)

(NamaLengkap)
 5

B. Biodata Anggota ke-1

A. Identitas diri
1
. Nama Lengkap

2
. Jenis Kelamin L/P

3
. Program Studi

4
. NIM

5 Tempat dan Tanggal

. Lahir

6
. Alamat e-mail

7
. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N
o Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
 6

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH

Depok, XXX Februari 2021

Anggota

Tanda tangan (asli TT basah*)

(NamaLengkap)

C. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas diri
1 Nama Lengkap (dengan
. gelar)

2
. Jenis Kelamin L/P

3
. Program Studi

4
. NIP/NIDN

5 Tempat dan Tanggal

. Lahir

6
. Alamat E-mail

7
. No. Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
 7

S1 S2 S3

Nama
Institusi

Jurusan /
Prodi

Tahun
masuk-lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

C.1. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH
Depok, XXX Februari 2021
 8

Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(NamaLengkap)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Peralatan Penunjang 1

Peralatan Penunjang 2

SUBTOTAL (Rp)

2. Barang Habis Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Material 1

Material 2

SUBTOTAL (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)

Transport lokal

SUBTOTAL (Rp)

4. Lain-lain Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)
 9

sebutkan

sebutkan

SUBTOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)

(Terbilang--------------)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Uraian
Studi Ilmu Waktu (jam / Tugas
minggu)
 10

Lampiran 4.. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RSH saya dengan judul (Tulis Judul)
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 11

dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Depok, XXX Februari 2021

Yang menyatakan,

Meterai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT
basah*)

(Nama ketua)
NIM