Template PKM T

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
………………………………………………………………………………………
…………………………………
BIDANG KEGIATAN:
PKM-TEKNOLOGI
Diusulkan oleh:
1. Iriene Eka Siswanty 11030194038 (Angkatan 2011)

2. Andika Pramudya Wardana 12030234211 (Angkatan 2012)
3. Fitriyatul Mahmuhdah 12030234006 (Angkatan 2012)
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURABAYA
2016
i
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-TEKNOLOGI
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-T

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Iriene Eka Siswanty
b. NIM : 11030194038
c. Jurusan : S1 Kimia
d. Universitas : Universitas Negeri Surabaya
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Sidorogo, RT 10 RW 06, Trosobo,
Taman, Sidoarjo. (085730660914)
f. Alamat Email : twentynine29only@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Prof. Dr. Tukiran, M.Si.
b. NIDN : 0028126604
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Perum. Pondok Ridho, Gg.3/30,
Bringinbendo, Taman, Sidoarjo
(085607012664)
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI : Rp. 10.150.000,-
b. Sumber lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan
Surabaya, 18 September 2016

Menyetujui,
Pembantu Dekan III, FMIPA Unesa Ketua Pelaksana Kegiatan,
(Dr. Tatag Yuli Eko Siswono, M.Pd.) (Iriene Eka Siswanty)

NIP. 197107082000031001 NIM. 11030194038
Pembantu Rektor III, Unesa Dosen Pendamping,
(Dr. Ketut Prasetyo, M.S.) (Prof. Dr. Tukiran, M.Si.)

NIP. 196005121986011003 NIP. 196612281992031002
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL.......................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN............................................................... ii
DAFTAR ISI.......................................................................................... iii
RINGKASAN........................................................................................ iv
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Identifikasi Permasalahan Mitra................................................... 1
1.2 Potret, Profil, dan Kondisi Mitra.................................................. x
1.3 Kondisi dan Potensi Wilayah Mitra ............................................. x
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA........................................................... x
2.1 Kondisi Umum Lingkungan ........................................................ x
2.2 Gambaran Potensi Sumberdaya ................................................... x
2.3 Peluang Pasar (Analisis Ekonomi Usaha) ................................... x
2.4 Penerapan Teknologi yang Diusulkan.......................................... x
2.5 Teknologi yang Ditawarkan (mencakup mutu bahan baku, dst)... x
2.6 Aspek Manajemen (mencakup pemasaran, pembukuan, dst)....... x
2.x ………….dst.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN................................................... x
3.1 Teknik, Cara atau Tahapan Pekerjaan .......................................... x
3.2 Pencapaian Tujuan Program......................................................... x
3.x ………….dst.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya............................................................................. x
4.2 Jadwal kegiatan............................................................................. x
DAFTAR PUSTAKA............................................................................. x
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing......... x
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan........................................ x
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti
dan Pembagian Tugas.................................................... x
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti..................................... x
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.......................... x
Lampiran 6. Gambar Teknologi yang akan Diterapkembangkan ...... x
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja................................... x
iii
RINGKASAN
(CUKUP SATU HALAMAN dan SATU SPASI)
Pada bagian ini kemukakan tujuan jangka panjang dan target khusus yang
ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut.
Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana
kegiatan yang diusulkan.
Kata kunci: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (maksimal 5 kata atau kelompok kata (frasa)
iv
1
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Identifikasi Permasalahan Mitra
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Dst. ……………………………………………………………………………
1.2 Potret, Profil, dan Kondisi Mitra

Dst. ……………………………………………………………………………
1.3 Kondisi dan Potensi Wilayah Mitra

Dst. ……………………………………………………………………………
(Pada bab ini, uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah pada mitra
yang akan dicari solusinya dengan merujuk dari berbagai sumber pustaka,
pandangan singkat dari para penulis/peneliti lain yang pernah melakukan
pembahasan atas topik terkait dapat dikemukakan di sini. Uraikan secara
kuantitatif potret, profil dan kondisi mitra yang akan dilibatkan dalam
kegiatan PKM-T. Selain itu,uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari
segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan
yang akan dilakukan).
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kondisi Umum Lingkungan
Dst. ……………………………………………………………………………
2.2 Gambaran Potensi Sumberdaya

2
Dst. ……………………………………………………………………………
2.3 Peluang Pasar (Analisis Ekonomi Usaha)

Dst. ……………………………………………………………………………
2.4 Penerapan Teknologi yang Diusulkan

Dst. ……………………………………………………………………………
2.5 Teknologi yang Ditawarkan (mencakup mutu bahan baku, dst)

Dst. ……………………………………………………………………………
2.6 Aspek Manajemen (mencakup pemasaran, pembukuan, dst)

Dst. ……………………………………………………………………………
2.7 ………….dst.
(Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
membantu mitra dalam meningkatkan usaha atau kegiatannya. Jelaskan
juga, gambaran tentang potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk
analisis ekonomi usaha yang sudah ada secara singkat untuk menunjukkan
sumbangsih penerapan teknologi yang diusulkan. Pada bagian ini harus
diuraikan pada aspek mana bantuan teknologi yang ditawarkan diyakini
akan mampu meningkatkan kinerja mitra, misalnya mutu bahan baku,
prototip, model, peralatan atau proses produksi, pengolahan limbah, sistem
3
jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang mencakup

pemasaran, pembukuan atau status usaha).
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1 Teknik, Cara atau Tahapan Pekerjaan
Dst. ……………………………………………………………………………
3.2 Pencapaian Tujuan Program

Dst. ……………………………………………………………………………
3.x ………….dst.
Dst. ……………………………………………………………………………
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Ringkasan Anggaran Biaya PKM-P
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
Peralatan Penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (20–
1
30%).
Bahan Habis Pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
2
(40–50%).
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
3
(Maks.10%).
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
4
lainnya, sebutkan (Maks. 10%)
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan Bulan ke-

1 2 3 4
4
Minggu Minggu Minggu Minggu

ke- ke- ke- ke-
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam Proposal penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
5
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

1) Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Iriene Eka Siswanty
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kimia
4 NIM 11030194038
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 29 Desember 1992
6 E-mail twentynine29only@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085730660914
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMK
Nama Institusi SDN Pertapan, SMPN 1
SMAN 1 Krian
Maduretno I Taman
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 1999-2005 2005-2008 2008-2011
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Imiah
ilmiah/Seminar Tempat
1
2
dst
D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi Waktu dan
No Jenis Penghargaan
Penghargaan Tempat
1
2
dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-T.

Pengusul,
(Iriene Eka Siswanty)

NIM. 11030194038
6
2) Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

1
2
3

Penghargaan Tempat
1
2
3

Pengusul,
(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM.
7
3) Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

1
2
3

Penghargaan Tempat
1
2
3

Pengusul,
(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM.
8
4) Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
SD SMP SMA S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

1
2
3

Penghargaan Tempat
1
2
3

Dosen Pembimbing,
(Prof. Dr. Tukiran, M.Si.)

NIDN. 0028126604
9
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian Satuan (Rp)
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Justifikasi Harga
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain
Justifikasi Harga
SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)
10
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Program Bidang Alokasi Waktu

No Nama / NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)
1
2
3
11
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Iriene Eka Siswanty

NIM : 11030194038
Program Studi : S1 Kimia
Fakultas : Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-T saya dengan judul:

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Yang menyatakan,
Pembantu Rektor III, Unesa
ttd dan stempel meterai 6.000
(Dr. Ketut Prasetyo, M.S.) (Iriene Eka Siswanty)

NIP. 196005121980011003 NIM. 11030194038
12
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

13
Lampiran 6. Gambar Teknologi yang akan Diterapkembangkan

14
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Template PKM T

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template PKM T

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

1. Iriene Eka Siswanty 11030194038 (Angkatan 2011)

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

2. Bidang Kegiatan : PKM-T

Surabaya, 18 September 2016

(Dr. Tatag Yuli Eko Siswono, M.Pd.) (Iriene Eka Siswanty)

Pembantu Rektor III, Unesa Dosen Pendamping,

(Dr. Ketut Prasetyo, M.S.) (Prof. Dr. Tukiran, M.Si.)

Kata kunci: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (maksimal 5 kata atau kelompok kata (frasa)

1.2 Potret, Profil, dan Kondisi Mitra

1.3 Kondisi dan Potensi Wilayah Mitra

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.2 Gambaran Potensi Sumberdaya

2.3 Peluang Pasar (Analisis Ekonomi Usaha)

2.4 Penerapan Teknologi yang Diusulkan

2.5 Teknologi yang Ditawarkan (mencakup mutu bahan baku, dst)

2.6 Aspek Manajemen (mencakup pemasaran, pembukuan, dst)

jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang mencakup

3.2 Pencapaian Tujuan Program

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.2 Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Bulan ke-

Minggu Minggu Minggu Minggu

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Surabaya, 18 September 2016

(Iriene Eka Siswanty)

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Surabaya, 18 September 2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Surabaya, 18 September 2016

4) Biodata Dosen Pembimbing

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Surabaya, 18 September 2016

(Prof. Dr. Tukiran, M.Si.)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

SUB TOTAL (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iriene Eka Siswanty

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-T saya dengan judul:

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

Surabaya, 18 September 2016

ttd dan stempel meterai 6.000

(Dr. Ketut Prasetyo, M.S.) (Iriene Eka Siswanty)

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

Lampiran 6. Gambar Teknologi yang akan Diterapkembangkan

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Anda mungkin juga menyukai