DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

Instansi : Dinas PPO KAB. FLOTIM Masa Penilaian Bulan : ......................... s/d .. .............

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP/Nomor Seri KARPEG :
3 Tempat dan tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
6 Pangkat/golongan ruang/TMT :
7 Jabatan / TMT :
8 Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
9 Jenis Guru : Guru
10 Tugas : Mengajar
: Sekolah :
11 Alamat
: Rumah :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1. Pendidikan Sekolah Memperoleh gelar / Ijasah
2.
Pendidikan dan Oelatiahan Kedinasan serta memperoleh STTPL
JUMLAH
II PROSES BELAJAR MENGAJAR
1 Melaksanakan penyusunan program pengajaran selama ......
semester
2 Melaksanakan penyajian program pengajaran selama .......
semester
3 Melaksanakan evaluasi belajar selama ......... semester
4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar selama ...........
semester
5 Melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan program
perbaikan dan pengayaan selama .......... semester
6 Melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan program
bimbingan konseling di kelas yang menjadi
tanggungjawabnya selama .......... semester
7 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
selama ......... semestar
8 Membimbing guru dalam proses belajar mengajar selama .....
Semester
9 Melaksanakan kegiatan UN / US
a Menyusun kisi - kisi sejumlah ....... Kali
b Menyusun Soal sejumlah ........ Kali
c Mengawasi dilakukan oleh tim sebagai :
* Ketua, Sejumlah ........ Jam
* Anggota, Sejumlah ...... Jam
d Memeriksa sejumlah ........ Jam
e Melaksanakan tugas tertentu di sekolah :
* Kepala Sekolah selama .......... Tahun
* Wakil Kepala Sekolah selama .......... Tahun
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 6 7 8
JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA (I + II + III)
IV PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
1 Sebagai Anggota PGRI selama 1 Tahun
2 Sebagai Anggota Koperasi selama 1 Tahun
3 Sebagai Wali Kelas dan Guru Piket selama 1 Tahun
4 Sebagai Anggota KKG Selama 1 Tahun
5 Memperoleh sertifikat
a.

b.

c.

d.

6. Sebagai Pembina Pramuka selama ........ tahun

JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
BAHAN YANG DINILAI : Sesuai dengan surat keputusan, Surat Pernyataan, Piagam, dan lain lain sebaimana
terlampir dalam berkas usulan.

Mengetahui ..................., .............. .... .....

Pengawas .............., Kepala ..........................,

..................................................... ..............................................
NIP. .............................................. NIP. ......................................

PENDAPAT TIM PENILAI

KETUA TIM PENILAI

PERSETUJUAN
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
.........................................................
............................. - Kecamatan ..................

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Alamat Sekolah :

Menyatakan Bahwa :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan Guru :
Alamat Sekolah :

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktek mulai tahun pelajaran 2012/2013, 2013/2014 sampai
dengan 2014/2015.

2012/2013 2013/2014 2014/2015 KET

NO KEGIATAN SEMESTER SEMESTER SEMESTER
I II I II I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melaksanakan penyusunan
program pengajaran atau
praktek
2 Melaksanakan penyajian
program pengajaran atau 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
praktek
3 Melaksanakan evaluasi
belajar
4 Melaksanakan analis hasil
evaluasi belajar atau
praktek
5
Melaksanakan penyusunan
dan pelaksanaan program
perbaikan pengayaan
6 Membimbing dalam
kegiatan ekstrakurikuler

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ..................., .............. .... .....

Pengawas .............., Kepala ..........................,

................................................... ..............................................
NIP. .............................................. NIP. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD ..............
.................... - Kecamatan ............

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Flores Timur
Cq. TIM Penilai Angka Kredit Guru
di -
Larantuka

SURAT PENGANTAR
NOMOR : / / 2015

NO JENIS BAHAN YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Berkas Usulan Kenaikan pangkat 1 Berkas Dikirim dengan hormat
A.N. ....................................... ke alamat Bapak untuk
NIP. ..................................... Urusan Selanjutnya.
Golongan ruang ....... yang diusulkan untuk Trimakasih.
naik pangkat menjadi Guru...................,
Pangkat ............................. dan
Penyesuaian Ijasah S1

......................,...............
Kepala ..........................,

..............................................
NIP. ......................................
 BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT
GOLONGTAN RUANG III/a KE III/b
DAFTAR ISI

1 Surat Pengantar 2 Rangkap

2 Daftar Isi 2 Rangkap
3 Daftat Usulan Penetapan Angka Kredit dan Lampirannya 2 Rangkap
4 Karpeg 5 Rangkap
5 Foto Copy NUPTK 5 Rangkap
6 Foto CopySK 80% 5 Rangkap
7 Foto Copy SK 100% 5 Rangkap
8 Foto Copy SK Terakhir 5 Rangkap
9 Foto Copy SK PAK Terakhir 5 Rangkap
10 Foto Copy Konversi NIP Atasan Pejabat Penilai 5 Rangkap
11 Foto Copy Konversi NIP Pejabat Penilai 5 Rangkap
12 DP3 Tahun 2013 5 Rangkap
13 SKP 2014 5 Rangkap
14 Foto Copy Ijasah dan Transkip Dasar 5 Rangkap
15 Foto Copy dan Legalisir Ijasah dan Transkip 5 Rangkap
16 Foto Copy Ijin Belajar 5 Rangkap
17 Foto Copy legalisir Sertifikat dan Surat Tugas 2 Rangkap
18 Foto Copy dan Legalisir Deskripsi Laporan Kegiatan sesuai 2 Rangkap
Sertifikat
19 Foto Copy Kartu PGRI 2 Rangkap
20 Foto Copy SK Pembagian Tugas Belajar Mengajar 2 Rangkap
21 Foto Copy semua SK pembagian Tugas 2 Rangkap