CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ..............................
Instansi : Masa penilaian tanggal : .......... s/d .............
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan Fungsional / TMT
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru
11 Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN........./ PANGKAT........./ TMT........
Ditetapkan di : .........................
Pada tanggal :..........................

..........................................
Nama Jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.

47