LAMPIRAN FORMAT

LAMPIRAN II
DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN

1. NAMA :
2. NIP /No seri Karpeg :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka kreditnya :
6. Pangkat Golongan Ruang ( TMT ) :
7. Jabatan Guru (TMT ) :
8. Masa kerja Golongan lama : :
Baru : :
9. Jenis Guru :
10. Tugas :
11. Alamat Rumah :
Sekolah :

NO UNSUR,SUBUNSUR,BUTIR ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN KETERANGAN

URUT YANG DINILAI
USULAN P-1 P2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

…………………,…………………….
PENILAI 1 PENILAI 2

……………………….. ………………………….
1V PENUNJANG PBM /BIMBINGAN
1. Pengabdian masyarakat
a.Mengajar diklat
b.Kemasyarakatan
c. pengurus RW
d.Kegiatan Agama

1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Pendukung Pendidikan
a.Kegiatan ilmiah
-permasasalahan
-pembahas/moderator/
Narasumber
b. Keanggotaan organisasi
profesi
-pengurus
- Anggota
c. Delegasi pertemuan
ilmiah
d. tim penilai angka kredit
e.panitia sekolah
-Pengurus
-Anggota
f. Tugas tertentu
-wali kelas
-pembina osis
- dll
g.Membimbing PPL
h.Mendapatkan tanda jasa
I.Mendapat gelar kehormatan
j.mendapat gelar keserjanaan
lain

Jumlah unsur 1V
Jumlah Unsur penunjang
Jumlah unsure utama dan penunjang
BAHAN YANG DINILAI

…………………………………….
Kepala Sekolah

PENDAPAT TIM PENILAI

……………………………………
Ketua Tim Penilai