Lampiran I : Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian

Negara
Nomor : 61409/MPK/KP/99 ; Nomor : 181 Tahun 1999 Tanggal 13 Oktober 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

TANGGAL PENILAIAN : 22 Desember 2006 s.d 31 Januari 2007

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama ARIEF HELMI SETIAWAN, S.Kep., Ns

2 NPP. 99.04.626
3 Tempat dan Tanggal lahir GRESIK, 3 MARET 1974
4 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
5 Pendidikan Tertinggi S-1
6 Pangkat dan Golongan Ruang/TMT.
7 Jabatan Fungsional/ TMT.
8 Masa Kerja Lama 8 tahun, 9 bln
Baru
9 Unit Kerja Stikes Yarsis

UNSUR YANG DINILAI

Angka Kredit Menurut
No Unsur Dan Sub Unsur Perguruan Tinggi/ Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan 75
memperoleh gelar/sebutan/ijazah/ akta
b. Mengikuti pendidikan sekolah dan 5
memperoleh gelar/sebutan/ijazah/ akta
tambahan yang setingkat atau lebih
tinggi di luar bidang ilmunya
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1
fungsional dosen dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
J U M LAH 81

B. TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN &
PENGAJARAN
(1) Melaksanakan perkuliahan/tutorial
& membimbing, menguji serta
 menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium praktek keguruan
bengkel/kebun percobaan/teknologi
pengajaran dan praktik lapangan
(2) Membimbing seminar mahasiswa
(3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata 1
(KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN),
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
(4) Membimbing dan ikut membimbing 8
dalam menghasilkan laporan akhir
studi/skripsi/thesis/disertasi
(5) Bertugas sebagai penguji pada ujian
akhir
(6) Membina kegiatan mahasiswa 4
dibidang akademik dan
kemahasiswaan
(7) Mengembangkan program kuliah
(8) Mengembangkan bahan pengajaran 25
(9) Menyampaikan orasi ilmiah
(10) Menduduki jabatan pimpinan
perguruan tinggi
(11) Membimbing dosen yang lebih
rendah jabatan fungsionalnya
(12) Melaksanakan kegiatan detasering
dan pencangkokan dosen
J U M LAH 38

b. MELAKSANAKAN PENELITIAN
(1) Menghasilkan karya ilmiah 20
(2) Menterjemahkan/menyadur buku
ilmiah
(3) Mengedit/menyunting karya ilmiah
(4) Membuat rancangan dan karya
teknologi yang dipatenkan
(5) Membuat rancangan dan karya
teknologi, rancangan dan karya
seni monumental/seni pertunjukan/
karya sastra
J U M LAH 20

c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
(1) Menduduki jabatan pimpinan pada
lembaga pemerintah/ pejabat
negara yang harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
(2) Melaksanakan mengembangkan
hasil pendidikan dan penelitian
 yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
(3) Memberi latihan penyuluhan/ 1
penataran/ceramah pada
masyarakat
(4) Memberi pelayanan kepada 1,5
masyarakat atau kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan
pembangunan
(5) Membuat/menulis karya pengabdian 6
pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
J U M LAH 8,5

II. UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1) Menjadi anggota dalam suatu panitia/
badan pada perguruan tinggi 8
(2) Menjadi anggota panitia/ badan pada
lembaga pemerintah
(3) Menjadi anggota organisasi profesi 0,5
(4) Mewakili perguruan tinggi/ lembaga
pemerintah duduk dalam panitia antar
lembaga
(5) Menjadi anggota delegasi Nasional ke
pertemuan ilmiah
(6) Berperan serta aktif dalam pertemuan 2
ilmiah
(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan
(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah
yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
(9) Mempunyai prestasi di bidang olah raga/
humaniora
J U M LAH 10,5
JUMLAH KESELURUHAN 158

III BAHAN YANG DINILAI .................................................................

Surabaya, ..............................................
...
Mengetahui :
Koordinator Kopertis Wilayah VII
 Ketua,

Prof.Dr.Ir.H. Nadjadji Anwar, M.Sc

NIP. 130889958 Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,dr.SKM
IV PENDAPAT TIM PENILAI
PERGURUAN TINGGI SWASTA

Dapat disetujui menjadi : Surabaya, ................................................

Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen
TMT : Perguruan Tinggi Swasta

Prof.Dr.Ir.H. Nadjadji Anwar, M.Sc

NIP. 130889958
V PERSETUJUAN DIRJEN DIKTI

Jakarta, ....................................................
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi

..........................................................

Lampiran II : Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 61409/MPK/KP/99 ; Nomor : 181 Tahun 1999 Tanggal 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,dr.SKM
 NIP :
 Pangkat/Golongan Ruang :
  Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Menyatakan bahwa :
 Nama : ARIEF HELMI SETIAWAN, S.Kep.,Ns
 NPP : 99.04.626
 Pangkat/Golongan Ruang :
 Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

KEGIATAN TEMPAT/ SEMESTER/ SKS JUMLAH KETERANGAN/

N PENDIDIKAN DAN INSTANSI TAHUN ANGKA BUKTI FISIK
O PENGAJARAN AKADEMI KREDIT
K
1 2 3 4 5 6 7

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................................

Ketua Stikes Yarsis,

Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,Dr.SKM

Lampiran III :Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 61409/MPK/KP/99 ; Nomor : 181 Tahun 1999 Tanggal 13 Oktober 1999

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,Dr.SKM
 NIP :
 Pangkat/Golongan Ruang :
 Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Menyatakan bahwa :
 Nama : ARIEF HELMI SETIAWAN, S.Kep.,Ns
 NPP : 99.04.626
 Pangkat/Golongan Ruang :
 Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Telah melakukan kegiatan penelitian sebagai berikut :

SUB ANGKA KREDIT

NAMA UNSUR MENURUT
N SKS KETERANGAN/
JUDUL KARYA ILMIAH
O Nilai Angka Ketua Tim Penilai BUKTI FISIK
(UNSUR)
Kredit Sekolah Pusat/Koperti
Tinggi s
1 2 3 4 5 6

J U M LAH

Surabaya, ......................................................

Ketua LPPM, Ketua Stikes Yarsis,

Eppy Setyowati, S.Pd.M.,Kes Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,Dr.SKM

Surabaya, ................................................. Jakarta, ..................................................

Koordinator Kopertis Wilayah VII Ketua Tim Penilai Pusat,

Prof.Dr.Ir.H. Nadjadji Anwar, M.Sc ..........................................................................

NIP. 130889958

Lampiran IV :Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 61409/MPK/KP/99 ; Nomor : 181 Tahun 1999 Tanggal 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,dr.SKM
 NIP :
 Pangkat/Golongan Ruang :
 Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Menyatakan bahwa :
 Nama : ARIEF HELMI SETIAWAN, S.Kep.,Ns
 NPP : 99.04.626
 Pangkat/Golongan Ruang :
 Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada msyarakat sebagai berikut :

JUMLAH
KEGIATAN PENUNJANG TEMPAT/ KETERANGAN/
NO BENTUK TANGGAL ANGKA
TRI DHARMA P.T. INSTANSI BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................................

Ketua Stikes Yarsis,

Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,Dr.SKM

Lampiran V : Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 61409/MPK/KP/99 ; Nomor : 181/1999 Tanggal 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,dr.SKM
 NIP :
 Pangkat/Golongan Ruang :
  Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Menyatakan bahwa :
 Nama : ARIEF HELMI SETIAWAN, S.Kep.,Ns
 NPP : 99.04.626
 Pangkat/Golongan Ruang :
 Jabatan Fungsional :
 Unit Kerja : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA (STIKES YARSIS)
Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

JUMLAH
KEGIATAN PENUNJANG KEDUDUKAN/ TEMPAT/ KETERANGAN/
NO TANGGAL ANGKA
TRI DHARMA P.T. TINGKAT INSTANSI BUKTI FISIK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 Tim Pemasaran Anggota/ STIKES 1 SK Ketua Stikes
Lokal YARSIS Yarsis
2 Tim Pembentukan Prodi Sekretaris/ STIKES 1 SK Ketua Stikes
Gizi Lokal YARSIS Yarsis
3 Pelatihan PPGD Ketua/Lokal RSU DR. 26 – 28 2 Surat Tugas
Soetomo Oktober
2007
4 Panitia Sipensimaru Anggota/ STIKES 1 SK Ketua Stikes
Nasional YARSIS Yarsis
5 Panitia Dies Natalis I Ketua/ Lokal STIKES 14 2 SK Ketua Stikes
YARSIS Oktober Yarsis
s.d 18 Des
2007
6 Panitia Seminar Anggota/ lokal STIKES 18 Des 07 1 SK Ketua Stikes
YARSIS Yarsis
7 Menjadi angota organisasi Anggota/ STIKES 0,5 Foto Copy Tanda
Profesi Nasional YARSIS Anggota
8 Pelatihan Home Care Peserta/ 1 Surat tugas &
Propinsi sertifikat
9 Seminar Kep. Kritis Peserta/ Hotel Shang 1 Surat Tugas &
Propinsi ri la sertifikat
J U M LAH 10,5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ......................................................
Ketua Stikes Yarsis,

Prof.Dr.Hj. Rika S. Triyoga,Dr.SKM