Data Pendukung Akreditasi

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah :SMA Negeri 1 Moro
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : 30 11 41 10 30 01
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Dr s. DU GI AR TO ,M .M
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl . R A JA HA JI , K EC AM AT AN M OR O
KABUPATEN KARIMUN, PROVINSI KEPULAUAN RIAU
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi
di sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran:
1. Pendidikan Agama 10. Geografi
2. Pendidikan Kewarganegaraan 11. Ekonomi
3. Bahasa Indonesia 12. Sosiologi
4. Bahasa Inggris 13. Seni Budaya
5. Matematika 14. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
6. Fisika 15. Teknoligi Informasi dan komunikasi
7. Biologi 16. Bahasa Arab
8. Kimia 17. Mulok
9. Sejarah 18. ……………………………..…………
Jenis Muatan lokal:

a. Wajib: Pertanian
b. Pilihan:
..............................................................................
hal. 1/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
3 Kegiatan pengembangan diri:
a. Bimbingan konseling:
b. Jenis ekstrakurikuler: 1 .P r am uk a, 2 . Ke se ni an , 3. O l a h r ag a
pr es t a si , 4 . P a ski br a, 5 . Ma di ng , 6. P MR d an UK S , 7 . KI R , 8 R oh i s ,
9. E ng l i s h C l u b
4 Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = 45 menit
2. Satu minggu = 39 jam pelajaran
3. Satu tahun = 36 minggu efektif
5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:

1. KKM pendidikan agama= 75 10. ……………………………..…………
2. KKM Pend. Kewarganegaraan = 78 11. ……………………………..…………
3. KKM Bahasa Indonesia = 80 12. ……………………………..…………
4. KKM Bahasa Inggris = 80 13. ……………………………..…………
5. KKM = 78 14. ……………………………..…………
6. …………………………………….………….. 15. ……………………………..…………
7. …………………………………….………….. 16. ……………………………..…………
8. …………………………………….………….. 17. ……………………………..…………
9. …………………………………….………….. 18. ……………………………..…………
6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Penjurusan:
………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

......................................................................................................
......................................................................................................
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang

relevan dengan pengembangan kurikulum).
Ketersediaan* Bukti Fisik

No. Nama dokumen
Ada Tidak
1 Berita acara rapat
2 SK tim pengembang kurikulum
3 Daftar hadir yang
ditandatangani oleh
hal. 2/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-
S/M
 Guru mata pelajaran
 Guru bimbingan konseling
 Kepala Sekolah
 Ketua komite
sekolah/madrasah atau
penyelenggara pendidikan
 Pengawas sekolah/madrasah
 Nara Sumber
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Nama Dokumen
Ada Tidak
1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim
penyusun
2 Dokumen hasil analisis konteks
3 Laporan pelaksanaan workshop
4 Hasil reviu dan revisi KTSP
5 Undangan dan daftar hadir narasumber
6 Dokumen final KTSP
7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak
hal. 3/65
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan
sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:

1)
2)
3)
4)
5)
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis
pendidikan
karakter.
Ketersediaan
No. Nama Dokumen
ada tidak
1 Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3
tahun terakhir (notulen rapat)
2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
3 Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang
ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait
antara lain:
a) kepala sekolah/madrasah;
b) guru;
c) komite sekolah/madrasah atau lembaga
penyelenggara pendidikan bagi
sekolah/madrasah swasta;
d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor
Kemenag;
e) dan instansi terkait di daerah
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler

yang dimiliki sekolah/madrasah.
Ketersediaan Ketersediaan
Jenis kegiatan Jenis kegiatan
No. dokumen No. dokumen
ekstrakurikuler ekstrakurikuler
ada tidak ada tidak
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
hal. 4/65
S/M
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.
Perencanaan Laporan*
No. Jenis kegiatan layanan konseling
Ada Tidak Ada Tidak
1 Konseling belajar
2 Konseling pribadi
3 Konseling sosial
4 Konseling karir
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
Kesesuaian dengan SK, KD,

No. Mata pelajaran dan indikator-indikatornya*
Sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “sesuai” atau
“Tidak sesuai”
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Jenis pembelajaran Jumlah

1 Tatap muka …………… menit
2 Jumlah pembelajaran per minggu …………… jam
3 Jumlah minggu efektif per tahun …………… minggu
hal. 5/65
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.
Nama guru Dokumen tugas Nilai tugas*

No. Mata pelajaran terstruktur*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah
ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
Dokumen tugas Nilai tugas*

mandiri tidak
No. Nama guru Mata pelajaran terstruktur*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah
ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
hal. 6/65
S/M
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: …………………….
Pengesahan
Dokumen KTSP
Ada Tidak
1 Kepala sekolah/madrasah
2 Ketua komite sekolah/madrasah
3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil
Kemenag
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.
No. Nama guru Mata pelajaran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

1
2
3
4
5
6
7
hal. 7/65
No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
pemetaan Mengiden- Mengem- merumus Menentu Menen menentu

standar tifikasi bangkan kan kan jenis tukan kan
kompe- materi kegiatan indikator penilaian alokasi sumber
(me- waktu belajar.
tensi dan pokok/ pembelajar- pencapai-
No. Silabus masukan
kompe- Pembela- an an
nilai
tensi jaran (memasuk- kompe- karakter)
dasar an nilai tensi
karakter)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur
dalam pengembangan silabus ada.
hal. 8/65
S/M
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75%
atau lebih.
KKM
No. Mata pelajaran
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*

1 Karakteristik
2 Kompleksitas mata pelajaran
3 Daya dukung sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan
“Tidak diperhatikan”
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
Ketersediaan
No. Dokumen penentuan KKM
ada tidak
1 Berita Acara Penyusunan KKM
2 Daftar Hadir Dewan Guru
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Komponen kalender pendidikan
Ada Tidak ada
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif belajar
3 Waktu pembelajaran efektif
4 Hari libur
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
hal. 9/65
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang

mengintegrasikan pendidikan karakter
No. Mata Pelajaran
ada tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan “ ada” dan
“ tidak”
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
No. Mata Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
Pelajaran prinsip Mendo- Mengem- keterkaitan dan
memberikan menerapkan
perbeda- rong bangkan umpan balik keterpaduan antara teknologi
budaya dan tindak informasi
an partisi- SK, KD, materi dan
membaca lanjut dan
individu pasi pengembangannya,
dan berupa komunikasi.
siswa aktif menulis kegiatan
penguatan,
siswa pengayaan, pembelajaran,
dan indikator pencapaian
remedial; kompetensi,
penilaian, dan
sumber belajar
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
hal. 10/65
S/M
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur
dalam prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = Persentase jumlah kelas yang jumlah
.............siswa siswanya 32 orang adalah........ %
2 Jumlah jam beban mengajar guru, Persentase jumlah guru yang jumlah jam
rata-rata = .............jam/minggu mengajarnya≥24 jam adalah...... %
3 Buatlah daftar tersendiri perbandingan
Perbandingan jumlah buku teks :
jumlah siswa dengan jumlah buku teks
siswa = .......... : .........
yang tersedia
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
.....................................................
..........................................
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan

langkah- langkah pembelajaran.
Proses Pembelajaran
No. Nama Guru Mata Pelajaran
sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
hal. 11/65
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai”
, kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
Tahap yang dilakukan

Tanggal Nama guru yang
No. Perenca- Pelaksa- Penilai-
pemantauan dipantau
naan naan an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
hal. 12/65
S/M
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.
Hasil Supervisi Rencana Tindak

Nama guru Lanjut (diskusi,
No. Tanggal Perencana- Pelaksana- Evaluasi Rata-rata
yg konsultasi,pelatih
supervisi an an Nilai
disupervisi an,pemberian
contoh)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
25. Evaluasi proses pembelajaran.
Aspek yang dievaluasi

No. Nama guru Tanggal
yg dievaluasi persiapan pelaksanaan Evaluasi RTL
evaluasi
pembelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.
No. Penerima hasil pengawasan Tanggal Bukti Fisik

penyerahan
1 Guru yang bersangkutan
2 Dewan Guru
3 Pengawas Pembina
4
hal. 13/65
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
Hasil Bentuk tindak lanjut

No. pengawasan
Nama guru pengharg teguran pelatihan
proses
aan
pembelajaran
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan

terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun
terakhir.
hal. 14/65
S/M
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam
bentuk pemecahan masalah.
Rubrik penilaian
Mata pelajaran Kelas Bentuk Masalah
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan

tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata
pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-
masalah yang kompleks.
Rubrik Agenda guru

Mata Jenis RPP Hasil kerja
No. penilaian
pelajaran kegiatan
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
1
2
3
4
5
hal. 15/65
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis
gejala alam dan sosial.
Silabus berisi Silabus berisi Rubrik

menganalisis menganalisis penilaian
Mata pelajaran/ Hasil kerja
No. gejala alam gejala sosial
Jenis kegiatan
ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1
2
3
4
5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam

silabusnya memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam
dan gejala sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
Ketersediaan*
Jumlah siswa
No. Jenis Fasilitas Bukti
Ada Tidak yang terlibat
fisik
1 Bahan ajar
2 Buku teks
3 Perpustakaan
4 Laboratorium
5 Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
Ketersediaan Bukti
Jumlah siswa yang mengikuti
No. Jenis kegiatan siswa dokumen* fisik
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
hal. 16/65
S/M
6
7
8
9
10
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen
tahun....)
Ketersediaan Bukti
No. Jenis kegiatan siswa dokumen* Fisik
1 Kebun untuk praktek

biologi
2 Daur ulang sampah
3 Kunjungan ke
laboratorium alam
4 outbound
34. Kegiatan seni budaya.
Ketersediaan Bukti
dokumen* Fisik
No. Jenis kegiatan siswa
1
2
3
4
5
6
hal. 17/65
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
Ketersediaan Bukti Fisik
dokumen*
1
2
3
4
5
6
7
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri

dan bertanggung jawab.

dokumen*
1
2
3
4
5
6
7
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
Ketersediaan Bukti
dokumen* Fisik
1
2
3
4
hal. 18/65
S/M
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.

No. Kejuaraan penghargaan*
Ada Tidak
1 Juara sekolah/madrasah
2 Juara jurusan
3 Juara kelas
4 Juara mata pelajaran
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
Ranking Bukti Fisik

No. Nama kejuaraan Lingkup Tahun
juara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti
No. dokumen*
siswa
1
2
3
4
hal. 19/65
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas,
dan kebersihan lingkungan.
Ketersediaan Bukti
Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti
No. dokumen* fisik
siswa
1
2
3
4
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang
lain dalam pergaulan masyarakat.
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan

Silabus mata kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
pelajaran
ada tidak
1 PKN
2 ekonomi
3 geografi
4 sosiologi
5 sejarah
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang

didalamnya memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban
orang lain dalam pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.

Jenis Jumlah siswa
Tanggal dokumen*
No. kegiatan yang
pelaksanaan
siswa Ada Tidak mengikuti
1
2
3
4
hal. 20/65
S/M
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
Ketersediaan Persentase Bukti Fisik

Jenis kegiatan Tanggal dokumen*
No. siswa yang
siswa pelaksanaan
Ada Tidak mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan

pengalaman.
Persentase Bukti
Ketersediaan
Jenis kegiatan Waktu siswa yang Fisik
No. dokumen*
siswa pelaksanaan mengikuti
Ada Tidak
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu
kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan
persaingan sehat.
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan Ketersediaan Persentase siswa yang

dokumen* mengikuti
Kelas Kelas
No. Ada Tidak Kelas X
Mata XI XII
Pelajaran Dis Kerja Pers hasil Peng
kusi kelom aingan
kerja hargaa
pok sehat
siswa n
1 Agama
hal. 21/65
2 Bahasa
indonesia
hal. 22/65
S/M
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom
kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan
pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
Ketersediaan Persentase siswa yang Bukti
No. Jenis kegiatan siswa dokumen* mengikuti Fisik
1
2
3
4
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun

tulisan secara efektif dan santun.
Ketersediaan
dokumen*
1
2
3
4
hal. 23/65
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca
dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
Persentase
No. Jenis kegiatan siswa dokumen* siswa yang
Ada Tidak mengikuti
1
2
3
4
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran

1 Bahasa Inggris
2 Bahasa Indonesia
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.

Persentase
No. Jenis kegiatan siswa dokumen*
siswa yang
Ada Tidak mengikuti
1
2
3
4
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke

jenjang pendidikan tinggi.
Persentase siswa Bukti Fisik
No. Jenis kegiatan
yang mengikuti
1
2
3
4
hal. 24/65
S/M
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: ..........
orang. Kualifikasi:
Jumlah dan status guru

No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7  SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri
atau swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diampu.
Latar belakang Mata Kesesuaian

No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal. 25/65
Latar belakang Mata Kesesuaian
No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang
diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata
pelajaran yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Rata- rata kehadiran (%)
hal. 26/65
S/M
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
Mata Kegiatan yang dilakukan guru Melaksanakan

Pelajar prinsip-prinsip
an pembelajaran
No. Nama guru Merencana Melaksa Mengevaluasi Ya Tidak
kan nakan hasil
pembelajar pembela pembelajaran
an jaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan,

pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua
guru dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan
norma agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Berindak sesuai dengan

No. Mata
Nama guru Norma hukum sosial Peraturan yang
Pelajaran
agama berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 27/65
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*

No. Nama guru Sesama Tenaga Komite sekolah/
Siswa
guru kependidikan madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan “Sangat Baik”; “Baik; atau
“Tidak Baik”
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat

komponen diatas,kemudian hitung persentasenya
59. Data keikutsertaan guru
Sertifikat
Karya tulis Forum ilmiah
pendidik
No. Nama guru
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian
hitung
persentasenya (%).
hal. 28/65
S/M
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
Kepala sekolah/madrasah Keadaan*

No.
1 Kualifikasi akademik  S2  S1  D4  = S1
2  Berstatus sebagai guru  Ya  Tidak
 Memiliki sertifikat pendidik  Ya  Tidak
 Memiliki SK kepala
 Ya  Tidak
sekolah/madrasah
3 Pengalaman mengajar  x 5 th  3-4 th  2-3 th  = 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban  sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
Ketersediaan
Perkembangan pengelolaan*
Aspek pengelolaan dokumen*
No.
sekolah Sangat
Ada Tidak Baik Cukup Kurang
baik
1 Pengelolaan kesiswaan
2 Pengelolaan guru dan

tenaga kependidikan
3 Pengembangan
kurikulum
4 Sarana dan prasarana
5 Pembiayaan
6 Hubungan dengan
masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
Ketersediaan
Perkembangan pengelolaan*
Aspek kemampuan dokumen*
No.
kewirausahaan Sangat
Ada Tidak Baik Cukup Kurang
baik
1 Inovasi pengembangan
2 Bekerja keras
3 Bermotivasi tinggi
4 Mandiri
5 Kreatif mencari solusi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
hal. 29/65
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
Disupervisi oleh
Nama Guru kepala sekolah*
No.
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu
jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan
100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
No. Nama Kualifikasi Bidang Tugas Bukti Fisik

akademik sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan

menengah atau sederajat adalah.........
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No. Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah

1 Administrasi/bidang yang relevan .......... orang
2 Bidang yang tidak relevan .......... orang
hal. 30/65
S/M
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
No. Tenaga Keadaan*

perpustakaan
1 Kualifikasi akademik  Diploma II .......... orang
 Jenjang SMA/MA/SMK/MAK .......... orang
2 Latar belakang  Terkait
.......... orang
pendidikan bidang
 perpustakaan
Tidak terkait
.......... orang
bidang
3 Sertifikat perputakaan perpustakaan Ada/tidak
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.
No. Tenaga laboratorium Keadaan*

1 Kualifikasi akademik  Diploma I .......... orang
 Jenjang .......... orang
SMA/MA/SMK/MAK
2 Latar belakang pendidikan  Terkait bidang
.......... orang
tugas yang diberikan
 Tidak terkait bidang
.......... orang
tugas yang diberikan
keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
Ketersediaan*
No. Petugas layanan khusus
Ada Tidak ada
1 Penjaga sekolah/madrasah
2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Ketersediaan”
hal. 31/65
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = ..................

m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua
komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti
yang disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = ..................

m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite
sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan
dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
Ketersediaan* Kondisi*
No. Jenis sanitasi
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanitasi di dalam dan di luar
bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air
limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang
dimiliki sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt
hal. 32/65
S/M
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No Bulan Hari/tgl Jenis Bahan Yang Yang Jumlah biaya

pemeliharaan digunakan mengerjakan
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Ketersediaan* Kondisi*
No. Jenis prasarana
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium Biologi
4 Ruang laboratorium Fisika
5 Ruang laboratorium Kimia
6 Ruang laboratorium Komputer
7 Ruang laboratorium Bahasa
8 Ruang pimpinan
9 Ruang guru
10 Ruang tata usaha
11 Tempat beribadah
12 Ruang konseling
13 Ruang UKS/M
14 Jamban
15 Gudang
16 Ruang sirkulasi
17 Tempat bermain/berolahraga
18 Jamban
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
85. ---
hal. 33/65
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua
mata pelajaran)
2 Buku panduan pendidik
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya:
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium biologi ............
m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ...........
m 2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab
10 Preparat mitosis 6 buah/lab
11 Preparat meiosis 6 buah/lab
hal. 34/65
S/M
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab
hal. 35/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab
14 Gambar kromosom 1 set/lab
15 Gambar DNA 1 set/lab
16 Gambar RNA 1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab
dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan 1 set/lab
dari berbagai filum
20 Gambar/model sistem 1 buah/lab
pencernaan manusia
pernapasan manusia
22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab
darah manusia
pengeluaran manusia
24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab
manusia
25 Gambar/model sistem syaraf 1 buah/lab
manusia
26 Gambar sistem pencernaan 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
27 Gambar sistem pernapasan 1 set/lab
cacing tanah
28 Gambar sistem peredaran darah 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan,
dan cacing tanah
29 Gambar sistem pengeluaran 1 set/lab
cacing tanah
30 Gambar sistem reproduksi 1 set/lab
cacing tanah
31 Gambar sistem syaraf burung, 1 set/lab
reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan 2 set/lab
mikroskop
hal. 34/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
Kondisi (*)
Baik Rusak
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia 10 buah/lab
41 Corong 10 buah /lab
42 Pipet ukur 6 buah/lab
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10)
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab
46 Erlenmeyer 10 buah /lab
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab
49 Gelas ukur 6 buah/lab
50 Stop watch 6 buah/lab
51 Kaki tiga 6 buah/lab
52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab
dan pendek)
53 Klem universal 10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab
56 Kasa 6 buah/lab
57 Aquarium 1 buah/lab
58 Neraca 1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab
61 Termometer 10 buah/lab
62 Potometer 6 buah/lab
63 Respirometer 6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab
66 Higrometer putar 2 buah/lab
67 Kuadrat 6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang

tersedia di laboratorium
hal. 35/65
Bahan Habis Pakai Ketersedian (*)
No. Rasio Jumlah
(kebutuhan per tahun) Cukup Tidak
70 Asam sulfat 500 ml/lab
71 HCL 500 cc/lab
72 Acetokarmin 10 gram/lab
73 Eosin 25 gram/lab
74 Etanol 2500 ml/lab
75 Glukosa 500 gram/lab
76 Indikator universal 4 rol/lab
77 Iodium 500 gram/lab
78 KOH 500 gram/lab
79 MnSO4 500 gram/lab
80 NaOH 500 gram/lab
81 Vaseline 500 gram/lab
82 Kertas saring 6 pak/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Kondisi (*)
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
85 Peralatan P3K 1 buah/lab
86 Tempat sampah 1 buah/lab
87 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............
m2/siswa, b. luas laboratorium fisika ...........
m 2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
hal. 36/65
S/M
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
hal. 37/65
Kondisi (*)
Baik Rusak

dan 1 buah di ruang
persiapan.
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab
9 Rolmeter 6 buah/lab
10 Jangka sorong 6 buah/lab
11 Mikrometer 6 buah/lab
12 Kubus massa sama 6 set/lab
13 Silinder massa sama 6 set/lab
14 Plat 6 set/lab
15 Beban bercelah 10 buah/lab
16 Neraca 1 buah/lab
17 Pegas 6 buah/lab
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab
19 Gelas ukur 6 buah/lab
20 Stopwatch 6 buah/lab
22 Gelas Beaker 6 buah/lab
23 Garputala 6 buah/lab
24 Multimeter AC/DC 10 kilo 6 buah/lab
ohm/volt
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab
26 Osiloskop 1 set/lab
27 Generator frekuensi 6 buah/lab
28 Pengeras suara 6 buah/lab
29 Kabel penghubung 1 set/lab
30 Komponen elektronika 1 set/lab
31 Catu daya 6 buah/lab
32 Transformator 6 buah/lab
33 Magnet U 6 buah/lab
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau 6 set/lab
Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik
hal. 37/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab
36 Percobaan Ayunan Sederhana 6 set/lab
atau Percobaan Getaran pada
Pegas
37 Percobaan Hooke 6 set/lab
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab
39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40 Percobaan Optik 6 set/lab
41 Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab
Percobaan Sonometer
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang
tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............
m2/siswa, b. luas laboratorium kimia ...........
m 2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa
hal. 38/65
S/M
hal. 39/65
S/M
Kondisi (*)
Baik Rusak
7 Lemari asam 1 buah/lab
dan 1 buah di ruang
persiapan.
9 Botol zat 24 buah/lab
10 Pipet tetes 100 buah/lab
11 Batang pengaduk diameter 5 masing-masing 25
mm dan 10 mm buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, masing-masing 12
250 ml buah/lab
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, masing-masing 3
2000 ml buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab
15 Labu takar volume 50 ml, masing-masing 50,
100 ml, dan 100 ml 50, dan 3 buah/lab
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30
buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml, masing-masing 30
25 ml dan 50 ml buah/lab
18 Corong diameter 5 cm dan 10 masing-masing 30
cm dan 3 buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15 masing-masing 6
cm dan 1 buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab
23 Statif dan klem 10 buah/lab
24 Kaca arloji 10 buah/lab
25 Corong pisah 10 buah/lab
26 Alat destilasi 2 set/lab
27 Neraca 2 set/lab
28 pH meter 2 set/lab
29 Centrifuge 1 buah/lab
30 Barometer 1 buah/lab
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo 6 buah/lab
ohm/volt
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab
hal. 39/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
35 Stopwatch 6 buah/lab
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab
37 Tabung reaksi 100 buah/lab
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab
42 Model molekul 6 set/lab
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
47 Pengaman kecelakaan kimiawi 1 set/lab
(seperti shower, masker
khusus)
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
Ketersediaan (*)
No. Bahan habis pakai: Jumlah
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-
zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan
Pengetahuan Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............
m2/siswa, b. luas laboratorium komputer...........
m2 ,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
hal. 40/65
S/M
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja 1 buah/2 siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1
unit untuk guru
6 Printer 1 unit/lab
7 Scanner 1 unit/lab
8 Titik akses internet 1 titik/lab
9 LAN Sesuai banyak
komputer
10 Stabilizer Sesuai banyak
komputer
11 Modul praktek 1 set/komputer
13 Kotak kontak Sesuai banyak
komputer
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia

di laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............
m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa ...........
m 2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja siswa 1 buah/siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Lemari 1 buah/lab
6 Perangkat multimedia 1 set/lab
9 Tempat sampah 1 buah/ruang
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia
di laboratorium
hal. 41/65
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
6 Simbol kenegaraan
7 Tempat sampah
8 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Kursi tamu
5 Papan statistik
6 Papan pengumuman
7 Tempat sampah
8 Tempat cuci tangan
9 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
hal. 42/65
S/M
94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2
Sarana ruang tata usaha.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Mesin ketik/komputer
7 Filing kabinet
8 Brankas
9 Telepon
10 Jam dinding
11 Soket listrik
12 Penanda waktu
13 Tempat sampah
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
hal. 43/65
96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2
Sarana ruang konseling.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Meja kerja
2 Kursi kerja
3 Kursi tamu
4 Lemari
5 Papan kegiatan
6 Instrumen konseling
7 Buku sumber
8 Media pengembangan kepribadian
9 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
6 Perlengkapan P3K
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter
10 Termometer badan
11 Timbangan badan
12 Pengukur tinggi badan
13 Tempat sampah
15 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
hal. 44/65
S/M
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Meja
2 Kursi
3 Papan tulis
4 Lemari
5 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam
ruang organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kloset jongkok
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ........... m2
Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Lemari
2 Rak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban

“Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam
gudang
hal. 45/65
101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
Kondisi**
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan bola voli
4 Peralatan sepak bola
5 Peralatan bola basket
6 Peralatan senam
7 Peralatan atletik
8 Peralatan budaya
9 Peralatan keterampilan
10 Pengeras suara
11 Tape recorder
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
bermain/tempat berolahraga
hal. 46/65
S/M
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah.
104. Misi sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun
........ sampai tahun ..........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
hal. 47/65
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Rencana Kegiatan Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah
Tahunan yang dimiliki
1
2
3
4
dst
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan

dan berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung
Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan
dibagi dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%
hal. 48/65
S/M
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a)
b)
c)
d)
e)
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
Tidak
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”
hal. 49/65
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

Tidak
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif

yang dilakukan sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
hal. 50/65
S/M
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan
lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a)
b)
c)
d)
e)
Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
6
7
8
hal. 51/65
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
No.
yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama wakil kepala Bidang Bukti Fisik
sekolah/madrasah
1 Akademik
2 Sarana dan prasarana
3 Kesiswaan
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi

pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
hal. 52/65
S/M
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu 20.... 20.... 20....

PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah
1 Anggaran pemerintah
 APBN
 APBD Provinsi
 APBD Kabupaten/Kota
 Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
 Biaya pendidikan siswa (bulanan)
 Biaya pendaftaran
 Sumbangan orangtua siswa
 Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
 Yayasan
 Hibah (block grant)
 Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
 Penjualan hasil produksi
 Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
 Gaji dan tunjangan guru
 Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan
 Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
 Kegiatan pembelajaran
 Kegiatan kesiswaan
 Alat tulis sekolah/madrasah
 Bahan habis pakai
 Alat habis pakai
 Kegiatan rapat
hal. 53/65
 Transport dan perjalanan dinas
 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
 Daya dan jasa
 Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah

 Investasi untuk program
sekolah/madrasah
 Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
Jumlah Dana
No. Jenis kegiatan pengembangan
RKAS Realisasi
1
2
3
Jumlah
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
Jumlah Dana
No. Jenis Pembiayaan
RKAS Realisasi
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3 Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan dan alat habis pakai
8 Kegiatan rapat
9 Transport dan perjalanan dinas
10 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11 Daya dan jasa
hal. 54/65
S/M
12 Kegiatan operasional tidak langsung
13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
jumlah
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan

100% Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
hal. 55/65
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan
tenaga kependidikan.
Jumlah Dana Persentase

No. Jenis biaya pengeluaran capaian
RKAS Realisasi
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak
langsung
hal. 56/65
S/M
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan

Dilaporkan ke Komite
Jumlah Sekolah/Madrasah atau Dilakukan audit
No. Asal dana Yayasan
(Rp)
Ya Tidak Internal Eksternal
1
2
3
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Kelas Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No. Kelas Biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.
Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi

Besar pengurangan/
Jumlah
No. Tingkat pembebasan Jumlah (dalam rupiah)
siswa
biaya/siswa
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
hal. 57/65
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1
2
3
4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan

berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1
2
3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
Tercantum dalam RKA-S/M

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Ya Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan
No. Dokumen
20.... 20.... 20.... 20....
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”
hal. 58/65
S/M
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan
No. Dokumen
20.... 20.... 20.... 20....
1 Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”,

jika dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama

empat tahun terakhir.
Tahun pembuatan
No. Dilaksanakan
20.... 20.... 20.... 20....
1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan
hal. 59/65
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
Kelas Tanggal Terdapat Keberadaan Rancangan

Mata pelajaran dalam Penilaian
No. Nama Guru pelaksanaan
yang diampu
sosialisasi ada tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
No. Kisi- Pengem- Pelaksa- Pengolahan Peman-

Mata pelajaran kisi bangan naan hasil ujian faatan
Instrumen Ujian hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme

dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi
mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
hal. 60/65
S/M
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
Instrumen dan pedoman penilaian

No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu
yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat
perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan
jumlah guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.
Mata Teknik penilaian yang digunakan*

No. Nama Guru
pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian

yang digunakan”
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,

yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan
jumlah guru dikalikan 100%
hal. 61/65
151. Pengolahan hasil penilaian.
Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian

ulangan harian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu
jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
Jumlah guru yang memberi

No. Jumlah guru Mata pelajaran balikan/komentar hasil Persentase
pekerjaan siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan
siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai
dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
Keterangan program remedial dan

pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
hal. 62/65
S/M
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,
yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang melaporkan
2 Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai ................... %
. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala
sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
Melakukan penilaian* sikap dan

No. Nama guru mata pelajaran kepribadian
Ya Tidak
1
2
Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “ya” atau “tidak”
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru
yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan
100%
hal. 63/65
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
Ketersediaan dokumen
No Dokumen Rapat
ada tidak
berita acara/notulen rapat
1
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria

2 program pembelajaran
3 daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen

ada tidak
1 berita acara/notulen rapat
2 rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata

pelajaran.
3 daftar hadir
4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran
159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No. Kegiatan pokok yang dilakukan Bukti Fisik

dilakukan
Ya tidak
1
2
3
4
5
6
hal. 64/65
S/M
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
Jml yang Jumlah tidak Hasil putusan

No. Acara Tgl rapat
hadir hadir rapat
1 Penentuan
kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang
No Dokumen Keberadaan
ada tidak
1 Daftar hadir guru
2 Notulen rapat
3 pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
165. Seleksi penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2
3
4
5
hal. 65/65

Data Pendukung Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Pendukung Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah :SMA Negeri 1 Moro

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Dr s. DU GI AR TO ,M .M

KABUPATEN KARIMUN, PROVINSI KEPULAUAN RIAU

No. Komponen muatan KTSP

Jenis Muatan lokal:

4 Pengaturan beban belajar:

5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:

6 Kenaikan kelas dan kelulusan:

8 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang

Ketersediaan* Bukti Fisik

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

Mata pelajaran muatan lokal:

6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler

8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Kesesuaian dengan SK, KD,

9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Jenis pembelajaran Jumlah

Nama guru Dokumen tugas Nilai tugas*

Dokumen tugas Nilai tugas*

2 Ketua komite sekolah/madrasah

3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

No. Nama guru Mata pelajaran

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.

No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII

15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan

pemetaan Mengiden- Mengem- merumus Menentu Menen menentu

No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*

Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM

18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

Ketersediaan RPP mata pelajaran yang

20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan

23. Pemantauan proses pembelajaran.

Tahap yang dilakukan

Hasil Supervisi Rencana Tindak

25. Evaluasi proses pembelajaran.

Aspek yang dievaluasi

26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

No. Penerima hasil pengawasan Tanggal Bukti Fisik

Hasil Bentuk tindak lanjut

Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan

Rubrik Agenda guru

Silabus berisi Silabus berisi Rubrik

ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam

31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII

Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII