KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI

WILAYAH XII
Jalan Kopertis Karang Panjang Ambon, Kode Pos 97128
Telepon : (0911) 356462 Fax (0911) 345660, 345661, 356462
Laman: http://www.lldikti12.ristekdikti.go.id/ Email: kopertisxii@yahoo.com

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA DOSEN PNS DPK DAN DOSEN TETAP YAYASAN PENERIMA SERDOS

Kuesioner ini merupakan instrumen dalam rangka monitoring dan evaluasi kinerja Dosen PNS
Dpk dan Dosen Tetap Yayasan penerima Serdos dalam melaksanakan Kegiatan Tridharma
Perguruan Tinggi dan tugas penunjang lainnya selama Semester Genap Tahun Ajaran 2018/2019
pada Perguruan Tinggi di Lingkungan LLDIKTI Wilayah XII Ambon.

Saudara harap menjawab pertanyaan sesuai permintaan. Identitas dan semua informasi yang
diterima sebagai hasil dari jawaban dan pengisian instrumen kuesioner ini dipergunakan untuk
kepentingan dan kebijakan-kebijakan strategis secara berkelanjutan oleh LLDIKTI Wilayah XII
Ambon, dalam rangka pembinaan, pengembangan dan peningkatan kinerja dan karier Dosen
PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan penerima Serdos.

Setelah selesai pengisian instrumen ini, mohon untuk mengirimkan dalam bentuk softcopy
(format .doc) ke email lldiktiwilayah12@ristekdikti.go.id.

Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

DATA DAN IDENTITAS DOSEN

No. Identitas Dosen (diisi oleh petugas):

Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Saudara paling sesuai dengan memberikan
tanda silang (X) pada pilihan jawaban serta isilah titik-titik dengan jawaban yang paling sesuai
dan lengkap.

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan

3 TTL
a. Menikah c. Duda
4 Status Pernikahan b. Tidak/Belum d. Janda
Menikah

Pendidikan a. S2/Tahun…… b. S3/Tahun…….

5
Terakhir/Tahun
6 Masa Kerja . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . bulan

a. LLDIKTI Wilayah XII/Dipekerjakan pada

7 Unit Kerja Perguruan Tinggi:
b. Perguruan Tinggi ………..
a. GOLONGAN III
1. Penata Muda / III/a / TMT
2. Penata Muda Tk.I / III/b / TMT
Jenjang Kepangkatan/ 3. Penata / III/c / TMT
Golongan/Ruang/TMT 4. Penata Tk.I / III/d / TMT
8 b. GOLONGAN IV
1. Pembina / IV/a / TMT
2. Pembina Tk.I / IV/b / TMT
3. Pembina Utama Muda / IV/c / TMT
4. Pembina Utama Madya / IV/d / TMT
5. Pembina Utama / IV/e / TMT
a. Asisten Ahli / TMT
Jenjang Jabatan b. Lektor / TMT
9 c. Lektor Kepala / TMT
Fungsional/TMT
d. Guru Besar / TMT

Menduduki Jabatan a. Ya
10 Struktural di Perguruan b. Nama Jabatan:
Tinggi
11 Bersertifikat Pendidik a. Tidak
b. Sudah
Tahun:
 No. Sertifikat Pendidik:
c. Belum
Alasan:

TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI

A. Jenjang Pendidikan Dosen

1. Tahun lulus S2?

2. Rencana studi Doktor (S3) Tahun ……..

3. Perguruan Tinggi yang dituju untuk studi Doktor (S3)?

4. Untuk rencana studi Doktor (S3) apakah ada kendala yang Saudara hadapi?

B. Pengajaran
No Uraian Jumlah (SKS/Orang)
1 Jumlah SKS Semester Genap
2 Jumlah SKS Praktikum Semester Genap
3 Jumlah mahasiswa yang dibimbing pada Semester
Genap untuk:
a. Tugas Akhir
b. Skripsi
c. Tesis
d. Disertasi
4 Jumlah mahasiswa yang dibimbing pada semester
genap:
a. KKN
b. PKN
c. PPL
d. PKL
5 Jumlah mahasiswa yang diuji pada Semester Genap
6 Jumlah mahasiswa yang diuji pada Semester Genap
7 Apakah dalam mengampu mata kuliah, membimbing dan Menguji pada Semester
Genap sesuai dengan keilmuwan Saudara? Ya Tidak
Jika tidak, alasanya?
8 Program kuliah pada Semeseter Genap yang telah dikembangkan dalam bentuk:
a. Materi Ajar
b. Bahan Ajar
c. Buku Ajar, Nomor ISBN ……..
d. Buku Teks, Nomor ISBN ……..
9 Inovasi yang telah dilakukan dalam pembelajaran, sebutkan …..
10 Apakah ada insentif yang diberikan Perguruan Tinggi kepada dosen Dpk dan dosen
 tetap Yayasan penerima serdos untuk mengembangkan bahan/buku ajar dan buku
referensi?

C. Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

1

Judul penelitian Semester Genap?

Dalam melaksanakan kegiatan penelitian, apakah sudah sesuai dengan bidang ilmu Saudara?
3

Berapa jumlah karya ilmiah yang telah dipublikasikan dan diterbitkan dalam Semester Genap
pada:

a. Lokal
b. Nasional
c. Internasional

(lampirkan bukti dalam bentuk softcopy)

Jumlah Jumlah
Penelitian Pengabdian
No Sumber Pembiayaan Total
Semester Genap Semester
Genap

4 Biaya sendiri

5 Yayasan/Perguruan Tinggi/Lembaga
lain

6 Kementerian lain terkait

7 Sponsor dalam negeri

8 Sponsor luar negeri

Total
 9

Apakah ada hasil penelitian Saudara yang dipresentasikan di forum dalam:

a. Lokal
b. Nasional
c. Internasional

10

Apakah hasil penelitian Saudara telah diusulkan untuk mendapatkan hak paten/HAKI (Hak Atas
Kekayaan Intelektual) ?

11

Apakah ada royalti/bagi hasil dari hak paten untuk dosen dengan hasil penelitiannya?

12

Apakah LPPM (Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) di Perguruan Tinggi tempat
Saudara ditugaskan sudah berjalan sesuai fungsi? Berikan penjelasan

13

Apakah Saudara pernah menerjemahkan/menyadur buku ilmiah? Judul apa saja yang
diterjemahkan/disadur? (lampirkan bukti dalam bentuk softcopy)

14

Apakah Saudara pada Semester Genap mengedit/menyunting karya ilmiah? Kalau sudah, pada
jurnal apa saja? (lampirkan bukti dalam bentuk softcopy)

15

Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan penyuluhan, pelatihan dan ceramah di

masyarakat ?

(jika sudah, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)

 16

Apakah Saudara pernah memberi pelayanan kepada masyarakat dan kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan sesuai bidang
ilmu/keahlian dan fungsi/jabatan ?

(jika ada, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)

17

Apakah Saudara pernah menulis karya pengabdian pada masyarakat yang dipublikasikan atau
tidak dipublikasikan ?

(jika ada, berapa jumlahnya dan lampirkan bukti)

D. Penunjang Kegiatan Akademik Dosen

E.

Apakah dalam Semester Genap, Saudara pernah menjadi kepanitiaan pada Perguruan Tinggi?

Apakah dalam Semester Genap, Saudara pernah menjadi kepanitiaan pada lembaga pemerintah?

Apakah Saudara saat ini menjadi anggota organisasi profesi dosen?

a. Forum Dosen Indonesia
b. Ikatan Dosen Republik Indonesia

Apakah Saudara saat ini menjadi anggota organisasi profesi diluar dosen? Sebutkan

Apakah Saudara pernah mewakili Perguruan Tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia
antar Lembaga di Semester Genap?

Apakah Saudara pernah menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional di

Semester Genap?

Kalau sudah pernah, sebutkan jenis kegiatannya?

Apakah Saudara di Semester Genap mendapatkan penghargaan/tanda jasa dari:

a. Perguruan Tinggi
b. Pemerintah Daerah
c. LLDIKTI
d. Lembaga lainnya

(lampirkan bukti)
 8

Apakah Saudara sudah pernah menulis buku pelajaran setingkat SLTA ke bawah yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional?

(lampirkan bukti)

F. Pengembangan Karier

Setelah lulus Doktor (S3), apa rencana Saudara dalam pengembangan karier?

Apa saja kendala yang Saudara temui dalam mengurus kenaikan jabatan fungsional dosen?

G. Disiplin

Apakah Saudara sudah menerapkan disiplin kehadiran dengan baik berdasarkan aktivitas kinerja
dan tanggung jawab pada Perguruan Tinggi tempat ditugaskan?

(kehadiran dosen PNS Dpk dan dosen tetap Yayasan di Perguruan Tinggi dibuktikan sesuai
daftar hadir, jurnal kuliah dan jadwal monitoring daftar hadir)

Apakah Saudara dalam melakukan perjalanan dinas maupun perjalanan di luar kegiatan dinas di
dalam maupun luar negeri mendapatkan ijin resmi dari pimpinan?
(bukti surat tugas/surat ijin/rekomendasi)