CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES

NOMOR : ..............................

Instansi : ………………. Masa penilaian bulan : …………… s/d ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan Fungsional / TMT
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru
11 Unit kerja

.II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1) ... - ...
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu ... ...

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri ... ...
2) Melaksanakan publikasi ilmiah -
3) Melaksanakan karya inovatif -
JUMLAH UNSUR UTAMA ... ... ...
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru ... ...
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - ... ...

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ... ... ...

III DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT Penata TK I;
Golongan III-b TMT 1 Oktober 2016

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

_____________________
NIP
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dantembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.