Format Laporan Kasus Kelolaan Utama

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA……….

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Anggota Keluarga :
Jenis Hub dgn
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
No. Kelamin KK

1.

2.

3.

4.

Genogram :

Keterangan Genogram :

: Laki-laki : garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : tinggal serumah

 7. Tipe keluarga :
8. Suku bangsa :
9. Agama :
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktivitas rekreasi keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
14. Riwayat keluarga inti
15. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah
Denah rumah :

17. Karakteristik tetangga dan komunitas :

18. Mobilitas geografis keluarga
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyakarat
20. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

21. Pola komunikasi keluarga
22. Struktur kekuatan keluarga
23. Struktur peran keluarga
24. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi afektif
26. Fungsi ekonomi
27. Fungsi reproduksi
28. Fungsi sosialisasi
27. Fungsi perawatan keluarga
VI. Stress dan Koping Keluarga
28. Stressor jangka pendek

29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah

30. Strategi koping yang digunakan

31. Strategi adaptasi disfungsional

Sampai saat ini belum ditemukan adaptasi disfungsional.

VII. Pemeriksaan fisik

Terlampir.

VIII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK Nama Masing-masing anggota keluarga

UMUM

1. Penampilan Umum

Kesadaran

Cara berpakaian

Kebersihan personal

Postur dan cara berjalan

Bentuk dan ukuran tubuh

Tanda-tanda vital
2. Status mental dan cara berbicara :

Status emosi

Orientasi

Proses berfikir

Gaya bicara

PEMERIKASAAN KULIT

Kuku

PEMERIKSAAN KEPALA

Bentuk & sensori

Rambut

Mata

· Hidung

Telinga

Mulut
 Leher

Dada (Pernafasan)

Dada (Cardiovaskuler)

PERUT

GENETALIA DAN ANUS

EKSTREMITAS

Ektremitas Atas dan bawah

Kesimpulan hasil pemeriksaan fisik, masing-masing anggota keluarga:……..

B. Analisis Data

Data Diagnosis Keperawatan

C.Prioritas Masalah

Diagnosis keperawatan:
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat Masalah :
Kemungkinan
masalah dapat
diubah

Potensial masalah
dapat dicegah

Menonjolnya
masalah :
Total

Dari skoring di atas diagnosa keperawatan pada keluarga X adalah sebagai berikut ;

1. ......
2. ......
3. ........
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana

Keperawata Tindakan
n Keluarga Umum Khusus Kriteria Standar

Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Diagnosis Tindakan Evaluasi Tanda

Keperawatan Tangan

SOAP
Lampiran A. Penilaian Kinerja Profesinalitas Mahasiswa

No Aspek Penilian Nama Mahasiswa (Skala 1-4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Hubungan antar manusia

a. Mengadakan pendekatan kepada

klien, keluarga, dan masyarakat
b. Dapat berkomunikasi dengan semua
orang yang terkait dalam
keperawatan, seperti klin, keluarga,
masyarakat, teman sejawat, dan
anggota tim
2 Partisipasi dan inisiatif mahasiswa di
tempat praktik

3 Tanggung jawab dalam tugas

a. Menerima beban tugas sesuai

prosedur
b. Melaksanakan tugas sesuai dengan
wewenangnya
c. Menggunakan setiap kesempatan
untuk belajar/mendapatkan
pengalaman
d. Meninggalkan tempat tugas setelah
melakukan evaluasi dan
rekomendasi
4 Kejujuran

a. Melaksanakan asuhan keperawatan

sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
b. Membuat laporan sesuai dengan data
yang ada
c. Menandatangani daftar hadir sesuai
kehadirannya
d. Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan/tidak
5 Kedisipilanan

a. Datang tepat pada waktunya

b. Mentaati tata tertib/ketentuan yang

berlaku di tempat praktik/
6 Sopan santun

Menghargai orang lain sebagai makluk

biopsikososial kultural dan spritual
terhadap klien, keluarga, masyarakat,
teman sejawat, dan anggota tim

7 Kerja sama

a. Tidak sering terjadi kesalahpahaman

dalam bekerja secara tim
b. Dapat bekerja sama dengan klien,
keluarga, masyarakat, teman
sejawat, dan anggota tim
8 Penampilan

a. Pakaian bersih dan rapi

b. Cekatan

c. Sabar

d. Tidak ragu-ragu dalam bertindak

9 Ketelitian

a. Dalam melaksanakan asuhan

keperawatan bertindak dengan
tenang
b. Lengkap dalam mebuat dokumentasi
asuhan keperawatan
10 Kematangan profesional

a. Dalam melaksanakan asuhan

keperawatan memegang etika
profesi dan menggunakan ipteks
terkini keperawatan
b. Merahasiakan dan menghindari
pembicaraan yang tidak perlu
tentang klien, keluarga, masyarakat,
teman sejawat, dan anggota tim
c. Merujuk kasus yang tidak dapat
tuntas pada asuhan keperawatan
keluarga
Jumlah
 Jember, ................................... 2019
Nilai: Pembimbing,

skala x 10
4
Daftar Mahasiswa:
1........................................
2........................................
3........................................
x 100
(................................................)
NIP.
4........................................ 7...............................
5........................................ 8................................
6.......................................... 9.................................
Lampiran B. Format Penilian Pre dan Post Conference

No Aspek Yang Dinilai Bobot Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kesiapan dalam pre/post

konferensi

2 Mengemukakan pendapat
selama pre/post konferensi

3 Mengidentifikasi masalah
atau mengemukakan issue
untuk diskusi kelompok

4 Menerima ide dari orang lain

5 Mengontrol emosi sendiri

6 Memperhatikan dalam proses

kelompok dan bekerja sama
dalam pencapaian prroses
kelompok

Jumlah

Jember, ................................... 2019

Pembimbing,

(................................................)

NIP.

Daftar Mahasiswa:

1........................................ 4........................................ 7...............................

2........................................ 5........................................ 8................................

3........................................ 6.......................................... 9.................................

Lampiran C. Format Penilaian Ujian Supervisi Keluarga

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Ket

1 Reponsi I 20

1. Kesiapan: media, alat, perencanaan

2. Kemampuan analisis masalah terhadap rencana yang
disusun
3. Menggunakan dasar teori dan konsep
2 Pelaksanaan 50

1. Kemampuan fase awal orientasi 10

a. Salam dan penghargaan
b. Kontrak: topik, waktu, tujuan kunjungan; hal-hal
yang ingin dicapai
c. Memberi perhatian/minat saat ini (here and now)
d. Melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah saat ini
2. Kemampuan komunikasi 10
a. Sikap yang menghargai
b. Mendengar aktif
c. Memfasilitasi respon klien
d. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti
e. Menanyakan jika ada pernyataan yang tidak jelas
dan meberikan contoh
3. Kemampuan kolaboratif 10
a. Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi asuhan
b. Mendorong diskusi
c. Menghargai kemampuan klien
d. Menciptakan lingkungan terapeutik
4. Kemampuan tehnikal 10
a. Kemampuan dalam perasat tindakan
b. Tindakan sesuai kebutuhan keluarga
c. Menggunakan media
5. Kemampuan evaluasi 10
a. Menilai respon keluarga
b. Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan
disetujui
c. Membuat rencana yang akan datang (misalnya:
jadual, tujuan dan persiapan kunjungan berikutnya)
3 Responsi II 20

1. Kemampuan analisis masalah terhadap tindakan yang

diberikan
2. Menggunakan dasar teori dan konsep
4 Pencatatan asuhan keperawatan 10

1. Data akurat
2. Catatan akurat, sistematis, dan rapi
3. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
dengan SOAP

Jember, ................................... 2019

Nilai: Pembimbing,

Ket: Lulus / Tidak Lulus

(................................................)

NIP.
Lampiran D. Format Penilaian Keluarga Kelolaan Utama

Nama Mahasiswa :

NIM :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ket

1 Pengkajian 25

a. Menetapkan data dasar dengan lengkap

1. Mengumpulkan data dasar yang berorientasi pada
masalah 15
2. Data lengkap dan sesuai dengan kebutuhan
3. Data sistematis dan akurat
b. Analisis dan skoring
1. Mengorganisasikan data yang sesuai terhadap sebuah
masalah keperawatan
2. Mengartikan hungan antar faktor yang terkait
terhadap sebuah masalah keperawatan
3. Menyusun skoring sesuai dengan prinsip
10

2 Diagnosis 15

1. Menetapkan diagnosis terhadap masalah keperawatan

yang ditemukan secara akurat
2. Menetapkan prioritas masalah yang ditemukan
3. Merubah/memperbaiki diagnosis sesuai dengan data
yang didapatkan
3 Perencanaan 20

1. Menyusun tujuan umum sesuai dengan diagnosis yang

dirumuskan
2. Menyusun tujuan khusus dengan kriteria evaluasi
(spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, relevan, dan ada
batas waktu)
3. Tujuan diarahkan pada kemandirian keluarga
4. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
4 Tindakan 20

1. Melibatkan keluarga dalam melaksanakan intervensi

keperawatan
2. Menggunakan tehnik yang tepat dalam melaksanakan
intervensi keperawatan
3. Melakukan tindakan sesuai kebutuhan
4. Melakukan ketrampilan komunikasi yang efektif
5. Melakukan tindakan keperawatan yang mendukung
kemandirian keluarga
6. Berperan sebagai koordinator kesehatan
 7. Melakukan rujukan sesuai dengan kebutuhan
8. Melakukan pencatatan intervensi keperawatan dengan
akurat

5 Evaluasi 20

1. Menyertakan klien/keluarga dalam mengevaluasi asuhan

yang diberikan
2. Mengevaluasi asuhan sesuai dengan tujuan khusus yang
ditetapkan
3. Memodifikasi intervensi sesuai dengan hasil evaluasi
4. Mencatat evaluasi dengan sistem SOAP (subyektif,
obyektif, aassessment, dan planning) secara sistematis
dan akurat
Jumlah 100

Jember, ................................... 2019

Nilai: Pembimbing,

(................................................)

NIP.
Format Laporan Pendahuluan / Pre Planning

1. Latar Belakang
a. Karakteristik keluarga (terdiri dari data permasalahan keluarga yang terkait dengan
kegiatan yang akan dilakukan)
b. Data pendukung kegiatan atau rencana dan teori yang mendukung masalah yang akan
diangkat
c. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada)
2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga (apabila belum ada, masalah saja)
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus
3. Rancangan Kegiatan
a. Topik
b. Metode
c. Media
d. Waktu dan tempat
e. Setting tempat
f. Pengorganisasian (waktu, kelompok, tempat)
4. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Sertakan lampiran yang diperlukan untuk setiap tahap pertemuan dengan keluarga

Lampirkan materi (jika berada ditahap pelaksanaan dan evaluasi) dengan sumber rujukan.
Format Laporan Akhir PBL Keperawatan Keluarga

Cover
Halaman pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar tabel

Abstract

Bab 1 Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.2 Rumusan masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat

Bab 2. Tinjauan teori

2.1 Konsep singkat tentang keluarga dan permasalahannya
2.2 Kerangka model family center nursing yang sudah diaplikasikan pada keluarga
kelolaan

Bab 3. Tinjauan kasus sept format asuhan keperawatan keluarga (terlampir)

3.1 Pengkajian
3.2 Analisis data dan pohon masalah/web of caution/pathways
3.3 Diagnosis keperawatan
3.4 Perencanaan
3.5 Implementasi
3.6 Evaluasi
3.7 Renca tindak lanjut

Bab 4. Pembahasan
1.1 Pengkajian
1.2 Diagnosis keperawatan
1.3 Perencanaan
1.4 Implementasi
1.5 Evaluasi

Bab 5. Penutup
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran

Daftar pustaka
Lampiran : jadwal kunjungan beserta ttd kepala keluarga, foto kegiatan, LP dan leaflet