DAFTAR TARGET KOMPETENSI

PRAKTIK DASAR KOMUNITAS DAN KELUARGA (PDKK)

a) List of Nursing Family Skills

Tanggal dan Tanda tangan Perawat

List Of Clinical Skills
NO
1 2 3 4 5 6
Pengkajian
1 Mengkaji riwayat kesehatan pasien dan keluarga
2 Membuat genogram keluarga
3 Mengkaji status kesehatan keluarga
Mengkaji faktor-faktor resiko yang berpengaruh
4 terhadap status kesehatan pasien dan keluarga
termasuk di dalamnya lingkungan rumah/kerja pasien
Konseling

5 Memberikan konseling terhadap masalah kesehatan

pasien
6 Kesehatan mental
7 Keluarga berencana
8 Perubahan tingkah laku kesehatan pasien dan keluarga

Rujukan
Melakukan rujukan kepada institusi yang tepat baik
9
vertikal maupun horizontal

10 Menggali dan mengidentifikasi sumber-sumber yang di

miliki oleh pasien dan keluarga
Home Visit
11 Melakukan pengkajian sebelum home visit
12 Melakukan home visit
13 Evaluasi support sistem pasien dan keluarga
14 Melibatkan keluarga dalam perawatan penderita
Memberika perawatan kepada pasien sesuai
kebutuhan dengan berorientasi memandirikan pasien
15
dan keluarga
16 Melakukan home visit

Komunikasi
17 Berkomunikasi secara terapeutik

18 Mempertahankan partnership dengan individu dan

keluarga
19 Membantu individu dan keluarga dalam masalah etis
20 Memilih media yang tepat dalam pendidikan kesehatan
21 Membuat leaflet, poster, manekin, atau lainnya sesuai
kebutuhan
Home Care
22 Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil
23 Memberikan asuhan keperawatan pada ibu melahirkan
24 Memberikan asuhan keperawatan pada ibu menyusui
25 Memberikan asuhan keperawatan pada balita
26 Memberikan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir

27 Memberikan asuhan keperawatan pada tindakan

kegawatdaruratan
28 Memberikan asuhan keperawatan kesehatan wanita
29 Memberikan asuhan keperawatan pada usia sekolah
30 Memberikan asuhan keperawatan pada remaja
31 Memberikan asuhan keperawatan pada pasangan baru
32 Memberikan imunisasi pada calon pengantin

33 Memberikan terapi modalitas yang sesuai dengan

permasalahan pasien
Pemeriksaan fisik

34 Mampu melakukan pemeriksaan fisik kepala, mulut

dan mata
35 Pemeriksaan fisik ektremitas
36 Pemeriksaan fisik jantung
37 Pemeriksaan fisik paru
38 Pemeriksaan fisik abdomen
39 Pemeriksaan fisik genetalia
40 Pemeriksaan fisik persyarafan
41 Memahami sampah medis di puskesmas
42 Memberikan bantuan hidup dasar
Vital sign
43 Tekanan darah
44 RR, Nadi, Suhu
45 Mengukur Berat badan
46 Melakukan DDST
47 Memeriksa status gizi anak
48 Melakukan status mental
49 Deteksi kekerasan pada anak
50 Deteksi kekerasan pada rumah tangga
51 Test tuberkulin
52 Srceening TBC
53 Deteksi kanker payudara
54 Deteksi kanker rahir
Imunisasi
55 DPT
56 POLIO
57 HEPETITIS B
58 Mumps, meales dan rubela
b) Area Praktik Komunitas
No Area Deskripsi
1 Puskesmas Memilih salah satu program Puskesmas (Basic Six) :
1. Promosi Kesehatan
2. KIA dan KB
3. Gizi Masyarakat
4. Kesehatan Lingkungan
5. Pemberantasan penyakit menular
6. Pengobatan dasar
2 UKS Memberikan promosi kesehatan pada anak usia sekolah dengan
kasus :
1. Masalah PHBS
2. Masalah gigi dan mulut
3. Masalah asupan nutrisi
4. Masalah makanan jajanan di sekolah
3 Komunitas Care of the community with :
1. Diare pada balita
2. ISPA pada balita
3. Masalah gizi (KKP) pada anak
4. Anemia pada remaja
5. Anemia pada ibu hamil
6. DHF
7. TBC
8. NAPZA pada remaja
9. Hipertensi pada lansia
10. DM pada lansia
11. Rheumatoid arthritis pada lansia
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS

Kegiatan Bobot Nilai Keterangan
A. Program
1. Uraikan program puskesmas yang 10
mencerminkan rencana pelayanan
kesehatan nasional dalam :
a. Program
b. Kebijakan (policy)
c. Target, sasaran dan indikator
keberhasilan
d. Kegiatan/upaya program
2. Uraikan program puskesmas yang ada 10
dalam hal (situasi dan status)
a. Masalah kesehatan masyarakat yang
ada di wilayah kerja puskesmas
b. Target dan sasaran
c. Strategi
d. Kegiatan
e. Peran serta masyarakat
f. Lintas sektor/program
g. Sasaran
h. Implementasi (hambatan dan
pendukung)
i. Evaluasi (hasil, kekurangan,
kelemahan)
B. Identifikasi kesenjangan antara program
yang dilaksanakan dengan program
kesehatan nasional 30
C. Analisa penyebab terjadinya kesenjangan
atau kendala yang mengurangi efektivitas
dari pelaksanaan program 30
D. Alternatif penyelesaian masalah untuk
menghilangkan/mengurangi/mengatasi
kesenjangan yang ada 20
Jumlah 100
Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 4. ……………………………………….
2. …………………………………… 5. ……………………………………….
3. …………………………………… 6. ……………………………………….
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS

No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan
1 Penyaji menyiapkan presentasi dengan baik 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas 10
3 Penyaji menjelaskan program/informasi dengan
15
jelas
4 Penyaji mampu menyimpulkan konsep/program
dengan membandingkan dengan pencapaian
20
program nasional, pemerintah daerah dan
menganalisis pelaksanaan program
5 Penyaji mampu mendorong peserta untuk terlibat
5
dalam diskusi dengan baik
6 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
7 Penyaji menggunakan media dan metode presentasi
10
dengan tepat
8 Penyaji mampu menganalisis isu/pertanyaan secara
15
tepat
9 Sikap penyaji professional selama proses 5
Jumlah 100

Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 6. ……………………………………….
2. …………………………………… 7. ……………………………………….
3. …………………………………… 8. ……………………………………….
4. …………………………………… 9. ……………………………………….
5. …………………………………… 10. ……………………………………….

Catatan :
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI PENAMPILAN (SKALA RATING) PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

KERJA KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS
Mahasiswa ke
No Aktivitas Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Evaluasi Proses :
-Mempersiapkan 5
pertemuan kelompok
dengan baik (membuat
LP, media, persiapan
tempat, orang)
- Berkontribusi dalam
melaksanakan tugas dan 5
peran kelompok
- Berkomunikasi secara
efektif dengan semua 5
anggota kelompok
- Berkomunikasi secara
efektif dengan target 5
komunitas

2 Evaluasi Hasil :
- Turut berperan serta 5
secara menyeluruh
- Melakukan tugas yang 5
sudah disepakati dalam
kelompok
- Menunjukkan kerja yang 5
berkualitas
- Menunjukkan proses 5
belajar dalam kelompok

Jumlah 40

Nilai = Jumlah nilai dibagi 40 dikali 100

Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 6. ……………………………………….
2. …………………………………… 7. ……………………………………….
3. …………………………………… 8. ……………………………………….
4. …………………………………… 9. ……………………………………….
5. …………………………………… 10. ……………………………………….
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA DI KOMUNITAS

Mahasiswa ke
No Aktivitas Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Evaluasi Proses :
 Mempersiapkan
pertemuan kelompok 5
dengan baik (membuat LP,
media, persiapan tempat,
orang).
 Memotivasi masyarakat 5
untuk memanfaatkan
posyandu
 Berkontribusi dalam 5
melaksanakan tugas dan
peran kelompok
 Berkomunikasi secara 5
efektif dengan semua
anggota kelompok
 Berkomunikasi secara 5
efektif dengan target
komunitas pengunjung
(pengunjung posyandu)
2 Evaluasi Hasil :
 Turut berperan serta 5
secara menyeluruh
 Melakukan tugas yang
5
sudah disepakati dalam
kelompok 5
 Menunjukkan kerja yang
berkualitas 5
 Menunjukkan proses
belajar dalam kelompok 5
 Mencapai tujuan kegiatan
Jumlah 50
Nilai = Jumlah nilai dibagi 50 dikali 100
Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 6. ……………………………………….
2. …………………………………… 7. ……………………………………….
3. …………………………………… 8. ……………………………………….
4. …………………………………… 9. ……………………………………….
5. …………………………………… 10. ……………………………………….
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

N Bob Mahasiswa ke
Aktivitas
o ot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Evaluasi Proses :
 Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik 5
(membuat LP, media,
persiapan tempat, orang)
5
 Memotivasi siswa / pelajar
dalam mengikuti kegiatan UKS
 Berkontribusi dalam 5
melaksanakan tugas dan peran
kelompok
5
 Berkomunikasi secara efektif
dengan siswa/pelajar 5
 Kemampuan mengembangkan
dan menyampaikan ide/
pendapat selama proses
berlangsung
2 Evaluasi Hasil :
Turut berperan serta secara 5
menyeluruh.
Melakukan tugas yang sudah 5
disepakati dalam kelompok
5
Menunjukkan kerja yang
berkualitas
Menunjukkan proses belajar 5
dalam kelompok 5
Mencapai tujuan kegiatan UKS
Jumlah 50
Nilai = Jumlah nilai dibagi 50 dikali 100
Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 6. ……………………………………….
2. …………………………………… 7. ……………………………………….
3. …………………………………… 8. ……………………………………….
4. …………………………………… 9. ……………………………………….
5. …………………………………… 10. ……………………………………….
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

EVALUASI USAHA KESEHATAN KERJA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Mahasiswa ke
No Aktivitas Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Evaluasi Proses :
 Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik 5
(membuat LP, media,
persiapan tempat, orang)
 Memotivasi masyarakat 5
dalam mengikuti kegiatan
 Berkontribusi dalam 5
melaksanakan tugas dan
peran kelompok
5
 Berkomunikasi secara
efektif dengan semua
peserta 5
 Kemampuan
mengembangkan dan
menyampaikan
ide/pendapat selama proses
berlangsung
2 Evaluasi Hasil :
 Turut berperan serta secara 5
menyeluruh
 Melakukan tugas yang 5
sudah disepakati dalam
kelompok 5
 Menunjukkan kerja yang
berkualitas 5
 Menunjukkan proses belajar
dalam kelompok 5
 Mencapai tujuan kegiatan
Jumlah 50
Nilai = Jumlah nilai dibagi 50 dikali 100
Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 6. ……………………………………….
2. …………………………………… 7. ……………………………………….
3. …………………………………… 8. ……………………………………….
4. …………………………………… 9. ……………………………………….
5. …………………………………… 10. ……………………………………….
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIPLOMA TIGA (D.3)
STIKES YARSI MATARAM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan

1 Kekuatan mengidentifikasi isi latar belakang masalah 10
dan tujuan penulisan
2 Tinjauan pustaka : kejelasan teori dan konsep 10
pendukung disertai contoh aplikatif
3 Pengkajian : 15
a. Membina dan memelihara hubungan kerja
- Identifikasi tokoh masyarakat yang dapat
mewakili masyarakat dalam proses kegiatan
kesehatan
- Melibatkan kelompok dalam menetapkan
tujuan dan harapan kelompok, eksplorasi
strategi dan teknik intervensi, merencanakan
frekuensi dan lama pertemuan dengan
masyarakat
- Menggunakan teknik komunikasi efektif : sikap
percaya, memotivasi anggota kelompok
masyarakat, memberi penjelasan sederhana
dan jelas, menyertakan masyarakat dalam
pengambilan keputusan
b. Mengkaji masalah kesehatan dan sumber daya
- Identifikasi masalah bersama masyarakat
- Menyusun instrument dengan tepat sesuai
kebutuhan masyarakat
- Mengumpulkan data bersama masyarakat
- Mengorganisasi data secara sistematis
- Menganalisis data dengan menggunakan
konsep terkait biostatistik
4 Diagnosa 15
a. Menyajikan hasil analisis data dengan masyarakat
untuk menetapkan masalah kesehatan
b. Menetapkan diagnosa berdasarkan
kriteria )SDKI)
5 Rencana 15
a. Menetapkan tujuan umum dan khusus
b.Menetapkan rencana bersama masyarakat
c. Menyajikan rencana intervensi secara sistematis,
ringkas dan akurat berdasarkan (SLKI)
6 Intervensi dan Implementasi (SIKI) 15
a. Menggunakan startegi dan teknik organisasi
masyarakat
b. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
dalam mengembangkan kemampuan masyarakat
untuk mandiri
c. Menegmbangkan rencana belajar untuk kader
kesehatan
 d. Melibatkan kerjasama lintas program dan sektor
7 Evaluasi 10
a. Menguraikan proses evaluasi
b. Mengidentifikasi hasil asuhan
c. Menyusun rencana tindak lanjut
8 Penulisan sistematis, akurat, lengkap dan rapi 10
Jumlah 100
Kelompok : …………………………………
Tanggal : ………………………………….
Pembimbing : ………………………………….
Nama Mahasiswa (no 1 – 10) :
1. …………………………………… 6. ……………………………………….
2. …………………………………… 7. ……………………………………….
3. …………………………………… 8. ……………………………………….
4. …………………………………… 9. ……………………………………….
5. …………………………………… 10. ……………………………………….

Catatan

rg
Lampiran 1 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Salah Satu Anggota Keluarga

Menderita................../dengan tahap perkembangan Di Lingkungan..............
Kelurahan...................

A. PENGKAJIAN (tanggal :__________________________)

I. Data Umum
1. Kepala Keluarga KK :_____________________________________
2. Alamat dan Telepon:_____________________________________
3. Pekerjaan KK :_____________________________________
4. Pendidikan KK :_____________________________________
5. Komposisi Keluarga:_____________________________________

Status Imunisasi
Pendidikan
Hub Kel. KK
Jenis Kel.

Hepatiti Ket.
Umur

No Nama

Campak
Polio DPT
BCG s
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :
 Keterangan Genogram :
: Laki -laki : garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : tinggal serumah

6. Tipe Keluarga :_______________________________________

a. Jenis tipe keluarga :_______________________________________
b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :___________________________________
7. Suku Bangsa
a. Asal suku bangsa :_______________________________________
b. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :_______________________________
8. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :________________________
9. Status sosial ekonomi keluarga :_______________________________________
a. Anggota keluarga yang mencari nafkah :_______________________________________
b. Penghasilan:_______________________________________
c. Harta benda yang dimiliki (perabot, alat tranportasi,
dll) :_______________________________________
d. Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan :_______________________________________
10. Aktivitas rekreasi keluarga :_______________________________________

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan usia anak tertua)
:______________________________________________________________________________________
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya
:______________________________________________________________________________________
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini :_______________________________________
b. Riwayat penyakit keturunan :_______________________________________
c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :______________________
___________________________________________________________________________________
d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :__________________________
e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :__________________________________

III.Data lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Luas rumah :………………………………………………………………………….
b. Tipe rumah :………………………………………………………………………….
c. Kepemilikan :………………………………………………………………………….
d. Jumlah dan rasio kamar/ruangan :…………………………………….……………….
e. Ventilasi/jendela :………………………………………………………………………….
f. Pemanfaatan ruangan:…………………………….………………………………………….
g. Septik tank :ada/tidak ……………….. letak :……………………………………………
 h. Sumber air minum :………………………………………………………………………….
i. Kamar mandi/WC :…………………………………………………………………………….
j. Sampah…………………… limbah RT:……………………………………………………….
k. Kebersihan lingkungan:………………………………………………………………………
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
a. Kebiasaan :………………………………………………………………………….
b. Aturan/kesepakatan :………………………………………………………………………….
c. Budaya :………………………………………………………………………….
3. Mobilitas geografis keluarga:………………………………………………………..…….
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
:………………………………………………………………………………………………………….
5. Sistem pendukung keluarga
a. :………………………………………………………………………………………………………….
IV. Struktur keluarga
1. Struktur peran (peran masing-masing dalam keluarga)
:…………………………………………………………………………………………...…………….
2. Nilai dan norma kleuarga
:…………………………………………………………………………………………...…………….
3. Pola komunikasi keluarga
:…………………………………………………………………………………………...…………….
4. Struktur kekuatan keluarga (siapa pengambil keputusan)
:…………………………………………………………………………………………...…………….
V. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif :…………………………………………………………………………...…………….
2. Fungsi sosialisasil
b. Kerukunan hidup dalam berkeluarga :…………………………………………………
c. Interaksi dan hubugan dalam berkeluarga :………………………………………….
a. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan…………..
d. Kegiatan keluarga waktu senggang :…………………………………………………….
e. Partisipasi dalam kegiatan sosial :…………………………………………….………….
f. Fungsi perawatan kesehatan :…………………………………………………………….
3. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
:………………………………………………………………………………………………………….
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
:………………………………………………………………………………………………………….
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
:………………………………………………………………………………………………………….
Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat :
……………………………………………………………………………………………….
d. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehat
:………………………………………………………………………………………………………….
4. Fungsi reproduksi
a. Perencanaanjumlah anak……………………………………………………………………
 b. Akseptor: Ya…………….yang digunakan………………lamanya………………………..
c. Akseptor: Belum/tidak………..alasannya………………………………………………….
d. Keterangan lain………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan………………………………………………………
b. Pemanfaatan sumber di masyarakat………………………………………………………
VI. Stres dan koping keluarga
1. Stresor jangka pendek dan panjang
:………………………………………………………………………………………………………….
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
:………………………………………………………………………………………………………….
3. Strategi koping yang digunakan
:………………………………………………………………………………………………………….
4. Strategi adaptasi disfungsional (pengambing hitaman, penggunaan ancaman, dll)
:……………………………………………………………………………………..…………………….
VII. Keadaan gizi keluarga
1. Pemenuhan gizi :………………………………………………………………………………….
2. Upaya lain :………………………………………………………………………………………….
VIII. Harapan keluarga
1. Terhadap masalah kesehatannya…………………………………………………….
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada……………………………………………..
IX. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga (menggunakan tabel)
1. Riwayat penyakit saat ini……………………………………………………………….
2. Keluhan yang dirasakan………………………………………………………………..
3. Tanda dan gejala…………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit sebelumnya…………………………………………………………
5. Tanda-tanda vital…………………………………………………………………………
6. Sistem kardiovaskular…………………………………………………………………..
7. Sistem respirasi………………………………………………………………………….
8. Sistem saluran pencernaan……………………………………………………………
9. Sistem persarafan………………………………………………………………………..
10. Sistem muskuloskeletal…………………………………………………………………
11. Sistem genitalia……………………………………………………………………………
12. Ektremitas ……………………….…………………………………………………………

Keluhan/anggota keluarga 1 2 3 4 5
Keadaan umum :
1. Kesadaran
2. GCS
3. Tekanan darah
4. Denyut nadi
5. Pernafasan
6. Suhu badan
Nyeri Spesifik 1 2 3 4 5
1. Lokasi : sebutkan
Keluhan/anggota keluarga 1 2 3 4 5
2. Type : sebutkan
3. Durasi : sebutkan
4. Intensitas : sebutkan
Status mental 1 2 3 4 5
1. Bingung
2. Cemas
3. Disorientasi
4. Depresi
5. Menarik diri
Sirkulasi/ Cairan 1 2 3 4 5
1. Edema
2. Asites
3. Akral dingin
4. Tanda perdarahan: purpura/ hematom/
Keluhan/anggota keluarga 1 2 3 4 5
Petekie/hematemisis/ melena/epistaksis
5. Tanda anemia : pucat
6. Tanda Dehidrasi: mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering
7. Pengisian kapiler < 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
1. Stridor
2. Wheezing
3. Ronchi
4. Dispnea
5. Menggunakan otot bantu pernafasan
6. Irama nafas reguler
7. Akumulasi sputum
Sistem Integumen 1 2 3 4 5
1. Sianosis
2. Akral dingin
3. Jaundice
4. Diaporesis
5. Luka
Sistem Pencernaan 1 2 3 4 5
1. Mukosa mulut kering
2. Nafsu makan berkurang
3. Mual/muntah
4. Sulit menelan
5. Kerusakan gigi/gusi/ lidah/geraham/rahang/
 palatum
6. Distensi abdomen
7. Bising usus
8. Konstipasi
9. Diare
10. Kebiasaan makan-minum : Mandiri/
Bantu sebagian/ Tergantung
11. Alergi makanan/minuman
12. Terpasang sonde
Keluhan/anggota keluarga 1 2 3 4 5
Sistem Perkemihan 1 2 3 4 5
1. Disuria
2. Hematuria
3. Inkonstinesia
4. Oliguria
5. Poliuria
6. Retensi urin
7. Nyeri saat BAK
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
1. Tonus otot kurang
2. Kontraktur
3. Paralisis
4. Fraktur
5. Nyeri otot
6. Drop Foot Lokasi
7. Atropi
8. ROM kurang
9. Hemiparese
10. Gangguan keseimbangan
11. Menggunakan alat bantu
Sistem Neorosensori 1 2 3 4 5
1. Fungsi penglihatan terganggu
2. Fungsi pendengaran terganggu
3. Fungsi perabaan terganggu
4. Fungsi penciuman terganggu
5. Fungsi pengecapan terganggu
6. Fungsi keseimbangan terganggu
7. Kesulitan bicara
8. Refleks patologis
9. Halusinasi
10. Nyeri kepala
11. Pusing
12. Tremor
13. Anetesi perifer
14. Refleks pupil anisokor
Keluhan/anggota keluarga 1 2 3 4 5
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
1. Alergi obat tertentu
2. Sedang menjalani pengobatan
3. Jenis obat yang dikonsumsi
Kesehatan mental 1 2 3 4 5
1. Tampak cemas
2. Marah
3. Denial
4. Takut
5. Depresi
6. Rendah diri
7. Menarik diri
8. Agresfi
9. Perilaku kekerasan
10. Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak
Kebersihan diri 1 2 3 4 5
1. Gigi-mulit kotor
2. Mata kotor
3. Perineal/genital kotor
4. Kulit kotor
5. Kuku kotor
6. Telinga kotor
7. Hidung kotor
8. Rambut kepala kotor
Perawatan diri sehari-hari 1 2 3 4 5
1. Mandi sendiri
2. Berpakaian sendiri
3. Menyisir rambut sendiri

J. HARAPAN KELUARGA
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
K. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1
2
3
4
5

L. MASALAH KEPERAWATAN
No MASALAH KEPERAWATAN
1
2
3
4
5
 M. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO Kriteria Skore Bobot Penghitungan

1 Sifat masalah:
- Aktual 3
- Resiko 2 1
- Keadaan 1
sejahtera/potensil/promkes
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
- Mudah
- Sebagian 2
- Tidak dapat 1
0 2
3 Potensial masalah untuk dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1 1
4 Potensial masalah untuk dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 1
- Rendah 0 1
TOTAL

Skor yang didapat

Rumus :
------------------------× Bobot = Nilai
Skor tertinggi dlm kolom Masalah
Skor tertinggi dalam kolom

Catatan :
1. Skoring dilakukan jika masalah lebih dari satu
2. Skoring dilakukan untuk semua diagnose yg ditemukan
3. Nilai total skor tidak boleh lebih dari 5
B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi

C. IMPLEMENTASI
No. Tanggal & waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi
1
2

D. EVALUASI
No. Tanggal Diagnosa
Implementasi
& waktu Keperawatan
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Rencana Metode Sumber/alat

Keperawatan Umum Khusus Tindakan Pertemuan bantu yang
Klien- dibutuhkan
Keluarga

CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

Lampiran 2 Format Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Komunitas

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PERTEMUAN KE :…………………………. HARI/TANGGAL :…………………

Kelompok :……………………………………
Tanggal :……………………………………

1. Latar Belakang
a. Karakteristik komunitas (terdiri data wilayah yang terkait dengan kegiatan yang akan
dilakukan)
b. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada)
2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan komunitas (apabila belum ada, bisa hanya masalah)
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus
3. Rancangan Kegiatan
a. Topik
b. Metode
c. Media
d. Waktu dan tempat
e. Pengorganisasian (waktu, kelompok, tempat)
4. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi proses
b. Evaluasi hasil
Lampiran 3 Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………
b. Jenis kelamin : ………………………………………………
c. Umur : ………………………………………………
d. Agama : ………………………………………………
e. Suku : ………………………………………………
f. Pendidikan :………………………………………………
g. Pekerjaan :………………………………………………
h. Alamat : ………………………………………………
2. Susunan anggota Keluarga
No Nama Umur Sex hub agama pendidikan pekerjaan imuniasi ket

3. Tipe keluarga......................…………………………………………………………………………………

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan....................................................
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan.......................................a
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain, sebutkan..............................................
c. Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
 2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. BPJS b. Tidak ada
c. Lain-lain, sebutkan.................................................................................................
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak w a te l u a r
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................................b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif b. Negatif c. Lain-lain, sebutkan..........................
H. PSIKOLOGIS
-Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
-Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
 a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
- PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan.............................................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:....................................................m2
4. Luas bangunan:........................................................m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik Sendiri
b. Kontrakan d. Lain-lain: ..........................................
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Seng
b. Genteng d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih

- SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
 a. Sumur gali c. Sungai
b. Mata air d. Ledeng
c. Sumur Pompa e. Sumur Bor
f. Lain- lain, sebutkan: ..............................................................................
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ………........................................
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .................................................... h : K ee
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan
b. < 3 hari
c. > 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
e. Lain- lain, sebutkan : ............................................................................................
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai f. Ledeng
b. Pompa air g. Sumur gali
c. Pompa listrik h. Membeli
d. Belik/mata air Lain - lain, sebutkan : ...................................................................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m

- PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Sungai
b. Selokan e. Dibuang sembarangan
c. Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
3. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

- PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Ditimbun
b. Di sungai d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

- KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
 2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung c. Ditimbun
b. Dibuang sembarang tempat d. Lain - lain, sebutkan : .......

- PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplungi a h g a
b. Kolam d. Septic Tank
3. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e. Naik andong
c. Naik sepeda motor f. Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA f. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC g. Rheumatik
c. Asma h. Kulit
d. Typhoid i. Hipertensi r g a
e. Diare j. Lain-lain, sebutkan...............
Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
 2. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
Dibiarkan Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
4. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
5. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompokK u l i a h : K e r a w a t a n K e l
b. Ya, secara individu
6. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
7. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................
8. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
9. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko e. Sistem 5 meja dalam posyandu
b. Imunisasi f. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
c. senam hamil g. Senam lansia
d. Pengisian KMS h. Lain –lain, sebutkan
……………………………………….
10. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
11. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a. Sudah b. Belum
12. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
 b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
13. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, bagaimana kondisinya ? K u l h : K r a w a g
a. Lengkap b. Tidak lengkap
15. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
16. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
17. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b. Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c. Minta bantuan bidan
18. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
20. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c. Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH KESEHATAN IBU DAN KB KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. . > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulanpertama :
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biayat a K u l i a h : Ke r a w a t a n K e l u a
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. Anemia c. Usia < 20 th dan > 35 th
b. Riwayat obstetrik buruk d. Lain-lain, sebutkan………………………..
c. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi u l i a h : K e p e rw a t a n K e l
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
 a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

- IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ..........................................................
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ............................................................................
a. 2 – 24 jam pertama b. 24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ? u l i a h : K e a w a t a n K e l u a r g a
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Diurut
b. Dipompa d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Bengkak
b. Nyeri d. Putting lecet
c. Putting tidak menonjol f. Bayi bingung putting
d. Bayi tidak mau menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak t a K u l i a h : K e p e r a w a t a n K e l u a r g a
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Budaya
b. ASI tidak lancar e. Kelaina papilla mamae
c. Sibuk bekerja
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
 a. Tidak tahu manfaatnya c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Mastitis
b. Engorgement g. Trombophlebitis
c. Preeklamsi h. Eklamsi
d. Perdarahan i. Infeksi
e. Lain – lain, sebutkan........

- IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 6 – 12 bulan
b. 1 – 2 tahun d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Budaya
b. ASI tidak lancar e. Kelainan putting
c. Sibuk bekerja f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak

- KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan :............................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Suntik
b. Norplant e. Pil
c. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Dilarang suami
b. Ingin punya anak e. Takut efek samping
c. Alasan penyakit
 5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas c. Posyandu
b. Praktik bidan
6. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
7. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Dilarang agama
b. Dilarang suami e. Ingin punya anak
c. Takut akibatnya
8. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Haid terganggu
b. Mual e. Obesitas
c. Keputihan f. Lain – lain, sebutkan...
10. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti b. Ganti alat kontrasepsi
b. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
11. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b. Tidak mendukung

- BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari c. 8 – 28 hari
b. 1 – 12 bulan d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit c. Infeksi
b. Kecelakaan d. Kelainan konginetal
e. Lain – lain, sebutkan ………………………………………………………
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa umurnya......................................................................................
6. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
7. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
8. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
9. Adakah penyulit persalinan
a. Ya
b. T idak
10. Jika ya, penyulit pada
Ibu.……………………………………………..........................................……………………………….
Janin ………………………………………….........................................………………………………..
11. Jika pada ibu sebutkan jenisnya
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan………………………………………………………..........................….
12. Jika pada janin sebutkan jenisnya
a. Bayi besar c. Letak sungsang
b. Lilitan tali pusat d. Lain – lain sebutkan…………………….....…………
13. Riwayat kelahirana w a t a e l u a r g a
a. Spontan
b. Dengan tindakan
14. Jika dengan tindakan jenis tindakan
a. SC c. VE
b. Forchep d. Lain –lain sebutkan...
15. Imunisasi yang didapatkan ……………………………………………………
a. HB I b. BCG c. Polio I
16. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana caranya
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
18. Jika tidak, alasannya
a. Takut b. Tidak tahu caranya
19. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya
b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM d. Neonatus dengan poenyakit
b. Tetanus neonatorum e. BBLR
c. Lain –lain sebutkan....

- BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayit ah : K ea t a n K e l u a r g a
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas d. Ke Rumah Sakit
b. Ke Dokter e. Ke perawat
c. Ke dukun f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas d. Lain – lain, sebutkan ………………............................
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik b. Cukup c. Kurang
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
 9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan t a K u p e r a w a t a n K e l u a r g a
b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Belum cukup umur
b. Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG d. DPT I
b. HB I e. Polio I
c. Polio II f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG e. Polio III
b. DPT I f. HB I
c. Polio I g. HB II
d. Polio II h. DPT II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IVt
e. Polio II k. HB III
f. HB II K u l i e p e r a w a t a n K e l u a r g a
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. HB II
b. Polio I h. Polio IV
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. HB III
e. Polio II k. Polio III
f. DPT III l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..................................................................................................
a. ISPA c. Diare
b. Morbili d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ..............................................................................................
18. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Diobati sendiri
b. Ke dukun d. Ke sarana pelayanan kesehatan
19. Adakah bayi resiko tinggi?a t a K ul i h : K e p e r a w a t a n K e l u a r g a
a. Ya
b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. lain-lain sebutkan ................................................................................................
- BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa...................................................Umur ....................................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Kadang-kadang
b. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya
a. Ke dukun d. Tidak tahu manfaat
b. Tidak ada biaya e. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu f. Lain-lain, sebutkan ...............................................................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya
a. Hilang c. Tidak diberi petugas kesehatan
b. Merasa tidak perlu d. Lain-lain................................................................. l a n K e l u a r
a
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya ..................................................................................................................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Takut akibatnya/efek samping
b. Tidak mampu
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Tidak sempat
b. Tidak mampu e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. Diare
b. Campak e. DHF
c. Lain-lain sebutkan ..............................................................................................
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Diobati sendiri
b. Ke dukun d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan
a. BGM c. Bayi dengan penyakit
 b. Cacat Bawaan d. Lain-lain, sebutkan ......................................................................
- USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a K a. Kuantitas……………………………………………………………………
b. Proporsi ………………………………………………………………………
c. Komposisi ……………………………………………………………………
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali
b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. Lain – lain, sebutkan……………………………………………………………
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter

REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidaki a h : K e p e r a w a t a n K e l u a r g a
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain – lain sebutkan …
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah remaja merokok?
a. Ya.
b. Tidak
11. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obatt a K u l i h : K e p e r a w a t a n K e l u a r g a
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
e. Balap
f. Merokok
13. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun
15. Kegiatan remaja dalam mengisi kekosongan waktu
a. Les
b. Mengikuti kajian islam
c. Jualan
d. Olah raga
e. Nongkrong
f. Balap
16. Apakah remaja sudah menikah?
a. Ya.
b. B. Tidak
17. Jika ya alasannya?
a. Tidak lanjut kuliah
 b. Ingin menikah muda
c. Diminta orang tua
d. Karna temannya banyak yg sudah menikah

FUNGSI KELUARGANYA ANAK REMAJA

1. Fungsi Afektif
:…………………………………………………………………………...…………….
2. Fungsi sosialisasil
a. Kerukunan hidup dalam berkeluarga :…………………………………………………
b. Interaksi dan hubugan dalam berkeluarga :………………………………………….
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan…………..
d. Kegiatan keluarga waktu senggang :…………………………………………………….
e. Partisipasi dalam kegiatan sosial :…………………………………………….………….
f. Fungsi perawatan kesehatan :…………………………………………………………….
3. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
:
………………………………………………………………………………………………………….
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
:………………………………………………………………………………………………………….
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
:
………………………………………………………………………………………………………….
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah
yang sehat :…
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehat
:
………………………………………………………………………………………………………….
4. Fungsi reproduksi
a. Perencanaanjumlah anak……………………………………………………………………
b. Akseptor: Ya…………….yang digunakan………………
lamanya………………………..
c. Akseptor:
Belum/tidak………..alasannya………………………………………………….
d. Keterangan lain………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan………………………………………………………
b. Pemanfaatan sumber di
masyarakat………………………………………………………
c. Penghasilannya......................................................................................................................
d. Pengeluaran............................................................................................................................
.

PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
 a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa …………………………………………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain sebutkan ............................................................................................
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukunt a K l i a h : K e p e r a w a t a n K e l u a r g a
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya
b. Tidak

ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun
b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM
b. Rheumatik
c. Hipertensi
d. Osteoporosis
e. Stroke
f. Penyakit jantung
g. PPOM
h. TB Paru
i. Penyakit Livera K u l i e p e r a w a t a n K e l u a r g a
j. Asma
k. Penyakit kulit
l. Lain–lain,sebutkan…………………………………………………………
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian
 b. Arisan
c. Olah raga
d. Wira usaha
e. lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Lain – lain, sebutkan …
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ……… a u l i a h : K e p e r a w a t a n K e l u a r g a
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya
b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu
b. Bidan/perawat
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Dokter
f. Dukun
g. lain – lain sebutkan…………………………………………………………
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan ………………………………………………………
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
 a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun hidup sendiri
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Dx Tujuan Tujuan Strategi Rencana Evaluasi
No Sumber Tempat PJ
Keperawatan Umum Khusus Intervensi Kegaiatan Kriteria Standart
 ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
FORMAT PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Masalah
No A B C D E F G H I J K Total Prioritas
Kesehatan

Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah A. Resiko terjadi G. Tempat
2. Rendah B. Resiko keparahan H. Waktu
3. Cukup C. Potensial untuk pendkes I. Dana
4. Tinggi D. Minat masyarakat J. Fasilitas
kesehatan
5. Sangat tinggi E. Sesuai dengan program pemerintah K. Sumber daya
 ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Rencana
No Masalah Tujuan Sasaran Waktu Tempat Dana PJ
Kegiatan