PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN NOEBEBA
PUSKESMAS NOEBEBA
Jln. Raya Enonabuasa Email:puskesmasnoebeba@gmail.com
Kode Pos: 85512

KERANGKA ACUAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN HARAPAN SASARAN
PROGRAM
a. Pendahuluan
Puskesmas merupakan unit pelaksana kesehatan tingkat
pertama yang salah satu fungsinya adalah sebagai pusat
pelayanan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. Untuk
melaksanakan kegiatan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dan
Harapan Sasaran Program harus berpedoman pada Visi, Misi dan
Tata Nilai Puskesmas yang telah di terapkan.

Berdasarkan Visi Puskesmas Noebeba yaitu “Terwujudnya

Masyarakat Noebeba Yang Sehat Mandiri dan Berkeadilan”.

 Misi Puskesmas Noebeba Yaitu :

1. Meningkatkan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat
2. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata,
terjangkau dan berkeadilan
3. Terwujudnya ketersediaan dan pemerataan sumberdaya
kesehatan yang profesional.
 Tata Nilai Puskesmas Noebeba Yaitu : “BERSAHAJA” yang
artinya:
1. Bersih yaitu bersih diri dan lingkungan kerja
2. Santun yaitu memiliki sikap yang ramah baik bahasa dan tingkah
lakunya dalam hubungan dengan masyarakat maupun teman kerja.
3. Hati-hati yaitu hati-hati dan teliti dalam setiap upaya
4. Jujur yaitu jujur dalam perkataan dan perbuatan
5. Akuntabel yaitu memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
dan pedoman pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan
dipertanggungjawabkan.
b. Latar Belakang
Kebutuhan Masyarakat akan program kesehatan yang baik
cenderung mengalami perubahan seiring dengan perubahan pola
hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan perubahan pola hidup
dan kejadian penyakit. Seiring dengan perbaikan derajad
kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab
kesakitan terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi
degeneratif. Perubahan permintaan tersebut memiliki dampak yang
cukup besar terhadap manajemen puskesmas.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk
memantau permintaan masyarakat secara teratur karena
perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus
tanggap terhadap perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka
terhadap perubahan kebutuhan dan harapan masyarakat
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
program Puskesmas sangat diperlukan untuk mengetahui
Kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program puskesmas,
sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat
sasaran. Selain itu puskesmas juga memiliki tata nilai budaya yang
yang harus dicapai agar dapat meningkatkan mutu pelayanan.

c. Tujuan
1. Tujuan umum
Sebagai acuan untuk mendapatkan data tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat (sasaran program) di Puskesmas Noebeba
2. Tujuan Khusus
a) Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
di wilayah Puskesmas Noebeba, dari tokoh agama,tokoh
masyarakat dan lintas sektor.
b) Mendapatkan sumber data yang valid akan kegiatan yang
dibutuhkan oleh masyarakat.
c) Kegiatan yang dilaksanakan dapat tepat sasaran, berhasil
guna efektif dan efisien
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat :
a) Persiapan
1) Rapat persiapan survey untuk membahas KAK,
Instrumen, SOP
2) Membuat perencanaan survey
3) Menentukan metode survey
4) Menentukan responden
5) Membuat jadwal pelaksanaan survey
b) Pelaksanaan
Melaksanakan survey di 7 desa di wilayah Kecamatan
Noebeba mulai dari tanggal 8 Mei - 18 Mei 2023
c) Pengolahan Data
1) Klining Data
2) Mengolah hasil survei secara sederhana
3) Menganalisa hasil identifikasi secara sederhana
4) Membuat laporan hasil identifikasi
5) Menyajikan dan melaporkan hasil survei pada
pertemuan penyusunan perencanaan puskesmas
d). Evaluasi Kegiatan
Dilakukan evaluasi kegiatan untuk mengetahui apakah
survey berjalan sesuai KAK
e. Cara Pelaksanaan Kegiatan
1. Survei dilakukan oleh kader dengan mendatangi rumah-
rumah yang sudah di tentukan
2. Kader melakukan wawancara berdasarkan panduan survey /
instrumen dan mengisi instrumen
3. Data yang sudah diisi dikumpulkan kepada petugas yang
sudah di tentukan

f. Sasaran /Besar sampel

Jumlah sampel adalah: 66 responden per Desa ( Tabel Terlampir)
 g. Jadwal dan Pelaksanaan Kegiatan
1. Waktu dan Lokasi
Waktu :
Lokasi : Desa Enonabuasa, Desa Oebaki, Desa Oepliki,
Desa Teas, Desa Fatutnana, Desa Naip,
Desa Oeekam

2. Petugas :
 Penanggung : PJ UKM
Jawab
 Pelaksana : Kader

JADWAL KEGIATAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

NO NAMA DESA PETUGAS HARI/TGGL JUMLAH KK
SURVEY YG HARUS DI
WAWANCARA
1 ENONABUASA
2 OEBAKI
3 OEPLIKI
4 TEAS
5 FATUTNANA
6 NAIP
7 OEEKAM
TOTAL

3. Rekapitulasi dan Analisis Data Hasil Survey

Hari/tanggal :
Tempat : Puskesmas Noebeba

4. Lokakarya hasil Survey

Hari/tanggal :
Tempat : Aula Puskesmas Noebeba
 h. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi kegiatan dilaksanakan untuk mengetahui apakah
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK atau tidak
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan hasil survei di tuangkan di dalam instrumen laporan
hasil survei di sampaikan kepada kepala puskesmas di sampaikan
kepada kepala puskesmas.

j. Penutup
Demikian kerangka Acuan ini dibuat untuk dipedomani dalam
pelaksanaan kegiatan dan penyusunan laporan hasil kegiatan.

Mengetahui Noebeba, 2023

Kepala Puskesmas Noebeba Penanggung Jawab UKM

OFRIN S. F. TAMPANI, SKM

NIP.19711015 200003 1 009

 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS NOEBEBA

I. DATA KELUARGA

1. Nama KK : ………………………………...................

2. Umur : …………………….................................

3. Jenis Kelamin :L/P

4. Agama :

5. Pendidikan : ............................................………

6. Pekerjaan : ..............................................

7. Anggota keluarga

NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ........................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan (dokter Umum/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : Beli obat di kios
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan
(Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a.Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ...................
b.1-5 km d. >10 km, ke ....................
 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2.
Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Bidan Praktek
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : .............................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan
kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ..........................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...........2. Tidak
 b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………....2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………….2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………........ 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan
Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2017-2018)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ............................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ................................................................…
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di
Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :...................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk (lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ...............................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya
diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Berapa usia saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ............................alasan : ................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan
dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ....................................................................
 15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ..........................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : ..........
thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada
kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .........................Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................... Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : .......... thn
 b. Tidak

7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing
seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya .................... Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah
tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan
dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air
bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan ........................................…
 3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)

a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ........................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih
dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ............................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup

7. Lantai kamar mandi :

a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ..........................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya,
sebutkan ................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
 c.Tidak tersedia, alasan ........................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ......................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada
genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan .........
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,...............................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ...................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .......................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan .................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
 d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ......................................
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ...................................................…
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe,
kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih,
obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan ................................................
21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan
tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan
sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan ...................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minima
kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ..........................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
 a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan
sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan ............................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan .....................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan ....................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan.......................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .......................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ............................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap
hari ?
a. Ya.
 b.Tidak,alasan ..........................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau
minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan ..................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai
jenisnya (organic, anorganik, sampah lainnya)

a. Ya Sudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu
bulan ?
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan

2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu

bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan
rekreasi?
a. Ya
b. Tidak
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman
?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar
rumah , alat transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh
petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh
petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
 b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan
pertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................