EMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESUGIHAN II
Jalan Lingkar Timur Nomor 89A Karangkandri ( 0282) 549736
e-mail : puskesmaskesugihan2@yahoo.com
KESUGIHAN
Kode Pos 53274

KERANGKA ACUAN
PENDAMPINGAN MASYARAKAT OLEH KADER UNTUK MENINGKATKAN
CAKUPAN PHBS RUMAH TANGGA
PUSKESMAS KESUGIHAN II

A. Pendahuluan
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 7 5 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dijelaskan bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

Upaya kesehatan esensial yang harus diselenggarakaan di Puskesmas,

meliputi pelayanan promosi ksesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana, pelayanan gizi,
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular. Selain
dari pada itu, puskesmas juga melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan yaitu upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan.

B. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemampuan

dan kemauan hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya. Dengan perkataan lain masyarakat diharapkan
mampu berperan sebagai pelaku pembangunan kesehatan dalam menjaga,
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatannya sendiri, serta berperan aktif dalam
mewujudkan kesehatan masyarakatnya.
Perlu adanya gerakan yang mendukung pengembangan dan pembangunan
kesehatan di dalam masyarakat untuk membantu dan memelihara kesehatan
masyarakatnya secara mandiri serta berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan yang
menunjang tercapainya tujuan kesehatan secara terpadu dan menyeluruh.
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) merupakan upaya untuk memberdayakan
 anggota rumah tangga agar tahu, mau dan mampu mempraktikkan perilaku hidup
bersih dan sehat serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan di masyarakat, atau
pengertian lain dari PHBS adalah merupakan sekumpulan perilaku yang dipraktikkan
atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan seseorang atau
keluarga dapat menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
mewujudkan kesehatan masyarakatnya.
Oleh karena itu PHBS dinilai sangat penting dilaksanakan di setiap rumah tangga
karena merupakan tolak ukur keberhasilan program promotif dan perefentif serta
pelayanan kesehatan dasar dan pengambilan kebijakan oleh pemerintah pusat dan
daerah yang berhubungan dengan masalah kesehatan.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diperolehnya data secara akurat mengenai rumah tangga yang Ber-PHBS
yang kemudian menjadi acuan dalam pelayanan kesehatan dasar bagi program
promotive dan preventive terhadap masyarakat kampung tersebut.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan Pengetahuan, kemauan dan kemampuan anggota Rumah
Tangga untuk melaksanakan PHBS.
b. Berperan aktif dalam gerakan PHBS di masyarakat.
c. Masyarakat mampu mengupayakan lingkungan sehat
d. Masyarakat mampu mencegah dan menanggulangi masalah-masalah
kesehatan
e. Masyarakat memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

f. Masyarakat mampu mengembangkan Upaya Kesehatan Bersumber

Masyarakat(UKBM) seperti posyandu, jaminan pemeliharaan kesehatan,
tabungan ibu bersalin (tabulin), arisan jamban, kelompok pemakai air, ambulans
desa dan lain-lain.

D. Tata Nilai Program

Tata Nilai dalam pelaksanaan kegiatan adalah PRIMA (Profesional, Ramah, Ikhlas,
Mutu baik, Akuntabilitas)
1. Profesional
Yaitu melakukan pendataan PHBS dengan keahlian dan atau ketrampilan yang
tinggi.
2. Ramah
Yaitu melakukan wawancara dan observasi saat pendataan dengan tutur kata, sikap
dan perilaku yang baik.
 3. Ikhlas
Yaitu melakukan pendataan dan pendampingan dengan niat yang sungguh-sungguh
dan jujur.
4. Mutu Baik
Yaitu melakukan pendataan dan pendampingan dengan baik agar didapatkan data
yang valid sehingga dapat diketahui gambaran status kesehatan setiap keluarga.
5. Akuntabilitas
Yaitu kemampuan petugas dalam melakukan pendataan dan pendampingan secara
transparan dan terbuka sehingga didapatkan data stratus kesehatan keluarga yang
sebenarnya.

E. Tata Hubungan Kerja Lintas Sektor dan Lintas Program

1. Lintas Sektor
No Lintas Sektor Peran
1. Pemerintah desa Koordinator Linsek Tingkat Desa
2. TIM Penggerak Koordinator PKK Tk Kec dan Desa
PKK
3 Forum Kesehatan Penggerak dan mendukung kegiatan kesehatan di
Desa desa
4 Kader Pelaksana Kegiatan

2. Lintas Program
No Lintas Program Peran
1. Promkes Pengelola dan Pembina Upaya promkes
2. Kesling Pengelola dan Pembina Upaya kesling
3. Gizi Pengelola dan Pembina Upaya gizi
4. KIA-KB Pengelola dan Pembina Upaya KIA-KB
5. P2P Pengelola dan Pembina Upaya P2P
6. Perkesmas Pengelola dan Pembina Upaya perkesmas
7. Lansia Pengelola dan Pembina Upaya Lansia

F. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok
Melakukan pendataan Indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Tatanan
Rumah Tangga di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kesugihan II
kemudian data yang diperoleh dikompilasi.
2. Rincian Kegiatan
a. Melakukan Sosialisasi Kepada Staf dan Karyawan UPTD Puskesmas
Kesugihan II Melakukan advokasi tingkat Desa.
b. Melakukan Sosialisasi Kepada kader, RT, Tokoh Masyarakat
c. Melakukan kunjungan ke rumah seluruh warga yang menjadi sasaran
pendataan PHBS.
d. Melakukan pendataan dengan wawancara langsung dan observasi pada
setiap rumah tangga.
 e. Melakukan Tabulasi data.

f. Menentukan prioritas masalah kesehatan.

g. Monitoring dan Evaluasi

G. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan Indikator Keluarga Sehat ini dilaksanakan melalui beberapa langkah,
yaitu :
1. Pembentukan tim dan koordinasi Lintas Program.
2. Advokasi tingkat Desa untuk menentukan jadwal pelaksanaan kegiatan
3. Melakukan sosialisasi dan koordinasi dengan kader masing-masing desa
yang akan melaksanakan pendataan.
4. Kader melakukan pendataan dengan pengamatan dan wawancara pada
rumah tangga yang menjadi sasaran dengan pengawasan petugas
Puskesmas.
5. Kegiatan dilaksanakan dengan mematuhi Protokol Kesehatan Pencegahan
dan Pengendalian Covid 19.
6. Kader melakukan rekap data manual.
7. Petugas Puskesmas melakukan tabulasi data untuk menentukan prioritas
masalah.
H. Sasaran
Sejumlah ±15.500 Rumah Tangga yang ada di W i l a y a h U P T D P u s k e s m a s
Kesugihan II.

I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan pendampingan masyarakat oleh kader untuk meningkatkan cakupan PHBS
rumah tangga akan dilaksanakan pada bulan Januari-Oktober 2020.

J. Biaya
Pembiayaan kegiatan pendampingan masyarakat oleh kader untuk meningkatkan
cakupan PHBS rumah tangga bersumber dari dana BOK.

K. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Kegiatan pendampingan masyarakat oleh kader untuk meningkatkan cakupan
PHBS rumah tangga akan dievaluasi pada setiap akhir kegiatan oleh Penanggung
jawab UKM dan pelaksana untuk mengetahui ketepatan SOP, jadwal, waktu, tempat
dan sasaran kegiatan.

L. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dengan pelaporan hasil pendataan PHBS
meliputi :
1. Surat tugas Kepala Puskesmas
2. Rekap manual hasil pendataan (per RW)
3. Analisis hasil pendataan (per RW)
4. Tabulasi hasil pendataan PHBS (per desa)
5. Laporan pelaksanaan kegiatan
6. Dokumentasi (foto) saat pendataan

Kepala UPTD PuskesmasKesugihan II

AFFIF MELLI RAHMAN, S.Kep.Ners

NIP. 19800510 200312 1 007

DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA MENGANTI

 TANGGAL :

N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II

Hudaefah, SKM, M.Kes

NIP. 19710129 199503 1 003
 DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA KARANGKANDRI
TANGGAL :

N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II

Hudaefah, SKM, M.Kes

NIP. 19710129 199503 1 003

DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA SLARANG

TANGGAL :

N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
 9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II

Hudaefah, SKM, M.Kes

NIP. 19710129 199503 1 003
 DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA KALISABUK
TANGGAL :

N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II
 Hudaefah, SKM, M.Kes
NIP. 19710129 199503 1 003

DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA KURIPAN KIDUL
TANGGAL :

N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II

Hudaefah, SKM, M.Kes

NIP. 19710129 199503 1 003

DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA KURIPAN

TANGGAL :
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II

Hudaefah, SKM, M.Kes

NIP. 19710129 199503 1 003
 DAFTAR HADIR PESERTA SURVEI MAWAS DIRI (SMD) DI DESA JANGRANA
TANGGAL :

N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
N
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II

Hudaefah, SKM, M.Kes

NIP. 19710129 199503 1 003